使用促排卵药物知情同意书05

使用促排卵药物知情同意书 姓名：                                  病历号：                                  IVF序号：                我们选择在****接受人类辅助生殖技术，我们已经了解到该技术中使用促排卵药物的目的是使较多卵泡同时发育成熟，以期取得较多质量好的卵子，提高受孕的机会。促排卵药物目前国内常用的有三种，进口的为基因重组药物Gonal-F，国产的为绝经期妇女尿中提取的FSH,及HMG。进口的价格昂贵，国产的价格相对低廉。 通过与医生交谈，知道我们有以下权利和义务： 1 我们有按自己的意愿随时终止治疗的权利，并承担由自愿终止治疗产生结果的责任。 2    在符合医学、法规、制度和伦理原则的条件下，我们有与医生讨论治疗的权利；同时有遵守医嘱的义务，如果不遵守医嘱，我们将承担由此产生的医疗责任。 3 我们享有隐私保护权利。 4 为对自己、后代、科学技术负责，我们有按规定接受随访的权利和义务。 5 在符合隐私保密原则的情况下，我们有了解治疗经过的权利。 6 为了维护我们的权益，如对工作人员的工作有异议，我们可采取以下方式：1）与中心主任协商；2）向医患关系协调办公室投诉。 医生也详尽地告知了我们该技术有以下风险： 1    虽然医生采取相应如输液、维持电解质平衡，输白蛋白、放腹水等以避免卵巢过度刺激综合征（OHSS），但因个体差异但因个体差异少数人仍可能发生OHSS，现为腹胀、腹痛、少尿，甚至腹水、胸水、血栓形成，严重者可能出现心、肝、肾功能衰竭，呼吸窘迫，可危及生命。 2    有些人因卵巢对促排卵药物反应不良，极少卵泡发育成熟，必要时取消本次治疗周期。 3 促排卵过程中，产生内源性LH峰，有可能卵泡过早黄素化，影响胚胎质量，子宫内膜与胚胎发育不同步，影响妊娠率。必要时改变治疗方案或取消治疗周期。 4 使用促排卵的病人中，有发生卵巢肿瘤的病例，但没有明确的证据证明肿瘤的发生与促排卵有关。 以上情况，我们理解知情并自愿选择、签名如下： □单用进口Gonal-F                          □单用国产FSH            □单用国产HMG                          □______与______联合使用    补充：医生已告知我们，女方在使用促排卵药物前存在□子宫肌瘤  □卵巢囊肿，用药后可能发生□肌瘤体积增大、变性  □卵巢囊肿体积增大、囊肿蒂扭转甚至恶变的情况，我们选择：□使用促排卵药        □不使用促排卵药 丈夫：__________________                        ______年______月______日 妻子：__________________                        ______年______月______日 医生：__________________                        ______年______月______日     第            页