非体外循环下全腔静脉肺动脉吻合术2例

非体外循环下全腔静脉肺动脉吻合术2例 826瞄豳 (MedicalJournaloftheChinesePeoplesArmedPollceForceS)V.1.20N..092009-09出版 例原位于肛缘外较大皮赘或外痔血栓,曲张的外痔静脉予切 除者伴肛门水肿.l8例术后3d伴下腹部坠胀,肛门下坠感 和肛门烧灼样疼痛,给予肌注盐酸曲马多注射液均可缓解. 全部患者术后1—3d排便,5例一过性大便失禁(3—4d完 全恢复),无便血,无肛门突出异物感,术后住院时间平均5 d.90例获随访2—36个月,外痔切除者创口平均愈合时问 16d,最长愈合时间为45d,最短愈合时间8d,1例复发. . 2讨论 本组笔者采用的都是单荷包缝合,缩短手术操作时 间.操作时应注意在荷包缝好,松开牵拉钳后,用食指或 Alies钳裹纱布将痔核及脱出的肛管组织尽量往直肠内推 送,使牵拉入吻合器中心杆内的组织充分,依此操作切下来 的组织平均宽度达3.5cm,回缩效果显着,同时避免荷包缝 合过宽(>1.5em)牵拉组织进入钉舱不均匀,击发后控制不 够平稳等造成吻合处出血机率增加. 本组术后均有不同程度的下腹坠胀,肛门烧灼样疼痛, 肛门下坠感,疼痛持续时间从6h一5d不等.PPH手术治疗 理论上认为不涉及齿状线以下,一般不会出现疼痛,在实际 手术操作中Alies钳对肛缘的牵拉,术前扩肛造成内括约肌 的受损,术后外露的吻合钉,外痔手术切除出现水肿者等都 会引起术后肛门疼痛.笔者考虑出现严重疼痛的可能原因 为:(1)吻合口过低靠近齿线造成躯体神经传导的疼痛; (2)切割吻合时部分肌肉被切除或进入吻合圈.因此,做荷 包时应注意深度,在黏膜下层进行,注意荷包缝合的高度,同 时术前选择质量良好的吻合器保证吻合的一次成功率. 对于治疗?,?度混合痔特别是环状脱垂者,PPH手术 目前是比较公认的适应证.另外临床观察发现残留的外 痔有部分患者会增大和水肿,加做皮赘及(或)血栓,痔静脉 团的切除可提高远期疗效,同时拓展了手术治疗的范围.因 此,PPH术后检查没有达到平整外观者,肛缘回缩效果不佳 者,对回缩不全的痔核,特别是母痔区较大的血栓性混合痔, 须加行外剥内扎术,并同时切除残留于肛外的皮赘J.本组 中外痔治疗愈合时间最长者,随访时观察主要是患者长时间 没作良好清洗,经指导和保持良好清洗后顺利愈合. 参考文献 [1]姚礼庆,唐竞.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值[J].中 国实用外科杂志,2001,21(5):289 [2]金虎,金伟森,张东铭.现代肛肠病学.[M].北京:人民军医 出版社,2009.254 [3]邱光明,欧阳建标.单荷包缝合加挂线法在PPH术中的应用 [J].结直肠肛门外科杂志,2007,13(5):310 [4]柯长青,尤石俊.PPH手术操作技术浅谈[J].结直肠肛门外科 杂志,2006,12(3):181 [5]覃俊仕.吻合器痔上黏膜环形切除钉合术的现状与展望[J]. 结直肠肛门外科杂志,2007,13(2):125 (2009—05—20收稿,责任编辑梁秋野) 非体外循环下全腔静脉肺动脉吻合术2例 辛永祥.苏立伟李杰王建东李飞张洪波左占杰李伟(.武警北京总队医院外三 科,北京100027;武警总医院胸外科,北京100039) 【关键词】非体外循环全腔静脉与肺动脉吻合复杂先心病【中国图书分类号】 R654 我院于2007年3月,2007年4月,开展非体外循环下全 腔静脉与肺动脉吻合术2例,收到较好的效果,现如下. 1病例报告 例1男,15岁,自幼体检发现心脏杂音,活动后气促,2007 年3月9Et人院.查体:口唇及黏膜发绀,可见杵状指(趾),胸 骨一肋间可闻及收缩期杂音?,?级,肺动脉瓣第2心音减 弱,心律齐,心率807.~/min.胸片示:肺血少,心胸比为0.45,血 红蛋白29g.超声心动图:心房增大,房间隔上部缺失22InlTl. 心室为单心室,主心室腔呈解剖左心室形态,其右侧是一残余 ,1952年出生.本科学历,主任医师,科主任. 作者简介:辛永祥,男 主要从事心胸外科的临床研究工作. 腔,大动脉关系异常,主动脉位于左前,肺动脉位于右后,均发自 主心室腔.肺动脉瓣增厚粘连,开放受限,肺动脉发育正常,瓣 结构功能未见异常,射血分数为55%.右心造影示:心房正,右 心房平均压为2mmHg,左心房平均压为3lnlnHg,肺动脉平均 压为13mlnHg,左肺动脉平均压为12111111Hg,右肺动脉平均压 为13lalnFig,上腔静脉通畅,未见左上腔.心电图示:窦性心律, 左前分支传导阻滞,术前血氧饱和度为8o%.诊断:先天I生发绀 型心脏病,单心室,大动脉转位,房间隔缺损,肺动脉瓣狭窄.于 2007年3月l7日在全麻非体外循环下行全腔静脉肺动脉吻合 术,术中测压右肺动脉9inlnHg,左肺动脉15lnnlHg,上腔静脉 8mmrig.游离出足够长度上腔静脉,肝素化后,上腔静脉与右 心房转流.切断上腔静脉,上腔静脉与右肺动脉用5—0滑线连 续缝合,右心房残端用4—0滑线连续缝合,上腔静脉与右肺动 暖豳(MedicalJournaloftheChinesePe.pIesArmedPollceForces)Vo1.20No.092009-09 出版827 脉吻合完毕后,开放阻断钳,游离足够长度下腔静脉.下腔静脉 与右心房转流,切断下腔静脉,右心房残端用4—0滑线连续缝 合,下腔静脉与直径l8rllnl高太克人工血管用5—0滑线连续缝 合,人工血管远端与肺动脉吻合,开放阻断钳,右心房与下腔静 脉转流,游离出主肺动脉,切断主肺动脉,远近端分别用5—0滑 线连续缝合闭合之,术中查无明显出血点,双侧胸腔安置闭式引 流管,安置纵隔及心包引流管,逐层关胸,术毕. 术后呼吸机辅助呼吸8,12h,呼吸机不用呼气末正压, 半侧位,下肢抬高,利于静脉回流,用小剂量多巴胺维持血 压,输入大量血浆,强心药,利尿药及抗炎治疗.肠溶阿司匹 林0.1g口服,1/d,疗程为6个月. 例2男21岁,自幼体检发现心脏杂音,活动后气促,口 唇及黏膜发绀,于2007年4月12日人院.查体:口唇及黏膜 发绀,可见杵状指(趾),胸骨肋问可闻及收缩期杂音?一 ?级,肺动脉瓣第2心音减弱,心律齐,心率80~/min.胸片 示:肺血少,肺动脉段轻宽,主动脉结偏宽,脊柱侧弯,心胸比 为0.60.超声心动图示:心房正位,房间隔中部缺失17nlln, 心室为单心室,主心室呈解剖右心室形态,探及单组房室瓣呈 三尖瓣形态,大动脉位置异常,主动脉位于正前,肺动脉位于 正后,均发自主心室腔,肺动脉瓣狭窄,内径约3lnln,肺动脉 发育尚可.主肺动脉19thin,右肺动脉16mill,左肺动脉12 "啪,射血分数为6o%.心室造影:心房正位,心室仅见一个心 室,可见一组房室瓣,肺动脉瓣增厚,开放受阻,可见双上腔及 肺侧支循环形成,肺动脉平均压为13i/lnlHg,右房压为一1 lnrnHg,心室压为44lnn'lHg,主动脉平均压为98lnnlHg.术前 用普通弹簧栓子3枚栓塞左肺动脉与左侧乳内动脉交通支, 用普通弹簧栓子3枚栓塞左肺动脉分支与支气管交通支.心 电图检查:窦性心律,异常Q波,sT.T改变,室内传导阻滞.诊 断:先天I生发绀型心脏病,单心室,大动脉转位,肺动脉瓣狭 窄,单组房室瓣,双上腔.于2007年4月15日在全麻非体外 循环下行全腔静脉与肺动脉吻合术.手术方法及人工血管同 例1.术中左右肺动脉压为6mmHg,上下腔静脉压为9mm Hg,可见双上腔.术后处理同病例1.术后渗血,予对症处理, 治愈.口唇及指尖缺氧发绀消失,口唇红润,血氧饱和度98% , 100%.术后20d出院.术后随诊2个月,患者一般情况 好,活动后无气促,能参加一般工作. 2讨论 2.1手术优点本术式是一种生理矫治I生手术,是将体静脉血 与肺静脉血分隔开,通过提高体静脉压和降低肺血管阻力达到 满意肺血流,使静脉血直接回流至肺循环,而功能性单心室的负 荷也保证足够的心排血量.全腔静脉肺动脉吻合术,采用心外 管道方法,以下腔静脉直接连接左肺动脉,其优点为:线性血流, 静脉血回流的能量消耗最低,避免右心房切口或右心房内壁的 受力增高引起的术后房性心律失常,同时避免了窦房结部位的 操作,防止术后窦房结功能紊乱.非体外循环下全腔静脉肺动 脉吻合术,有利于术中心肌保护,避免了体外循环所致的炎性反 应使肺阻力明显增高,容易发生低心排综合征.利用上腔或下 腔静脉右心房转流技术,使手术时间短,操作简单,创伤小,无心 内隧道引起肺静脉血流梗阻并发症,医疗费用低,适合我国国 情,本术式有推广和使用价值l2J. 2.2手术适应证复杂先天性心脏病,单心室,大动脉转 位,肺动脉瓣狭窄,肺动脉发育好,肺血少,肺动脉压力低,房 室瓣及主动脉瓣关闭好,有体肺侧支循环的病例,术前行介 入检查,手术年龄最好大于3岁. 参考文献 [1]刘迎龙.我国小儿重症及复杂先天性心脏病治疗的进展.第三 届华北地区胸心血管外科学术研讨会,天津,2006.05 [2]辛永祥,刘迎龙,王建东等.非体外循环下双向格林手术6例 报告.武警医学,2004,15(1):51 (2009—03—05收稿,责任编辑梁秋野) 利用彩色多普勒闪烁伪像诊断泌尿系结石62例 张卫兵夏云昆黄建新.陈建朱爱萍陈晓(武警江苏总队医院:B超中心2医务处,扬 州225003;武警北京总队第二医院特检科,北京100037) 【关键词】彩色多普勒闪烁伪像泌尿系结石【中国图书分类号】R691.4 泌尿系结石是临床常见病,超声检查是首选的诊断方法, 而利用彩色多普勒闪烁伪像能提高结石的诊断正确率,2003 年1月一2009年1月我院超声检查62例泌尿系结石患者. ,1977年出生.本科学历,主治医师.主要从事 作者简介:张卫兵,男 超声诊断及介入超声工作. 1临床资料 1.1一般资料62例中,男47例,女15例,年龄17,79 岁,平均47.8岁;病史3h,9个月;主要症状:腰痛,血尿,下 腹痛,尿频,尿急,尿痛,耻骨联合上会阴部放射性疼痛等. 根据发现结石与彩色多普勒闪烁伪像的先后分为两组:I组 为二维超声先发现结石,共49例(64粒),其中肾结石20例