腹膜假粘液瘤诊治中若干题目商量[新版]

腹膜假粘液瘤诊治中若干题目商量[新版] 腹膜假粘液瘤诊治中若干问题探讨 腹膜假粘液瘤诊治中若干问题探讨 2010-12-16 张尚志 姚先莹 杨开宇 腹膜假粘液瘤(pseudomyxoma peritonei， PMP)是一种以胶胨样腹水为主要表现的腹膜肿瘤疾患， 往往被漏误诊或处理不当。兹就作者的， 并结合文献复习探讨如下。 1 关于分类问题 PMP过去没有分类。1995年Ronnett等根据103例PMP的病理资料提出可分为二类,1， 2,。(1)播散性腹膜腺粘液蛋白病(disseminated peritoneal adenomucinosis， DPAM):丰富的细胞外粘液蛋白和含少量粘液蛋白上皮细胞增生， 轻度非典型增生及分裂活跃， 为良性。占60%， 五年存活率84%。(2)腹膜粘液蛋白癌病(peritoneal mucinous carcinomatosis， PMCA):有更丰富的含粘液蛋白上皮细胞。在结构及细胞学方面具有癌的表现。占27%， 5年存活率6.7%。另有13%的病例， 其组织学表现界于DPAM与PMCA之间而其临床过程则很象PMCA， 5年存活率37.6%。在实际工作中， 根据大量粘液样或胶胨样腹水中的含粘液上皮细胞的形态来定PMP的良性、 恶性或交界性， 有时是十分困难的。这时， 如能了解到原发肿瘤的良恶性， 对判断PMP性质的良恶有重要参考价值。临床可结合全面情况并参照Ronnett分类作出更具体的诊断或印象诊断， 以明确其性质， 而不是笼统地诊为腹膜假粘液瘤， 有助于提高诊治水平。 2 临床表现方面的问题 2.1 胶样腹水 胶样腹水是诊断PMP的重要线索， 但有的病人则可能没有或没有典型的胶样腹水。如例1， 男， 53岁，门诊腹穿发现腹水较稠， 以PMP的印象诊断收入院。入院后科内医生均同意此诊断， 并认为可能来自阑尾， 因病史中曾疑为阑尾炎。但尔后反复住院的3年中， 无医生再提及此诊断， 原因是腹穿未再报告粘稠腹水。 PMP患者而无明显的粘稠腹水， 原因可能是:(1)有漏出液同在。(2)肿瘤细胞本身的因素。Varma(1991)对作为PMP重要原发灶之一的卵巢囊腺瘤曾指出:“囊液既可以很稠， 也可以是稀薄的”,3,。不同病例PMP的腹水稠度可能有较大差异。(3)临床观察记录的误差。稠度较轻时， 操作医生便忽略未记。例1术前最后一次腹穿记录:“„„抽出淡黄色腹水， 抽吸顺利„„”。但手术发现“腹内粘液样液体约2 000mL， „„囊性变的包块内液体则似滑膜液„„”。表明同一病例腹内不同部位液体的稠度可有差别。本例亦有血吸虫性肝硬化， 故前述三种情况均可能存在。 2.2 疑有腹水， 但却抽不出或叩不出移动性浊音 对此， 临床常想到的是伴有粘连的结核性腹膜炎。须注意到， 这也可以是PMP的表现。 2.3 全身情况在数年中无明显恶化 一般说来， 恶性肿瘤的一个共同的特点是全身情况恶化快， 很少有经历数年而全身情况仍无明显恶化者。临床往往忽略这正是PMP的一个特点。本文例1， 腹内有多数硬质的包块， 抗痨无效， 很象恶性肿瘤。但全身情况在数年中无明显的恶化， 是造成一再漏诊的重要原因。 2.4 有典型胶样腹水却被漏诊 例2， 男， 62岁， 因盗汗腹胀3个月入院。腹水十分粘稠， 抽吸困难。腹水Rivalta(+++)， RBC(+)， WBC(+)。最后即同意病人出院按抗痨治疗观察。失去了及时手术治疗的机会。医生经验不足是漏诊的主要原因。 3 特殊检查方面的问题 Yeh(1984),4,及Sechul(1985),5,早已报告在B超及CT检查中的两个征象“mantle”及“scalloping”。由于肿瘤广泛浸润腹 膜、 网膜， 甚至与脏器粘成一块， 形成“冰冻腹”， 在B超或CT腹腔横断图象上出现肠曲被前面及两侧的肿瘤组织限制在中央， 像戴上斗篷(mantle)一样。腹膜的其他肿瘤则不形成厚厚的mantle， 而倾向于形成大的球形或卵圆形肿块,3,。肝脏由于受肿瘤实质性或囊性组织压迫而其实质却未受侵犯， 于是在一处或多处呈下凹状或 扇形皱褶状(scalloping)。本文例1的B超及CT报告对于前述异常均有很明确的记述， 但诊断却未提及PMP， 未能给临床诊断作出本应能作出的贡献。作者从自己经历的病例中体会到， mantle较scalloping更为常见， 因而是更为重要的征象， 特别是mantle样病变中有大小不一的囊性改变并存时， 尤具诊断价值。mantle及scalloping虽非特异， 也可能见于腹膜间皮瘤， 甚至腹腔的其他转移性肿瘤， 但它毕竟可为PMP的诊断提供很重要的线索。值得提到的是， 一些胃肠病书籍， 对于10多年前即已报告的这些十分有用的征象却未能提及或对其意义阐述不够， 以至临床医生未能从这些书中及时得到帮助。 4 与腹膜恶性间皮瘤的鉴别问题 前曾提及的例2， 初诊后4个月因抗痨无效， 在某医院行手术探查， 发现病变广泛， 全腹基本为肿瘤组织填塞封闭， “失去了治疗机会”， 冰冻切片为腹膜恶性间皮瘤， 乃关腹。病理切片经讨论最后报告仍为腹膜恶性间皮瘤。但术后3个月， 病情并无明显恶化， 家属乃来联系。由于结合临床全面考虑不能排外PMP， 乃请病理科复核。复阅切片确不能排外PMP。建议病人在当地医院采集腹水， 离心， 沉渣涂片送免疫组化及组化染色。结果CEA及AB/PAS染色均阳性。由于CEA属于上皮源性标记物， 不见于腹膜间皮源性肿瘤， 故修正诊断为“腹膜粘液癌病， 疑源于阑尾或胃肠其他部位”。说明腹膜恶性间皮瘤与PMP的鉴别有时十分困难， CEA组化染色对此二病的鉴别诊断具有重要意义。 5 治疗问题 手术治疗是迄今唯一有效的方法,6,， 由于本病恶性度低， 很少侵入脏器或转移， 存活时间长， 因而对手术应持积极态度!即使是已多次手术的病人也应如此,7,。本文例2因术中发现病变广泛而放弃切除， 是又一次失去治疗机会。为取得尽可能好的效果， Sugarbaker倡导采用Cytoreductive手术,8,。大多认为全身化疗及放疗作用甚微， 放疗甚至可引起纤维化及肠梗阻。本文例1， 病 理报告为转移性低分化腺癌(临床诊断应为PMCA)，术后情况好， 2个月后开始放疗， 历时3个月， 死于肠梗阻， 不能排外放疗促成肠梗阻的可能。化疗大多主张腹腔局部给药， 目前较常用的化疗药物有CDDP， 5-FU， MMC， 顺铂等。Kitamura(1992)采用相当于80mg的MMC-CH(被活性炭吸附的丝裂霉素C)腹腔注射获得良好效果。Kitamura认为由于该药缓缓释出MMC， 与肿瘤有亲和力， 从而长时间地作用于肿瘤细胞， 故效好,9,。后来Ubhi报告11例采用腹腔内注射MMC-CH 25,50mg治疗， 其中7例胃癌病人全部发生与MMC有关的严重并发症， 4例死亡,10,。但该氏报告的病例是“腹内恶性疾患”(intra-abdominal malignancy)而非腹膜假粘液瘤。新近Zoetmulder报告， 在患者行Cytoreductive术及腹腔灌洗术后， 在使腹腔内温度达到40,42?的条件下， 腹腔内给予可被病人耐受的最大剂量MMC(35mg/m2)， 初步获得好效， 并认为是治疗腹膜假粘液瘤的最佳化疗方案,11,。