心理咨询登记表(适合学生咨询)

心理咨询登记(适合学生咨询) 心理咨询登记表,二, ,适合学生咨询, 希望来访者在咨询前有详细提供如下资料,我们承诺进行严格保密。 第一次咨询时间 年 月 日 点 分、第二次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第三次咨询时间 年 月 日 点 分、第四次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第五次咨询时间 年 月 日 点 分、第六次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第七次咨询时间 年 月 日 点 分、第八次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 第九次咨询时间 年 月 日 点 分、第十次咨询时间 年 月 日 点 分 至 点 分、 至 点 分、 心理咨询登记表,二, 家中排序 姓名 性别 年龄 出生地 年级 (有几人) 抚养 从未离开父母、留守儿童(与 一起生活)、由一方抚养、孤儿 状态 家庭 很好 较好 一般 较差 贫困 特困 经济 亲子 与父亲:和谐、一般、不太好、很紧张 关系 与母亲:和谐、一般、不太好、很紧张 咨以前有没有做过心理辅导,这次你期待得到什么样的帮助, 询 目 的 时间: 月 日 第 次 身材 高矮、胖瘦、结实、虚弱。说明: 服装 适当、怪异,整齐、邋遢,卫生、不卫生。说明: 仪表 仪容 气色 脸色红润或苍白,精力充沛或萎靡不振。表情惊悸、冷漠、愤怒、快乐、 表情 僵硬、忧伤、焦虑。说明: 面谈 友善或敌意,信任或猜疑,合作或不合作,害羞或挑衅,主动或被动,警觉或散乱,咨 态度 诚恳或防卫,夸张或淡化,渴求或放弃,挑逗或拘谨不安 询 咨询师应坐姿 正常、坐立不安、垮在椅子上、僵直拘谨、姿势怪异。 师 观 走路 行为 注意观察正常、低头、急促、摇摆不平衡。说明: 姿势 动作 察 记录每次眼神 评 良好、避开、双眼无神、目光逼人、呆滞。说明: 接触 估 的变化。 数量 沉默不语、有问才答、正常、健谈、冗长啰嗦 记 音量 声音小的听不见、低声细语、正常、大声、尖叫 录 障碍 无障碍、口吃、口齿不清 说话 速度 缓慢、吞吞吐吐、正常、快、急促 其他 单调、呆板 动作 反应迟缓笨拙、好动、局促不安、暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、谩骂、维持特意 强度 动作。说明: 在校的基本情况: 月 日 时间: 时 分 学习情况:住校 走读 成绩:很好、一般、不太好、很不好 ;(各科学习情况) 与老师关系:很好、一般、不太好、很不好 (主要是与班主任的关系) 你认为是什么原因, 与大部分同学关系:很好、一般、不太好、很不好 (同性、 异性)你认为是什么原因, 与谁关系最紧张或最好,为什么, 来访者首次自述: 成长背景:从小到大成长历程中～影响来访者身心影响的重要事件。,,,岁、,,,岁、初中时期、高中时期 来访者自述: 月 日 时间: 时 分 基本家谱图 男:? 女:? ?, 死亡 ◎ 有问的人 结婚 同居 分居 离婚 表中横线注明发生的时间 家庭相互作用模式:三条实线为非常亲密、一条实线为常态、虚线为疏远、波浪线为矛盾冲突。