关节周围注射混合药物在全膝关节置换术围手术期多模式镇痛方案中的疗效评估

关节周围注射混合药物在全膝关节置换术围手术期多模式镇痛中的疗效评估 关节周围注射混合药物在全膝关节置换术 围手术期多模式镇痛方案中的疗效评估 ? 22?中华关外科杂志(电子版)2009年12月第3卷第6期ChinJJointSurg(ElectronicEdition),December2009,Vo1.3,No.6 ? 临床论着? 关节周围注射混合药物在全膝关节置换术 围手术期多模式镇痛方案中的疗效评估 康焱傅明盛璞义何爱珊杨忠汉廖威明 【摘要】目的运用随机对照的前瞻性方法观察关节周围注射混合药物在全膝关节置换术 (TKA)酮手术期多模式镇痛方案中的的止痛效果.方法60例单侧TKA患者随机分为研究组30 例和对照组30例.所有患者术前24小时及术后第2天给予塞来昔布(西乐葆)200mg每天2次(术 后6小时400mg口服),氨酚曲马多(及通安)1片每天3次口服,连续使用5d;研究组患者术中膝关 节周围注射镇痛药物(10g/L罗哌卡因20ml,吗啡1Orng,复方倍他米松(得宝松)lml,生理盐水 80m1),对照组患者没有运用关节周围注射药物.术后首次哌替啶注射6h后视患者疼痛情况再给 予相同剂量注射1次.术前,术后分别记录静止与活动视觉模拟疼痛评分和膝关节活动度.结果 58例患者进入统计学,其中对照组有2例在术后麻醉师给行静脉镇痛.(1)视觉模拟疼痛评分: 研究组术后6,12,24,36,48h静止,运动视觉模拟疼痛评分低于对照组(P均<0.01), 两组术后72h 静止和运动视觉模拟疼痛评分间的差异无统计学意义(P>0.05);(2)膝关节活动 度:研究组术后第 1,2,3天膝关节活动度高于对照组(P均<0.01),两组术后第l,2周膝关节活动度间 的差异无统计 学意义;(3)并发症:两组术后没有发现任何因为注射而引起的伤口感染,延期愈合 及组织坏死等并 发症.结论TKA术中应用关节周围注射镇痛药物在可以在多模式镇痛方案中起一 定作用:减少术 后早期静止和活动状态疼痛评分,改善术后早期关节活动度. 【关键词】注射,关节周同;镇痛;关节成形术,置换,膝 EffectofperiarticularmultimodalanalgesicdruginjectionOilpaincontrolprotocolaftertotalknee arthroplastyKANGYah,Fng,SHENGPu—yi,HEAi—shan,YANGZtwng— han,LIAOWei一凡g. Departmentjointsurgery,theFirstAffiliatedHospital,SunYat— SenUniversity,Guangzhou510080,China Correspondingauthor:LIAOWei—ming,E—mail:liaoweiming29@163.corn 【Abstract】 ObjectiveToevaluatetheeffectofperiarticularmuhimodalanalgesicdruginjection OI1paincontrolprotocolintotalkneearthroplasty(TKA).MethodsTwoeoho~sof60TKApatients wererandomlydividedintostudygroup(n=30)andcontrolgroup(n=30).Allpatientsweregiven celecoxib24hoursbeforeandthenextday"afteroperation200mgbid(400mgorally6hoursafter operation),paracetamolandtramadolwereEvenatablettidorally,andthencontinuouslyusefor5days afteroperation.Thirtypatientsofthestudygroupreceivedintraoperativeperiarticularinjectionof multimodaldrugs(consistingof10g/Lropivacaine20ml,morphine10mg,compoundbetamethasone (Diprospan)1ml,normalsaline80m1),druginjectionaroundthejointwerenotusedinpatientsofthe controlgroup.Pethidinewasusedinpatientswithpainafterthefirst6hours,thesamedosecouldbegiven onceagainatthesamecase.Activitiesandvisualanaloguepainscorewererecordedbeforeandafter surgery.Results58patientsinvolvedintheresultanalysis,ofwhichtwocasesinthecontrolgrouphad intravenousanalgesiaaftersurgery.(1)visualanaloguepainscore:thepatientsofthestudygrouphad significantlylowerrestpainscoresandactivitypainscoresathours6,12and24afteroperationthanthe controlgroup(P<0.01);(2)themeankneeROMofthepatientsinthestudygroupwasobviouslylarger 基金项目:广东省自然科学基金(8151008901000137),国家自然科学基金 (30872615) 作者单位:510080广州,中山大学附属第一医院关节外科 通讯作者:廖威明E-mail:liaoweimiog29@163.eom 中华关节外科杂志(电子版)2009年l2月第3卷第6期 ChinJJointSurg(ElectronicEdition),December2009,Vo1.3,No.6 thanthatofthecontrolgroupat1,2and3daysafteroperation(P<0.01).Therewasnosignificant differencesat1and2weeks'afteropration;(3)Therewerenosignificantdifferencesincomplicationssuch aswoundhealing,incidencerateofinfection,andSOon.ConclusionsPeriartieularinjectionwitha muhimodalprotocolwasshowntosafelyprovideexcellentpaincontrolandfunctionalrecovery.Itcan reducevisualanaloguepainscoreandimproverangeofmovementaftersurgeryearly. 【Keywords】Injections,periarticular;Analgesia;Arthroplasty,replacement,knee 全膝关节置换(totalkneearthroplasty,TKA)术 后早期功能锻炼伴随着相当严重的疼痛,良好的疼 痛控制对患者膝关节早期运动,离床活动和正常步 态的恢复起重要的作用.而患者对手术的成功 与否及满意度也集中在手术能否减少疼痛与关节功 能迅速恢复方面J.关节周围注射混合镇痛药物 是多模式镇痛中是比较新颖的术后镇痛方法,可以 较好地控制术后疼痛,减少副作用和帮助患者康 复I4j.本实验运用随机对照的前瞻性方法评估 TKA术中关节周围注射混合药物在多模式镇痛方 案中的止痛效果. 资料与方法 一 , 一 般资料 1.实验对象:于2007年2月至2009年3月从 中山大学附属第一医院关节外科病房选取60例择 期,单侧TKA患者(本研究经中山大学附属第一医 院伦理委员会同意,所有参加本实验患者均签知情 同意),随机分为研究组30例和对照组30例.入 选标准:骨关节炎,类风湿性关节炎并且能够配合各 项检查的患者.排除标准包括有明显重要脏器功能 不全,凝血功能不全,精神类疾病,交流障碍,酒精和 药物滥用,患肢神经肌肉病变,痛风性膝关节炎以及 对本研究任何之一注射药物过敏的患者. 2.对象资料:研究组30例患者,其中男3例,女27 例;年龄55,78岁,平均年龄(63.90?4.55)岁;体质量 指数(BMI)为(28.13?3.22)kg/m2;骨关节炎22例,类 风湿f生关节炎8例.对照组30例患者,其中男5例,女 25例:年龄57,79岁,平均年龄(63.97?7.99)岁;体质 量指数为(28.30?3.O1)kg/m2;骨关节炎24例,类风湿 性关节炎6例.(1) 表1两组患者术前资料的比较(面?S) 3.实验方法:所有患者术前24小时及术后第2 天给予塞来昔布(西乐葆)200mg每天2次(术后6 小时400mg口服),氨酚曲马多(及通安)1片每天 3次口服,连续使用5d;研究组患者术中膝关节周 围注射镇痛药物(10g/L罗哌卡因20ml,吗啡 10mg,复方倍他米松(得宝松)1ml,生理盐水 80ml,共计100m1),注射液在术中临时配制,植入 假体前在膝关节后关节囊和内,外侧副韧带起止点 注射人3Oml注射液,勿注入胴窝血管,假体安放后 等待骨水泥凝固时在股四头肌伸肌装置和髌韧带组 织内注射入40ml注射液.最后,将剩余的30ml注 射液注入周围脂肪和皮下组织.对照组患者没有运 用关节周围注射药物.术后首次哌替啶注射6h后 视患者疼痛情况再给予相同剂量注射1次. 60例手术均由2名资深关节外科医师完成,手 术采用全身麻醉,膝前正中切口,沿髌旁内侧入路, 髓内定位系统,骨水泥假体固定.研究组平均手术 时间为(93.15?7.28)min,对照组平均手术时间为 (88.54--9.16)min.常规用罗氏芬预防感染,B一七 叶皂甙钠和冰敷消肿,低分子肝素钠(速碧林)预防 深静脉血栓.患者术后放置引流.两组患者使用相 同康复训练方法,术后开始踝关节主动背伸活动,术 后第2,3天起床上活动允许双拐部分负重,锻炼及 负重情况根据患者疼痛情况及耐受程度决定. 4.观察指标:(1)疼痛用视觉模拟评分(VAS) 来评估(0,10),术前,术后6,12,24,48,72h分别 记录静止和活动时视觉模拟评分;(2)膝关节活动 度:记录术前,术后1,3d,术后第1周,术后第2周 的膝关节活动度. 5.统计学处理:利用软件SPSS12.0进行检 )表 验和独立t检验对变量进行分析,数据用(?示.P<0.05认为有统计学意义. 结果 1.两组手术前静止视觉模拟疼痛评分比较没有 统计学差异(P>0.05);两组手术后6,12,24,36, 48h静止和活动时视觉模拟疼痛评分比较,差异有 ?24?中华关节外科杂志(电子版)2009年l2月第3卷第6期 ChinJJointSurg(ElectronicEdition),December2009,Vo1.3,No6 统计学意义(P<0.O1).两组术后72h静止视觉模 拟疼痛评分(P:0.363)和运动视觉模拟疼痛评分 (P:O.394)比较,差异没有统计学意义.(表2,3) 2.两组手术前后镇痛药物使用比较,对照组术 后有1O例需肌注哌替啶,研究组没有注射哌替啶. 两组间的差异有统计学意义. 3.两组手术前膝关节活动度间的差异无统计 学意义(P>0.05);手术后第1,2,3天两组膝关节 活动度间的差异有统计学意义(P<0.01);两组术 后3d膝关节活动度间的差异有统计学意义,研究 组优于对照组.研究组术后第1,2周膝关节活动 度问的差异无统计学意义(P均>0.05).(表4) 4.两组手术前后并发症比较.两组术后没有 发现任何因为注射而引起的伤口感染,延期愈合,组 织坏死,心脏或中枢神经系统的毒性等并发症. 讨论 经过30多年的临床实践,TKA已成为一种成 功的手术,它可以给患者提供一个无痛而功能良好 的膝关节.然而,TKA术后通常会引起持续数天至 数周的中到重度的疼痛,疼痛是人工关节手术无法 回避的问题.针对关节置换术镇痛,目前很多人 热衷于微创手术通过减少创伤来达到减轻疼痛的目 的,但也有研究表明,微创手术好处有限J.灾难 性的结果也有报道.还有周围神经阻滞止痛和 硬膜外止痛的研究,虽然这些止痛技术能产生极好 的止痛效果,却很难普及.骨科医师将以何种方式 通过简单的,无创的止痛技术可以在围手术期实现 患者减少疼痛和更快恢复的理想目标,同时避免术 后疼痛并发症影响已经非常成功的手术,这在未来 的研究中显得特别重要. 尽管目前有很多针对TKA的镇痛方案,但是没 有一个是最理想的,麻醉药仍然起着主导的作 用?川.在过去1O年期间,临床使用了静脉自控麻 醉(patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA),股 神经阻滞(femoralnerveblock,FNB)和连续的硬膜 外的麻醉,不幸地是所有这些技术均有缺点,关节周 围注射混合镇痛药物是多模式镇痛中是比较新颖的 术后镇痛方法.有文献报道TKA术中关节周围注 射镇痛药物可以减少麻醉药物使用,术后活动的满 意度评分增加和疼痛评分降低?. Vendittoli?,Buschl17]等在64例TKA患者术中关 节周围注射罗哌卡因,酮咯酸,吗啡,肾上腺素加上 生理盐水配成100ml的溶液,与对照组相比,注射 组在术后0—6h,7,12h和24h总的麻醉药使用 量明显减少.同时,注射组在监护室和术后4h内 表2两组患者术前,术后各时间点静止VAS评分资料比较(?s,分) 研究组88.30?14.1045.83?15.0363.57?9.8069.17?20.6482.67?24.1087.33? 25.25 对照组87.80?16.6026.21?8.5245.17?13.8053.IX)?16.5481.00?22.8382.83? 24.90 !蔓型壁查!皇堕!旦篁堂笪塑!望!!!竺垦塑!!!!!竺,!N0..25. 活动的满意度评分增加和疼痛评分降低.但也有部 分研究报道在关节腔内注射接受安慰剂,吗啡,布比 卡因,吗啡和布比卡因的TKA患者中,结果并没有 在住院时间或疼痛评分,术后24h注射镇痛药和非 甾体类抗炎药的使用上发现有差别,在复苏室应用 局麻药组术后疼痛减轻,但是在术后第1天和第2 天出现反弹,疼痛水平比对照组更剧烈. 本研究是为了评价在TKA多模式镇痛方案中 关节周围注射混合药物的止痛效果.罗哌卡因的物 理化学特性与布比卡因相似,其主要特点:(1)产生 运动阻滞与感觉阻滞分离的程度大于布比卡因,低 浓度,小剂量时几乎只阻滞感觉神经;(2)较布比卡 因的心脏毒性低;(3)有血管收缩作用,因此无需再 加肾上腺素;(4)对子宫胎盘血流无影响.因此,此 药尤其适用于术后镇痛,且不影响术后关节活动和 功能锻炼.得保松注射液(复方倍他米松注射液) 是一种可溶性倍他米松酯与难溶性倍他米松酯的复 方制剂,可发挥强力的抗炎作用,吗啡可以增加镇痛 效果.本实验方案证实可以降低术后48h内静止 和活动状态疼痛评分,在术后3d膝关节活动度差 异显着,能改善术后早期关节活动度,使患者得到早 期康复,而且没有发现任何因为注射而引起的伤口 感染,延期愈合,组织坏死,心脏或中枢神经系统的 毒性等并发症,证实这是一个比较安全的方案. 本研究中采用的多模式镇痛方案简单实用,费 用低廉,术中应用关节周围注射混合药物在此方案 中起重要作用,此操作简单,不超过5min,并不影响 手术时间,术中勿注入胭窝血管和损伤腓总神经. 不足之处在于研究对象不多,还需在更多的患者研 究中进一步观察;因为镇痛方案使用了激素,是否会 引起切口感染,仍然是有争议的,虽然本研究中没有 类似的发现.同时此方案是否适宜用于所有的 TKA手术,需要更多的研究来完善证实. 参考文献 [1]KrollMA,OtisJC,SculcoTP,eta1.Therelationshipofstride characteristicstopainbeforeandaftertotalkneearthroplasty.Clin OrthopRelatRes,1989(239):191—195. 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