【doc】对婴儿低血糖必需有一个合理的定义

对婴儿低血糖必需有一个合理的定义 作用.Ca"浓度变动对神经元功能有广泛影 响.HIE时有Ca"平衡失调,它对细胞危害 的机翩尚待阐明,但与Ca"催化的生化反应 紊乱有关.过量的Ca可激活脂酶,蛋白酶 及内切酶,后果妊破坏细胞结构完整性导致膜 破裂,神经元死亡.实验发现抑制钙漉入神经 , 元的药物如氟苯桂嗪(fh[1241"izjne)及硝苯毗 酯(nhuodipine)能减轻成年动物缺氧一缺血性 脑损害程度,但在临床尚未开展相应的研究. (Pediatrics1990,8s(6):961~967(英文) 李庶麟译齐家仪校 对婴儿低血糖必需有一个合理的定义 COFablathM,eta1 1989年IO,IEI美国儿科学会讨论了新生儿, 尤其是正常儿和低出生体重儿(LBW])低 血糖的定义.Schwarfz指出血糖值与神经发 育后果密切相关,而此值受多因素(如持续时 间,严重程度,脑血流量,糖摄取,各种底物 的利用率,氧等)影响而变化奠测.Cornblath 回顾了自1911年以来用血糖和临床观察相 结合面获得的低血糖的各种水平.1937年首次 报道了新生儿持续性或再发性有严重症状的低 血糖症.本世纪2o年代认为足月儿或早产儿其 血糖浓度较低是生理性的60年代认识到应对 小榉儿一过性有明显低[虹糖症状或无症状的低 血精下一新的定义.这些定义随着对母亲妊娠, 分娩和新生儿的治疗改变而不断修订.监护和 LBWI的存活使此定义变得更为复杂.目前的 方法有利于纠正血浆葡萄糖浓度和体内葡萄糖 代谢及脑特异性神经功能缺陷,这就需要对持 续性明显低血糖下一个较既往更好的定义. Hay分析研究了各种快速的而且可以在床 边的糖氧化酶条技术,用来筛童血糖浓 度.他认为由于血容量,操作及时和精确性 兰要求,差异大(误差?5~lSmg/d1),缺 乏重复性,尤其是当血糖值<50mg/dl时,使 它们应甩于新生儿时并不满意.而靠一个实验 定量分折仪在床边即可获得准确的血糖值,其 误差仅.4-1.5m~/dl,而得到可靠的诊断根 据. 讨论开始时,Kalhan强调了全血和血浆 一 32一 血糖值的差别,以及毛细血管与单纯皮肤穿刺 或反复吸取插管内血标本埴的差异.讨论结果 指出;须用动实验定量系统做血糖分析,并 配用其它许多监测手段来监护高危儿.由于脑 脊液内糖水平反映了脑葡萄糖利用量,因此, 须进一步研究血浆和脑脊液内葡萄糖值的关 系,以及可被脑组织利用的各种底物(酮体, 乳酸,甘油和氨基酸)的水平. 总之,在成年鼠进行实验性低血穗获得广 泛的经验,Seisj6指出深度(脑电图呈等电位) 和持久(>30分钟)的低血糖症是证观脑细胞 坏死的必要条件.他认为这些变化与脑血流 量,糖摄取,氧耗,细胞内能源以及电解质的 变化有关,低血糖性脑损害须有细胞能量的失 调.细胞坏死的机理r为能量衰竭(磷酸肌酸和磷 酸腺苷浓度降低),膜去极化,表现为Ca离子 的流入和K离子的浠出,导致加速蛋白和脂肪 的分解反应.而低血糖神经坏死的改变独特, 需与缺血或抽搐相鉴别,提示这过程是一种产 渡性的细胞外毒(可能是一种刺激性氨基酸, 如谷氨酸或天冬氨酸)引起神经树突损害,促 进Ca离子流入而加速细胞坏死.这些技术和 结果提供了进一步进行新疗法和基础的临床研 究. 在应用放射自动显影技术获得初生及生后 1o,14,17,21和35夭幼鼠脑的氧摄取,糖消 耗,血流量及各种底物的利用率.糖摄取 及脑血流上升至17天便降到成入水平.蛮化发 生于特殊的年龄,与大脑开始出现功舻有关. 在哺乳期,大脑所有区域的B一羟丁酸利用增 高,14天达最高峰治疗剂量的苯巴比妥对任 何年龄都能明显降低葡萄糖的利用率,氧耗则 无任何改变. Levisky再次强调了临床问,指出多种 因素,如种属特殊性,出生年龄(时龄和日 龄)及神经发育程度都值得研究.新阳离子发 射断层摄影(newpositronemissionfore- ography)~fi棱磁共振或像(MRI)技术已用 于灵长类动物模拟体内低血糖的研究,并可 能在不久应用于临床."问题在于低血糖对新 生儿脑神经树突分枝及新形成的神经突触的影 响.与成人不同,它们影响到将来的神经发育. Aynsky—Green认为现在很难给低血糖 下定义,他举例介绍有178名美国儿科医生写 的36本儿科书的低血糖值自l~4mmol/L (18~72mg/d1),大多数认为低血糖界值在 足月儿为<2.Ommol/L(36mg/d1).早产小 于胎龄儿为<1.1mmol/L(~tmg/d1).他认为 目前的定义受症状和统计学调查的限制,导致 这种可按受的概念是因为LBWI较足月儿更 能耐受低血糖.他强调急需研究血浆糖水乎与 特异的神经机能障碍,行为,精神和神经发育 后果的关系.他初步研究了血糖值与新生儿, 婴儿及儿童昕觉及躯体感觉诱发电位变化的关 系,指明了此特殊的应用途径,特别是证明了 此特异的神经模式可见于无症状的低血糖患 几.当前,尚没有临床的判断标准以识剐处于 危险状态的低血糖水平. Lucas综合了他人的二个资料和个人经 验,回答了"预后的论据是什么?.他从661例 年龄为初生至生后2个月以上,出生体重 <1850g的婴儿测定初次血糖浓度,应用多元 回归分析方法筛查出混淆因素,发现?5天婴 儿血糖值低于2.6mmol/L(47mg/d1)与 B~yley发育指数降低相关,且18个月时神经 发育异常的危险有了增加.他指出长期血糖低 于2.6retool/L(47mg/d1)时,并不意味着中 枢神经系钪的损害由低血糖本身所致,结论为 该资料的目的在于提供正常血糖浓度,而不是 诊断低血糖的标准. Pildes提供了体重<1250g,血糖值 >6.9mmol/L(125mg/d1),神经功能发育差 婴儿的资料.出于所有婴儿生后即给胃肠道外 葡萄糖,所以罕有低血糖症发生.Pryd发现 不同标准血糖浓度是受测定方法反应所决定. 例如血糖<2.5mm0l/L(45mg/d1)时,肾上腺 素升高,而血糖<1.7mmol/L(30mg/d1)时, 脑血流量增加.另一方面,静脉注射葡萄糖 时,用红外线光谱可测到脑血流量降低,而不影 响大脑氧化还原状态或葡萄糖的剩用.Schw- artz报告T随访研究生后6~lOdx时有严重低 血糖的猴仔,血糖<09mmol/L(16mg/d1), 与正常血糖浓度对照组相对比,几乎无任何脑 损伤,而再次强调了种系和年龄的特殊性. Sinclair最后作了总结性发言,他强调迄 今尚未曾j}j新生儿低血糖与其脑神经损害进行 过前糖性的j}j照研究,指出既往所有的研究都 不完善,不足为低血糖下一定义或证明其与神 经发育后果的重要关系.目前亟需合作行前瞻 性对照研究.研究应避免血样偏差以及包 括起初的适当分组,随访,并使用双盲法严格评 估预后,校正与预后无关的因素.Raivio认 为症状往低血糖较无症状性低血糖更为严重, 他建议用血浆葡萄糖值代替全血葡萄糖值作为 低血糖或高血糖的标准.他随访的高危儿中发 现的神经发育损害与高血糖有明显的正相关. 而与低血糖无关. Lloyd强蛹四个重要结论t(1)新生儿 应废豫应用葡萄糖氧化酶条技术,(2)摒弃 血糖值"一刀切("CUtoff")的概念,(3) 进行合适的前瞻性研究(并与处理方案相结 合),(4)鼓励基础研究人受研究鄢些不断 发展变化中的新问题 合理的低血糖定义无明确的特定值,而是 一 个连续的血糖浓度降低产生神经功能异常的 阈值,此阈值因低血糖繇因或其临床情况不同 而有很大的差异.低血糖如果有足够严重的临 床症状或持续很长时间,对一岁以内婴儿的神 一 33— 经发育有肯定的影响,但对远期发育的影响尚 不清楚.目前,应当通过测定特异性神经功能及 血糖浓度,和其它能量代谢'以及仔细地长期随 访研究采区别正常与异常的界限. :Pediatrics1990}85(5):B34~837(英文) 武立立译吴荫云校j 维生素E在人体营养中的重要地位 L1oydJK 现在维生索E(VitE)已被认为是生物 学系统中的一种重要的抗氧化剂,还可能是体 内分解抗氧化物的最重要的脂质可溶性链.已 证明VitE在某些新生J疾病中具有重要的生 理学及药理学作用,而且是维持正常的神经结 构和功能所必需的. VitE与新生儿 VitE(a一生育酚)是一种脂质可溶性物质, 高度依赖于胆汁盐类作为其溶解剂.它使乳糜 颗粒留在肠细胞中,而最终在血浆中随脂蛋白, 主要是低密度脂蛋白一起输送.新生儿,尤 其是春成熟儿,由于体内储备不足,摄八不 够,吸收不良以及由于胎儿及刚出生婴儿低密 度脂蛋白浓度低,因而血中输送能力也低,故 很易发生VitE缺乏.有关新生儿真正VitE缺 乏的第一篇报告发表于1966年,当时Hassan 和他的同事们报告了发生于早产儿的特有的综 合征,包括溶血性贫血,血小板增多及水肿, 这些症状随VjtE的服用而消失.这些发现 很快地被其他人所证实.目前由于婴儿牛奶配 方普遍含有添加的VitE,并且它对多不饱和 脂肪酸比例适当,而今这种综台征已极少见. 一 段时间,人们曾希望VitE的添加也可以消除 更为普遍的早产儿贫血,然而,最近的研究并 不支持这种VitE添加的有效作用. 作为一种补救,前期婴儿经常接触高的氧 浓度,因而增加丁氧衍化的自由基浓度.自由 基有未配对电子,因而具有高度的反应性.这 些自由基被人们牢固地认为是晶状体后纤维组 织形成和支气管肺发育不良(BPD)的致病 一 34一 因素.所以,对VitE在预防早产儿并发症 方面司能的药理作用进行了广泛的研究就晶 状体后纤维组织形成而言,尽管一些研究已经 表明了其严重程度(而非总体发生率)可以减 轻,但列照研究仍不能最后证明它的有利作 用.而对BPD没有证据表明其有任何治疗作 用. 脑室内出血是未成熟儿的常见并发症,对 于这种婴儿于出生后立即给予VitE,看来有 限制出血范围的作用最近的工作提示早期一 次单剂注射~itE,也能象长时间给药一样有 用.但仍需大量的工作去进一步证实,以确定 对于早产儿VitE的最适给药途径,给药时间 及剂量. V|tE与神经病学功能 VitE对于人体正常的神经病学功能重要 性的证据,首先来自对患有极少见的日一脂蛋 白血缺乏症的病人的临床研究,而且相继为对 严重的脂肪吸收不良等综台征以及从前尚未解 释清楚的神经病学综合征的研究所证实.对人 体及实验动物的比较神经病理学研究已经表 明,这个领域对VitE缺乏最敏感,而目前的 研究则正在探索其神经生物学和作用的机制. 一 ,B一脂蛋白血缺乏症在这种罕见的 常染色体隐性病症中,最严重的后果无疑是视 网膜变性和运动失调性神经病变.该症状出现 于儿童后期,在未经治疗的患儿中,症状呈缓 慢性进展,终致失明以及严重的踱行.可以假 定在日一脂蛋白血跌乏症存在着严重的VitE缺 乏,但需长期的临床研究去确定VitE缺乏及