角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松规范化使用治疗翼状胬肉的效果

角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松化使用治疗翼状胬肉的效果 李波  作者单位:(638000) 中国四川省广安市人民医院眼科 作者简介:李波,毕业于重庆医科大学,硕士,主治医师。研究方向:角膜病、视光学。 The treatment of pterygium by the repairing surgery of corneal limbus and using tobramycin dexamethasone eye drops.                                   Libo The ophthalmology department，Guangan hospital,  Sichuan province,838000 摘要 目的：对角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松规范化用药治疗翼状胬肉的安全等进行研究。 方法：224例翼状胬肉患者随机分为实验组和对照组。实验组接受角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松规范化用药治疗，对照组接受翼状胬肉切除联合羊膜移植术及妥布霉素地塞米松眼液治疗。所有患者手术时间、术后角膜上皮修复时间、不可耐受异物感时间、可耐受异物感时间。随访3个月，记录角巩膜溃疡、结膜肉芽、翼状胬肉复发的病例数。 结果：实验组有106人完成随访，对照组有103人完成随访。实验组患者手术平均时间为22.31±7.34分钟，对照组为77.86±10.35分钟，P<0.05，差别有统计学意义；实验组患者角膜上皮修复时间为2.40±0.71天，对照组为4.30±1.02天，P<0.05，差别有统计学意义；实验组患者不可耐受异物感时间为2.64±0.75天，对照组为5.67±0.92天，P<0.05，差别有统计学意义；实验组患者可耐受异物感时间为6.81±1.67天，对照组为19.57±4.04天，P<0.05，差别有统计学意义。实验组未发生结膜肉芽，对照组为17例，P<0.05，差别有统计学意义。实验组发生角巩膜溃疡8例、复发4例，对照组为6例、5例，P＞0.05，差别无统计学意义。 结论：角膜缘修复联合妥布霉素地塞米松规范化用药治疗在结膜肉芽发生、手术时间、术后角膜上皮修复时间、不可耐受异物感时间、可耐受异物感时间上优于羊膜移植术。在角膜巩膜溃疡发生率、复发率与羊膜移植术无差别。 关键词：翼状胬肉  角膜缘  羊膜移植  妥布霉素地塞米松 Abstract Object: To research the security of the repairing surgery of corneal limbus and using tobramycin dexamethasone eye drops to treat pterygium. Methods: There were 224 pterygium patients had been divided into the experimental group and the control group. The experimental group had been treated by the repairing surgery of corneal limbus and tobramycin dexamethasone eye drops. The control group  had been treated by the amniotic membrane transplantation and tobramycin dexamethasone eye drops. All the patients had been observed the surgery times, the recover time of the corneal epithelium, the endurable irritative  time, the un endurable Irritative  time, conjunctival granulation,  corneal ulcer, pterygium recurrence. Results: The surgery times of experimental group was 22.31±7.34 meters, the control group was 77.86±10.35 meter, P<0.05.The recover time of the experimental group was 2.40±0.71 days, the control group was5.67±0.92days，P<0.05. The endurable irritative  time of the experimental group was 2.64±0.75 days, the control group was5.67±0.92days，P<0.05. The un endurable Irritative  time of the experimental group was 6.81±1.67days, the control group was19.57±4.04days，P<0.05.There were 8 patients had hanpen corneal ulcer, 4 patients had hanpen pterygium recurrence, no patients had hanpen conjunctival granulation in the experimental group. There were 6 patients had hanpen corneal ulcer, 5 patients had hanpen pterygium recurrence, 17 patients had hanpen conjunctival granulation in the experimental group. Conclusion: The repairing surgery of corneal limbus was better than amniotic membrane transplantation in the surgery times, the recover time of the corneal epithelium, the endurable irritative  time, the un endurable Irritative  time, conjunctival granulation. There was no different in security between two treat ways. Key words: pterygium; corneal limbus; membrane transplantation; tobramycin dexamethasone. 翼状胬肉是一种常见的眼科疾病，其特点为结膜及结膜下组织增生进入角膜缘内。这种疾病不仅影响患者的眼部外观，还可以引起角膜散光从而影响患者的视力【1】。手术是目前翼状胬肉唯一有效的治疗方法，但传统的手术方法都具有较高的复发率。因此，翼状胬肉手术方法的改良研究一直是眼科领域的热点。2012年8月至2013年11月，我们对106例翼状胬肉患者采用了修复角膜缘的改良手术方法联合妥布霉素地塞米松眼液治疗，取得了较好的效果，现报告如下。 1、 对象和方法 1.1  对象  2012年8月至2013年11月在我科治疗的翼状胬肉病人224人。入选病人224人，入选：①翼状胬肉组织进入角膜缘内1mm。②自然光线下、翼状胬肉未遮挡瞳孔。③继往无手术史，非复发病人。④未合并其他眼部器质性疾病。排除病人标准：①未完成术后随访病人。②术后发生激素性青光眼病人。所有实验对象采用随机数字法分为实验组和对照组，每组112人。 1.2  方法  实验组患者接受修复角膜缘的改良手术方法联合妥布霉素地塞米松眼液点眼治疗。手术方法如下：1、2%利多卡因结膜下浸润麻醉。2、于翼状胬肉颈部上缘作角膜缘放射状结膜1条切口。3、自切口下探入角膜剪分离结膜下间隙，于胬肉变性结膜外缘作平行角膜缘切口至翼状胬肉颈部下缘。4、同巩膜隧道倒平行于角膜平整切除角膜表面胬肉组织，向后分离胬肉至节制韧带，剪除胬肉组织。5、复位结膜，10-0尼龙线缝合结膜上部切口，修剪多余松驰结膜，10-0尼龙线缝合结膜下部切口，使结膜复位固定于生理角膜缘位置。以上步骤，均在显微镜下完成并记录手术时间。手术后包眼，每日换要，裂隙灯观察角膜上皮愈合后给妥布霉素地塞米松眼液（成都青山利康药业有限公司，批号：131101）点眼，并根据结膜充血、结膜伤口愈合情况及角膜缘血管化情况调整用药次数。妥布霉素地塞米松用药方法如下：结膜伤口未愈合，每日4次；结膜伤口愈合后，充血（++++），每日8次；充血（+++），每日6次；充血（++），每日4次；充血（+），每日1-2次；角膜缘可见血管化或血管向角膜缘内长入则增加用药次数至血管化趋势停止；如发生角巩膜溃疡，则暂停用药，待溃疡愈合后减量使用。手术1周后拆除结膜缝线，继续用药至结膜充血消失。拆线后每周复查一次，观察结膜充血，角膜愈合情况、测量眼压，共3个月，3次眼压大于21mmHg的病人排除研究。研究结束时合格病例106例。 对照组所有患者接受翼状胬肉切除联合羊膜移植术及妥布霉素地塞米松眼液治疗。手术过程大部分同实验组，胬肉切除后，于结膜下植入羊膜，10-0尼龙线作结膜-羊膜-巩膜缝合，缝合后，结膜至角膜缘保留4*4mm范围缺口，缺口下方为羊膜覆盖。手术后观察及用药同实验组，术后15天拆线。拆线后观察用药同实验组。记录每组患者角膜上皮修复的时间，将不能自行睁眼的天数记录为不可耐受异物感的天数，可自行睁眼仍诉异物感的天数记录为可耐受异物感的天数；并记录角巩膜溃疡、结膜肉芽、复发的病例数。研究结束时随访合格病例103例。 所有结果使用SPSS17.0统计软件进行分析，各项以均值±标准差表示，计量指标采用独立样本t检验，计数指标采用卡方检验，设定P＜0.05为差别有统计学意义。 2  结果   实验结果如表1、表2所示。实验组患者在手术时间、角膜上皮修复时间、患者主观舒适性指标、并发症发生率都优于对照组。实验组复发率、角膜巩膜溃疡发生率与对照组相比差别无统计学意义。 表1                                                      （x±S，分钟，天） 组别 手术时间（分钟） 角膜上皮修复时间（天） 不可耐受异物感（天） 可耐受异物感（天） 实验组 22.31±7.34 2.40±0.71 2.64±0.75 6.81±1.67 对照组 77.86±10.35 4.30±1.02 5.67±0.92 19.57±4.04 表2                                                                （人） 观察项目 实验组（106人） 对照组（103人） 结膜肉芽 0 17 角巩膜溃疡 8 6 复发 4 5 3 讨论 翼状胬肉是我国常见的眼科疾病，具有较高的发病率，手术治疗是翼状胬肉唯一有效的方法。实验研究表明，翼状胬肉由成纤维细胞异常增殖引起，并伴有凋亡受阻【2】，因此容易复发。大量的临床研究也发现，翼状胬肉手术后，具有很高的复发率【3】。因此，减少翼状胬肉手术后的复发率，成为了翼状胬肉手术方式不断变迁的焦点原因。 传统的翼状胬肉切除术，为了防止复发，采用巩膜暴露的方法，手术后使用激素眼液点眼，增加结膜愈合的难度，延长结膜的愈合时间来实现降低复发的机率[4]。但存在暴露巩膜感染、形成巩膜溃疡等严重并发症的风险。1995年，Kmi等依据羊膜抑制新生血管形成的特点，应用羊膜覆盖的办法来取代巩膜暴露区域，形成了现代翼状胬肉羊膜移植术【4】。该手术降低了翼状胬肉的术后复发率，也减少了巩膜暴露方法巩膜感染的风险，目前已成为翼状胬肉手术的主要治疗方式，并入选为卫生部临床路径进行广泛推广【6】。但是翼状胬肉羊膜移植术式复杂、手术时间长，手术结膜愈合形成肉芽、感染、术后恢复时间长等问。同样，为降低手术后的复发率，翼状胬肉切除术后，也需要使用激素眼液点眼。 我们通过多年的临床观察和文献研究发现，降低翼状胬肉术后复发率的关键是术后局部激素的使用。Nakao S等研究发现，地塞米松可以阻断NF-kB的信号从而抑制IL-1在角膜外伤、炎症后引起的角膜新生血管【7】。颜坚、姜文浩发现，角膜感染单疱病毒后，局部使用激素，可以延迟角膜的愈合【8】。刘祖国则认为正确的术后用药是治疗翼状胬肉的关键措施【9】。 同时，张明昌、王勇认为角膜缘的缺损和角膜上完整性的欠缺，才是导致翼状胬肉形成的主要原因【10】。而Das S等也在PTK治疗翼状胬肉时发现:更快的角膜上皮愈合，可以减少翼状胬肉术后的复发率【11】。因此，我们对传统的翼状胬肉切除手术的方式进行了改良：在完整切除翼状胬肉后，直接修复角膜缘，以加快角膜上皮修复的时间，减少因角膜上皮缺损引起的结膜过度增殖；同时，在手术后规范化使用妥布霉素地塞米松眼液，通过增减点眼的次数来调控结膜的愈合进度，从而实现控制结膜愈合过程、阻止角膜新生血管、防止翼状胬肉复发的目的。研究结果显示：直接修复角膜缘后，规范化使用妥布霉素地塞米松眼液，同样可取得与羊膜移植手术后的低复发率；同时在手术时间上、患者舒适性上取得了远远优于后者的结果；而在结膜肉芽的发生率上，远远优于后者，完全可以取代羊膜移植手术。 参考文献 1、杨金华．翼状胬肉术前术后屈光变化的临床观察[J]．眼外伤职业眼病杂志，2004 ，26(1)：70．     2、李永平，朱哲，张文忻，等．翼状胬肉纤维组织起源于间充质干细胞的证据[J]．中山大学学报(医学科学版)，2007，28(2)：127—130． 3、李汉林，周琼，刘永琰．翼状胬肉不同术式预防复发的对比研究[J]．眼外伤职业眼病杂志，2008，30(12)：963-965． 4、李美玉．现代眼科诊疗．北京．北京医科大学出版社.2001.537-538． 5、Kim JC，Tseng SC.Transplantation of preserved human amniotic membrane for  surface reconstruction in severely damaged rabbit corneas[J]．Cornea，1995，14 (5)： 473—484 ． 6、卫生部办公厅关于印发眼科8个病种临床路径的通知．卫办医政发[2011]74号． 7、Nakao S，Hata Y，Miura M，et a1．Dexamethasone inhibits interleukin-1β-induced  corneal neovascularization[J]．Am J Pathol，2007，171(3)：l058-l065． 8、颜坚、姜文浩．妥布霉素地塞米松滴眼液联合阿昔洛韦滴眼液治疗单纯疱疹病毒性角膜炎的疗效观察[J]．药物与临床．2011,4（11）：56-57． 9、刘祖国，王华．努力提高我国翼状胬肉的手术水平[J]．中华眼科杂志，2007，43(1O)： 865-867． 10、张明昌，王勇．重视翼状胬肉的基础与临床研究[J]．中华眼科杂志，2007，43(10)： 868-871． 11、Das S，Ramamurthy B，Sangwan VS．Deep lamellar keratoplasty forrecurrent advanced pterygium[J] ．Ophthalmic Surg Lasers Imaging，2009，40(1)：43-45．