会阴重度撕裂伤26例诊治体会

会阴重度撕裂伤26例诊治体会 会阴重度撕裂伤26例诊治体会 《海南医学)2010年第21卷第24期HAINANMEDICALJOURNALVo1.21No.24December2010 会阴重度撕裂伤26~1J诊治体会 赵玉萍 (眉山市人民医院妇产科,四川眉山620020) ? 经验交流? 【摘要】目的重度会阴撕裂伤的临床治疗经验.方法对2002年5月至2010年1月收治的26例重 度会阴撕裂伤病人的诊治资料进行回顾性.结果25例伤口I期愈合,术后未发生肛门阴道瘘,无大便失 禁.1例伤口感染,?期愈合,未发生肛门阴道瘘,有大便失禁.结论早期诊断,早期修补,严格掌握手术助产的 适应证,选择合适的分娩方式,可以较好的治疗会阴重度撕裂伤. 【关键词】手术;重度;会阴撕裂;分析 【中图分类号】R713.22【文献标识码】A【文章编号】l0o3—6350(201O)24—086一O2 重度会阴撕裂伤是指?度和?度会阴撕裂伤,是 经阴道分娩的严重并发症,如不及时进行正确修补缝 合,不仅可引起产时较多的出血,严重者还会影响产 妇的生理功能和正常的生活.笔者收治26例由外院 转人我科的重度会阴撕裂伤病人,现将其诊治体会报 道如下: 1资料与方法 1.1一般资料2002年5月至2010年1月我科 收治重度会阴撕裂伤26例.其中新鲜裂伤24例,陈 旧性裂伤2例;?度裂伤21例,?度裂伤5例;平均年 龄35岁;初产妇16例,经产妇10例.24例新鲜裂伤 均为急产或胎儿娩出过快,产后发生异常出血转入我 科;2例产后大便不能自控,来我院诊断为陈旧性撕 裂伤. 1.2诊断标准?度撕裂是指撕伤会阴部皮 肤,黏膜,筋膜,肌层并向下扩展至肛i'lJ'l-括约肌.? 度撕裂指撕伤累及直肠阴道膈,直肠壁及黏膜,直肠, 肠腔暴露. 1-3治疗方法24例新鲜撕裂伤采用断端吻合 缝合法.1%利多卡因20ml,取会阴部位局部阻滞麻 醉,012可吸收合成缝线,肛门括约肌用断端吻合法缝 合,注意缝合直肠壁不要穿透黏膜.2例陈旧性撕裂 伤采用夏赞波…改良陈旧性会阴?度撕裂修补术式 修补.术后使用抗生素5d,禁食3d.络合碘稀释冲 洗会阴伤口. 2结果 25例病人伤口I期愈合,术后未发生肛门阴道 瘘,无大便失禁.1例病人术后伤口感染,经引流,1/ 5000高锰酸钾坐浴,阴道冲洗液,术后12d?期愈 合.随访3个月无肛门阴道瘘,有大便失禁. 作者简介:赵玉萍(1970-_一),女,四川省眉山市人,主治医师. ? 86? 3讨论 3.1会阴撕裂伤的原因本组26例病例中:? 急产或胎儿娩出过快.6例经产妇在来医院途中胎 儿自行娩出,产妇到医院后检查发现会阴重度撕裂 伤.?产妇恐惧手术.5例产前估计巨大儿,但产妇 及家属选择阴道自然分娩;2例病人拒绝会阴侧切导 致?度撕裂伤;4例产妇试产途中一直拒绝剖宫产是 发生重度撕裂伤的重要原因,可能与过分渲染自然分 娩好处和病人惧怕手术有关.?手术助产切口偏 小.16例初产妇中行会阴侧切术13例,估计切口过 小;会阴正中切开术1例,分娩中切口自然延长撕裂 肛门括约肌.?2例陈旧性撕裂伤均为旧法接生所 致.巨大儿临产后,由于胎头较大而硬,不易变形,需 以较大的周径通过产道,因软产道组织生理性伸展有 限,导致分娩时会阴过度膨胀而引起会阴裂伤.因 此,估计胎儿体重>4500g,产妇骨盆中等大小,以剖 宫产终止妊娠为宜口】. 3.2医患沟通充分尊重产妇和家属的生命健 康权,平等权,船隋同意权,参与权和隐私权.在临产 前沟通时,要反复强调试产与剖宫产的适应证与禁忌 证,试产中因胎儿,孕妇等因素可能转剖宫产.本组 4例产妇一直拒绝剖宫产,与沟通技巧有关. 3-3手术成功的关键会阴撕裂修补手术成功 的关键是正确解剖肛门括约肌的位置,证实无误后切 实双重缝合肛门内外括约肌.肛门括约肌由互相重 叠的两层肌肉构成.其外层为肛i'lJ,b括约肌,它是骨 骼肌,为随意肌.内层为肛门内括约肌,它是肛门括 约肌复合体的不随意的平滑肌部分.排便的控制除 肛门内外括约肌的作用外,还有会阴神经和盆底组织 (下转第81页) Vo1.21No.24D~ember2010HAINANMEDICALJOURNAL《海南医学~2010年第 21卷第24期 种方法是术前经膀胱镜逆行输尿管插管,术中再用推 管将双_J管推人输尿管;第2种方法将两段F输尿管 导管分别插入双J管的膀胱端和肾盂端,自输尿管 切口将双J管置入输尿管内,近端达肾盂,远端进入 膀胱腔内,再拔除输尿管导管啪;第3种方法是将导 丝插入到双J管由腋后线皮肤切口处Trocar外插入 后腹腔,经输尿管切口置人膀胱端,拔除导丝后再将 双J管近端送人肾盂】.笔者认为,第1种方法放置 双J管繁琐费事,术前通过膀胱镜置放双J管,由于 重新摆体位等原因,有时候双J管会向下滑动或脱出 [7 ,女性患者双J管下滑后术中还较容易向上推进,但 多数男性患者向上推进困难,需要再次行膀胱镜操 作,增加患者痛苦,操作亦较困难,因而多数作者均 提倡手术中置放双J管嗣;第2,3种方法因双J管内 置输尿管导管或导丝后相对变硬,盘曲在狭小的后 腹腔里不易操作,将双J管的前端置人输尿管切口内 是很艰难的一步,其前端置人输尿管时常会穿破切 口对侧的管壁,甚至导致输尿管撕裂或断裂,造成医 源性输尿管损伤.另外,此两种方法放置的双J管难 以确定其下端是否进人膀胱内,需往膀胱内注入美 蓝等协助证实,使手术步骤变得复杂.再者,腹膜 后腔是潜在腔隙,腹膜后腔镜手术要依靠二氧化碳 气体撑开的空间来进行手术,如果工作套管漏气,后 腹腔间隙将变小或消失,将会明显的影响到后面两 种操作方法.本方法利用金属吸引器头作为置管通 道,双J管置入输尿管之前全部位于置管通道内,受 后腹腔的空间影响相对较小.利用吸引器头可灵活 控制双J管的前端,使其对准输尿管切口,然后轻易 (上接第86页) 的参与?.神经损伤与否直接关系到手术效果,同 时,肛门内括约肌结构不完整,会导致大便失禁. 修补手术成功的另一个关键是采用0/2可吸收合 成缝线.肛门括约肌用断端吻合法缝合,注意缝合直 肠壁不要穿透黏膜.术后短期内伤口裂开是导致会 阴损伤修补手术失败的主要原因之一[5.传统的缝 合线多采用羊肠线,如果患者术后出现大便干结,极 易断裂而致手术失败. 感染是会阴撕裂伤修补手术失败的另一个主要原 因.沈国梅等嘲报道会阴手术后感染以外源性大肠杆 菌,变形杆菌病原体为主.强调术前纠正贫血,低蛋白 血症,正确,充分外阴消毒;术中严格无菌技术操作;术 后每日常规冲洗外阴两次,便后及时冲洗,3d后加服 石蜡油,以软化,润滑大便,继续进食少渣半流食5d并 应用抗生素预防感染,切口5d拆线.本组1例术后伤 的置人输尿管切口内,在开始置人时可固定双J管退 出导丝少许,使双J管前端变弯,变软,更利于进入输 尿管,减少对输尿管壁的损伤.进入输尿管切口后, 外固定双J管而往前推导丝,使双J管前端重新变直 变硬以利于进入膀胱,当下端进入膀胱后(此时常有 突破感)退出导丝,金属吸引管改接负压吸引,对留 在切口外的一端双J管进行吸引,可吸出尿液以证实 下端位于膀胱内,然后用弯钳将双J管的上端置人肾 内.本方法步骤连贯,简单实用,手术耗时少,易于 掌握,受后腹腔的空间影响小,可作为腹腔镜下放置 双J管的又一种方法. 参考文献 [1】李金华.输尿管内支架引流[国外医学泌尿系统分册,1995,5 (2):193—194. [2】高新,方友强,周祥福,等.后腹腔镜与经腰背部途径治疗输尿 管上段结石的疗效比较[J】.中国内镜杂志,2007,13(3):268—276. [3】张旭,朱庆国,马鑫,等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例 [J].1床泌尿外科杂志,2003,18(6):327329. [4】徐战平,王行环,罗耀雄,等.经腹腔镜手术治疗输尿管结石20例 [J】.临床泌尿外科杂志,2005,20(10):626.627. [5】范天勇,魏强,石明,等.后腹腔镜输尿管上段切开取石术的 经验及学习曲线[J】.中国内镜杂志,2007,l3(5):541.542. 【6]张建忠,张军晖,闫勇,等.后腹腔镜下输尿管切开取石术(附25 例报告)田.临床泌尿外科杂志,2008,23(5):357.361. [7】陈湘,张轶痒,齐范,等.后腹腔镜肾盂输尿管切开取石术(附 25例报告)[J】.中华泌尿外科杂志,2003,24(9):605—607. [8】杨典东,高振利,张鹏,等.腹腔镜下放置双J管在上尿路重建手 术中的应用[J].实用医学杂志,2005,21(7):716. 【9】余绍逸,何学军,李彤,等.双J管临床应用及美蓝在置管中的 应用[J】.现代泌尿外科杂志,2005,10(4):224—225. (收稿日期:2010—09.16) 口感染,虽然伤口愈合未发生肛门阴道瘘,但出现大便 失禁,考虑与感染导致肛门括约肌结构不完整有关. 参考文献 [1】夏赞波.改良陈旧性会阴?度撕裂修补术式[J】.湘南学院(自 然科),2005,7(2):61. 【2】汪晓湘,陈晓霞,许英.分娩时会阴撕裂伤的分析阴.实用医技 杂志,2006,13(8):1243—1244. [3】DeenKI,KumarD,WilliamsJG,eta1.Theprevalenceofanal sphincterdefectsinfaecalincontinence:aprospectiveendosonic study[J].Gut,1993,34:685. [4】张信.肛门内括约肌解剖生理学研究进展[J].结直肠肛门外科 [J].2006,12(1):61—63. [5]BrowningGG,MotsonRW.ResultsofParksoperationforfaecalin- continenceaideranalSphincterinj~-y[J].BrMedJ(ClinResEd), 1983,286(6381):1873. [6】沈国梅,陆秀凤,孙岳琴.会阴侧切术后感染的分析与预防【J].重 庆医学,2008,37(15):l755—1756. (收稿日期:2010—09.02) ? 81?