内镜下或内镜辅助下手术治疗鼻内翻性乳头状瘤

内镜下或内镜辅助下手术治疗鼻内翻性乳头状瘤 内镜下或内镜辅助下手术治疗鼻内翻性乳 头状瘤 ? 54?中原医刊20o7年5月第34卷第9期CentralPlainsMedicalJournalMay.20o7,Vo134,No.9 内镜下或内镜辅助下手术治疗鼻内翻性乳头状瘤 曹银生 (河南省许昌市中心医院耳鼻咽喉科,许昌461000) 【摘要】目的探讨内镜下或内镜辅助下鼻内翻性乳头状瘤治疗效果及诊疗经验.回顾性分析1995年至2005 年间61例鼻内翻性乳头状瘤的临床资料及随访结果.结果61例鼻内翻乳头状瘤,2例术后复发,均经再次内镜下手 术治愈,其余患者在随访期间无复发.结论采用内镜下或内镜辅助下治疗鼻内乳头状瘤有良好效果,但应注意术前检 查,采取合适的手术方式. 【关键词】内镜;鼻内翻性乳头状瘤 鼻内翻性乳头状瘤是上皮来源性肿瘤,其病理学特征为: 肿瘤上皮主要由移行细胞和柱状细胞构成,向间质呈指状内翻 生长,即上皮内翻性生长于其下的基质中,而不是向外增生. 多见于50—6o岁男性,女性少见,男女性别比为3:1.虽为良 性肿瘤,但术后易复发,复发率为5%一47%不等,多次手术易 产生恶性病变,恶变率为7%.我科自1995年至2005年经内 镜下或内镜辅助下手术治疗61例鼻内翻性乳头状瘤,取得了 良好效果,现报道如下: 1资料与方法 1.1临床资料:共61例,男58例,女3例,年龄11—75岁,全 部病例临床现主要为一侧鼻腔出现持续性鼻塞,渐进性加 重,伴脓涕,偶有血性涕.其中5例有1次前期手术史,2例有 2次前期手术史.检查见肿瘤大小,硬度不一,外观呈息肉样或 呈分叶状,粉红或红色,表面不平,触之易出血.所有患者术前 常规行鼻内镜和鼻窦冠状位cT检查,肿瘤局限于鼻腔28例; 病变局限于筛窦,上颌窦内侧上部22例;病变包括上颌窦的外 侧或下部或侵人额窦或蝶窦11例.均经术后病理学检查诊断 为鼻内翻性乳头状瘤,未发现恶变.本组全部病例未见肿瘤侵 及眶内和(或)颅内者. 1.2手术方法:所有患者均采用局麻,其中18例患者肌肉注 射度冷丁强化麻醉.局麻采用1%地卡因20ml加0.1%肾上 腺素3fnJ混合后进行鼻黏膜表面麻醉,并以1%利多卡因行局 部和蝶腭神经阻滞麻醉.根据病变范围选择不同的手术方式. ?局限于鼻腔如中鼻甲,鼻中隔的肿瘤,在鼻内镜下确定肿瘤 附着处的前边界,于边界前至少5mm切开,直视下边切边剥 离,向后推压肿瘤,最大限度沿边界处切开.根据中鼻甲受侵 犯的情况进行中鼻甲部分或全切除术.对于鼻中隔部位的肿 瘤还应切除附着处软骨;?对于局限筛窦,上颌窦内侧上部的 肿瘤采用MT术式充分开放鼻窦,完全切除肿瘤,彻底清理病 变黏膜.即在内镜下逐个打开各筛房,再用吸切器切除直至肿 瘤病变周围的鼻腔及鼻窦正常组织形成轮廓化.再扩大上颌 窦口,前至鼻泪管,后至上颌窦后壁,上到眶下壁及纸样板,下 至下鼻甲,必要时切除中鼻甲;?病变包括上颌窦的外侧或下 部或侵入额窦或蝶窦的肿瘤,除完成上述操作外,可行中下鼻 道联合开窗,经窗口清除肿瘤组织,也可切除部分下鼻甲,使中 下鼻道窗口相连,清除肿瘤组织.仍不能干净清除肿瘤组织 者,联合柯,陆手术,在内镜下完成术腔清理.伴有蝶窦侵犯 者,在上述基础上,切除蝶窦前壁及窦内肿瘤,清除病变黏膜. 窦内粘膜增厚,息肉样变可不必追求彻底清除,以免损伤颅底, 颈内动脉或视神经,造成不可逆转的颈内动脉破裂,视神经损 伤及脑脊液鼻漏等.伴有额窦侵犯者,在上述基础上仔细清理 额隐窝病变黏膜,于70.内镜下清除额窦腔内黏膜,必要时行鼻 外额窦切口手术,直视下切除肿瘤所达平面的病变和黏膜,形 成轮廓化.手术要求彻底清除可疑病变,原发肿瘤和可疑黏膜 应全部剥离切除,必要时辅以微波或电凝治疗. 2结果 手术后6个月内按鼻内镜术后常规要求定期复查,术后1 个月每周1次,第2—3个月每2周1次,第4—6个月每4周1 次.6个月后根据术腔恢复情况3,6个月复查1次鼻内镜. 通过复查对术腔的新生肉芽,息肉样组织进行彻底清理,并且 对可疑病变组织送病理学检查.随访期为18,60个月. 本组61例患者均在内镜下或内镜辅助下切除肿瘤,未出 现严重并发症,其中1例术后6个月复发,经鼻内镜下手术切 除,复发部位微波凝固治疗,观察18个月未见复发;1例术后8 个月复发,经鼻内镜辅助下行柯一陆手术清除上颌窦内全部肿 瘤及黏膜,观察12个月未见复发. 3讨论 鼻内翻性乳头状瘤发病原因至今不清.近年研究发现本 病与人乳头状瘤病毒感染有关.肿瘤生长可破坏周围组织,根 据肿瘤具有局部侵蚀破坏力,易复发,且有恶变的特点,应属真 正的上皮组织边缘性肿瘤,或交界性肿瘤.肿瘤好发于鼻腔外 侧壁,亦可原发自鼻中隔,鼻甲和各鼻窦内,但多自鼻腔扩展人 鼻窦.原发自鼻窦者少见.内翻性乳头状瘤有明显的局部侵 袭性,晚期难以准确判断其原发部位.由于肿瘤生长,导致鼻 腔和鼻窦引流不畅.以及由于瘤体增大压迫造成鼻及鼻窦和 淋巴回流停滞,同时伴发鼻窦炎和鼻息肉,常有部分病人因此 多次行"鼻息肉",摘除手术史.所以对鼻腔或鼻窦"鼻息肉", 尤其单侧者,术后应常规行组织病理学检查,以免漏诊. 本病治疗原则是手术彻底切除肿瘤.传统的鼻侧切开虽 然较鼻内路径视野宽阔,易于处理病变较广泛的病例,但鼻侧 切开术中出血较多,由于裸眼分辨率有限,处理病灶较为粗糙, 损伤较大,加之视野受限,额窦及额隐窝病灶常易遗留,且严重 影响鼻腔生理功能,术后面部遗留瘢痕,患者尤其是年轻患者 不易接受,随着鼻内镜手术的广泛开展及鼻内镜技术的成熟, 采用鼻内镜下或内镜辅助下治疗鼻内翻性乳头状瘤取得了良 好效果,具有以下主要优点:?手术经鼻内施行,无面部切开瘢 痕;?对各部位肿瘤观察的清晰程度远较鼻内外径路术式肉眼 观察为高.能仔细彻底地切除肿瘤,避免小的肿瘤的残留;?术 p原医刊2007年5月第34卷第9期 CentralPlainsMedicalJournalMay.2007,Vol34,No.9 后容易观察肿瘤的复发,癌变情况….此外,鼻内镜下可以同 时处理鼻腔鼻窦其他病变,如鼻中隔偏曲,鼻中隔嵴(棘)突,鼻 息肉,鼻窦炎,鼻窦囊肿等.鼻内镜手术局部麻醉下,必要时辅 以强化麻醉(肌肉注射度冷丁)即可进行,较全身麻醉手术费用 低,对于经济条件困难的患者尤为有利.国内外不少学者提倡 鼻内镜外科手术作为治疗鼻内翻性乳头状瘤的首选术式,为保 证手术疗效应注意以下几点:?详细的术前准备,术前应根据 影像学检查,特别是CT扫描结合鼻内镜检查,明确病变部位, 侵犯范围及毗邻结构;?根据病变范围采用不同手术方式,不 少学者认为,鼻内翻性乳头状瘤应根据CT检查和病变特征进 行临床分期,根据临床分期选择手术方式,可以彻底切除肿瘤, 降低术后复发率..对于上颌窦广泛病变者,尤其是肿瘤侵 及前壁,内下壁者宜在内镜辅助下采用柯一陆手术彻底清除病 变组织;?术者应具备熟练的内镜下鼻窦手术经验和技巧;? ? 55? 术后应严格定期复查,促进术腔早日上皮化,阻止,延缓或及时 发现肿瘤复发.总之,内镜下或内镜辅助下鼻内翻性乳头状瘤 切除术效果明确,术后复发率低,但不能完全代替传统鼻侧切 开术,对于鼻内镜清除困难者可考虑鼻外进路术式. 参考文献 1王俊阁,李瑞花,皮丽红,等.鼻内镜下鼻内翻性乳头状瘤切除术的 方法和技巧.临床耳鼻咽喉杂志,2005,19(20):943. 2刘宏建,董明敏.鼻内翻性乳头状瘤的临床分期与术式选择.临床耳 鼻咽喉杂志,2003,17(4):207—208. 3燕志强,章如新,李兆基,等.鼻窦内翻性乳头状瘤临床分析.临床耳 鼻咽喉杂志,2005,19(2)85—86. (收稿日期:2007一叭一30) (本文编辑:崔长征) 小切口泌尿外科手术38例报告 刘西社 (河南省商丘市第一人民医院泌尿外科,商丘476100) 【摘要】目的探讨微型切口进行肾囊肿去顶减压术,输尿管肾盂切开取石术的方法,特点及适应证.方法38例患 者,其中单纯性肾囊肿18例,输尿管结石16例,肾盂结石3例,多囊肾1例.在平均3.6cm的切口中利用小切口手术器 械直视下进行肾囊肿去顶减压术,肾盂输尿管切开取石术.结果38倒手术均取得成功,手术平均时间75min,术中平 均出血25ml,术后平均住院6.2d.随访1—12个月无并发症.结论小切口肾囊肿去顶减压术及肾盂输尿管切开取 石术具有安全,创伤小,恢复快等优点. 【关键词】小切口;肾囊肿;输尿管结石;手术 2003年4月至2006年9月,我们采用小切口手术器械在 平均3.6cm的手术切口内直视下行.肾囊肿去顶减压术及.肾盂 输尿管结石取石术38例,手术成功,疗效满意.现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料:本组38例,男20例,女18例.年龄22—69 岁,平均45岁.分两组:?肾囊肿去顶减压术组(19例).其 中单纯性.肾囊肿18例,左侧10例,右侧7例,囊肿位于上极5 例,中下极13例.右侧多囊.肾1例.术前均经B超,KUB,IVP 及CT检查确诊.单纯性肾囊肿最大直径5—10cm,平均8 cm.多囊肾囊肿最大直径5—15cm.?行肾盂输尿管切开取 石术组(19例).左侧输尿管结石10例,右侧6例,肾盂结石3 例(右侧2例,左侧1例);结石位于输尿管中上段11例,下段5 例,伴同侧.肾内小结石2例,结石下方伴息肉2例,伴.肾内感染及 输尿管粘连各1例.8例术前行体外冲击波碎石术1—3次,疗 效不佳.病程2周一9年.同侧.肾盂积水1.5—4cm.术前经B 超,KUB,IVP逆行造影等证实.结石大小1.2cmx1.6cm. 1.2手术方法:?肾囊肿去顶减压术:硬膜外麻醉或全脊麻, 侧卧位.第12肋问向下斜切口,切开皮肤,皮下组织,用血管 钳钝性分开肌层,切开腰肌筋膜进入后腹膜腔隙,用手指分开 后腹膜形成腹膜后间隙,置入橡胶水囊,水囊内注入生理盐水 500—600ml,留置5min,以扩大腹膜后间隙,拔除水囊.安放 小切口拉钩操作平台.按术野位置调节拉钩头部长度,使拉钩 不受切口深度限制并固定.一般放置2把深拉钩和1把小拉 钩就可获得一操作空间.照明措施,用特制的粗光导束和100 w高卤灯组成,也可用腹腔镜光源进行操作.用电刀切开.肾周 脂肪囊,找到囊肿后在直视下电切去顶.多囊.肾患者,先处理 中下极囊肿,扩大术野后,再向上暴露,处理上极及腹侧囊肿. 厚壁囊肿去顶后给以边缘缝扎.放置引流,关闭.肾周脂肪囊及 切El.?.肾盂输尿管切开取石术;全身麻醉或硬膜外麻醉..肾 盂及中上段输尿管结石取侧卧位,取第11肋尖向下斜切口,腰 部斜切口.下段输尿管结石取平卧位,用沙袋垫高结石处,术 前放置尿管,根据结石的相应体表位置做切口.放置手术操作 平台.沿后腹壁腹膜交界线或腰大肌找到输尿管,用电刀打开 .肾下极周围脂肪囊并找到.肾盂,切开.肾盂取出结石.2例合并 .肾内小结石给以冲洗后取出,输尿管结石取出同开放手术.2 例伴息肉者给以切除,放置双J管.用5—0可吸收缝线缝合 .肾盂及输尿管切口,放置引流.1—2个月拔除双J管. 2结果 38例手术均成功.术后3例患者切口疼痛,给以肌肉注射 强痛定100mg或杜冷丁50mg后缓解.引流管引流2—3d后 拔除.手术切口2.5—4.5em,平均3.6em,失血15—45ml,平 均25ml;手术时间40—110min,平均75min;术后住院4—9d, 平均6.2d.术后随访1—12个月,无并发症及术后复发. 3讨论 肾囊肿的治疗方法有多种选择.腹腔镜手术具有创伤小, 疗效好,恢复快等优点,但对手术者技术要求较高,而且设备和 治疗费相对昂贵,投入较大.传统开放手术疗效确切,但切口 大,痛苦大,并发症多,存在着手术效果和价值的争议,现逐渐