机动车驾驶证申请表

机动车驾驶证申请表 机 动 车 驾 驶 证 申 请 表 档案编号 姓名 性别 出生日期 国籍 身份 号码 转号码 名 称 入 住所 申 地址 请 人 联系 信 照片 地址 息 联系 邮政编码 电话 申请的准驾车型代号 现准驾车型代号 申 ? 初次申领 请属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的，还应填定下列事项: ? 增加准驾车型 业? 军队驾驶证 ?武警驾驶证 ?香港驾驶证 ?澳门驾驶证 申领 ? 持军警驾驶证 务?台湾驾驶证 ?外国驾驶证 ? 持境外驾驶证 种所持驾驶证的证号 签注的准驾车型代号 类 初次领证日期 有效期截止日期 ? 有效期满 有效期截止日期 有效期限 ? 转入 转入原因 ?户籍迁入 ?来本地居住 原驾驶证档案编号 换证 ? 达到规定年龄 现准驾车 申请的准驾 型代号 车型代号 ? 自愿降低准驾 ? 身份信息变化 变化事项 变化后内容 ? 证件损毁 原 因 ? 补证 补证 ? 注销 申请 ? 本人申请 ?监护人申请 本人签字: 方式 ? 委托 代理申请 年 月 日 注销 委托 代理人/监护人姓名 身份证明 号码 代理 住 址 机动车驾驶员申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形: 申 一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆及影响肢体活动的神经告 系统疾病等妨碍安全驾驶的疾病; 的 二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除; 义 三、提供虚假申请材料，以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证; 务申 四、补吊销机动车驾驶证未满两年; 和请 五、造成交通事故一逃逸补吊销机动车驾驶证; 内人 六、驾驶许可依法被撤销未满三年; 容 签 七、机动车驾驶证被暂扣; 字 八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。 年 月 日 上述内容本人已认真阅读，本人不具有所列的不准申请情形