急性高容量血液稀释联合乌拉地尔控制性降压对脑氧供需平衡的影响

急性高容量血液稀释联合乌拉地尔控制性降压对脑氧供需平衡的影响 急性高容量血液稀释联合乌拉地尔控制性 降压对脑氧供需平衡的影响 374 doi:10.3969/j.issn.1004—3101.2010.05.017 <IActaAeadMedWeifangVo1.32No.52010[> 急性高容量血液稀释联合乌拉地尔控SU'I~降压 对脑氧供需平衡的影响 陈永刚,丁慧兰,袁桂凤 (潍坊医学院麻醉学系,山东潍坊261053;潍坊医学院附属潍坊市人民医院麻醉科; 高密市阚家医院) InfluenceofAcuteHypervolemicHemodilutionCombinedwithControlledHypotensionInducedby UrapidilontheBalanceofOxygenSupplyandConsumptioninBrain CHENYong.gang.. DINGHui-lan,YUANGui—feng ('DepartmentofAnesthesiology.WeifangMedwalCollege,Weifang261053-China;2DepartmentofAnesthesiology- Weifa,gPeopleHospitalAffiliatedto乳昭MedicalCollege;KanjiaHospitalofGaomiCity} [ABSTRACT]ObjectiveToobservetheinfluenceofacutehypervolemichenmdilution(AHH)combinedwithcontrolledhypoten sion(CH)inducedbyurapidilonthebalanceofoxygensupplyandconsumptioninbrain.MethodsTwentypatientswithASAI一1Iunder- wentelectivelivercancerresectionwererandomlyderidedintoAHHcombinedwithurapidil—inducedCHgroup(groupI,n=10)andAHH group(groupII,n=10).Afterinductionofanesthesia,6%hydroxyethylstarch(15ml/kg)wasintl'avenouslyinfusedatarateof30ml/minin thetwogau)ups-andthepatientsingroupIreceivedurapidil(0.5mkgJintravenouslyatfirstan dthenurapidilwascontinuallyinfusedwith micropump.Meanarterialpressure(MAP)wasmaintainedat60, 70mmHg.MAP,centralvenouspressure(CVP),heartrate《HR)were separatelyrecordedbeforeAHH(Tn),30rain(TI)I60min(T2)'afterAHH,afterthelesionwascut(T3),attheendofsurgery(T4).Jugular venousandradialarterybloodweresynchronouslyobtainedforbloodgasanalysis,andCaO2,CjvO2IC(a-jv)O2,CERO!andD(a-jr)Lwere separatelycalculatedatTo,TlandT2.ResultsTherewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsinCERO2-D(a—jv)L,SjvO2,CE- RO2(P>0.05).AlsotherewasnosignificantdifferencewithingroupIinD(a-jr)L,SjvO2andwithingroup2inD(a—jv)L.SjvO2,CERO2 (P>0.05);butCERO2ofgroupIdecreasedsignifieantlyoffT2comparedwithT0(P<0.05).AlsoSjvO2of2groupsdecreasedsignificant- ivonT1andT2comparedwithTo(P<0.05).ConclusionTherewerenoobviousinnuenceofAHHcombinedwithCHonthebalanceof oxygensupplyandconsumptioninhrainduringresectionoflivercancer. [KEYWORDS]Acutehypervolemichemodilution,acute;Controlledhypotension;Thebalanceofoxygensupplyandconsumptionin . ,rain;Urapidil [作者简介】陈永刚(1976年一),男(汉族),山东省高密市人,主治医师,在读硕士研究 生.主要研究方向:临床麻醉学. ._潍坊医学院2010年第32卷疆期 肝脏m液循环极其丰富,肝癌切除术中血管损伤极易造成 大{}I,且慢性肝脏疾病时凝II『L子I,?,V,?,IX,x均减少, 不能充分利用维生素K,导致肝脏合成的抗凝物质缺乏;手 术刨伤可破坏凝m和纤溶功能的平衡,造成术中异常出 』,.冈而采取m液保护,减少术中失m【是肝脏手术成功的 父键之一临床实践证明将血液稀释技术和控制性降压技术 结合起来,能更有效地减少出m,是一种理想的血液保护方 法.本研究采取急性高容最i缸液稀释(AHH)联合乌托地尔 控制性降(CH),观察其对肝癌切除术患者脑氧代谢的影响, 为床幢用提供参考. 1资料与方法 1.1临床资料选择择期肝痛切除术病人2O例,ASAI或? 级,性别不限,年龄?65岁,无门脉高压症,心,怖,肝,肾及凝m 功能正常,Hot?35%,Hb?120g/t,白蛋白?35L,随机分为 两组(H:10):实验组(I组)和刈照组(?组). 1.2方法 1.2.1麻醉方法所有患者麻醉前30rain肌注阿托品0.5rag, 苯巴比妥钠0.1g.人手术室后建立外周静脉通道,连续测血 压,心率(HR),心电(ECG)和脉搏氧饱和度(SpO);先静注 复方乳酸林格氏液10m1/kg.同时,局麻下行右锁骨下静脉穿刺 置管并测压;左桡动脉穿刺持续测动脉压;左颈内静脉逆行 穿刺,置人中心静脉导管然后选择硬膜外穿刺,成功后 麻醉诱导:静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg,芬太尼3,4g/, 丙泊酚2nlg/kg,维库浪铵0.1nkg.气管插管后接麻醉机行 机械通气.呼吸参数:潮气量8,10ml/kg,呼吸频率l2次/rain. 麻醉维持:维库溴铵,芬太尼问断静脉推注,吸入七氟醚维持麻 醉, 1.2.2AHH方法两组患者均仵麻醉诱导后,静脉输注 15ml/kg的羟乙基淀粉(HES130/0.4),30ml/min;术中失瓤量 以等量的HES130/0.4补充,失液量以复方乳酸林格氏液补 375 充,当Hb<8Og/L或Het<25%时输入RBC. 1.2.3CH方法I组患者在AHH同时,先缓慢静注盐酸乌拉 地尔0.5rag/kg,然后用微量泵持续静脉泵入,根据血压调整速 度,维持MAP在60,70mmHg之间,待手术主要操作完成后停 止降压. 1.2.4颈内静脉逆行穿刺方法患者取头低仰卧位,选择左 侧胸锁乳突肌锁骨头与胸骨头夹角顶点稍下方,测量该点至同 侧乳突的距离作为置管深度(约10,~2era).穿刺时头略偏向 对侧,局麻后针尖指向乳突后外侧,于胸锁乳突肌深面外侧缘 由外向内寻找颈内静脉,回抽有血后置人J型钢丝,深度达4, 5era,然后置入/I'JL单腔深静脉导管,退『叶I钢丝,固定导管并接 复方乳酸林格氏液缓慢静滴. 1.3观察指标连续监测SBP,DBP,MAP,HR,CVP,ECG, SpO2和尿量;分别于AHH前(),AHH后30min(T.),AHH后 60min(),病灶切除后(T3),术毕(T4)记录MAP,CVP,HR;同 时于,T,T抽取桡动脉血,颈静脉球部血,测定血乳酸浓度 (LA),Hb,Het,动脉血氧饱和度(SaO),动脉血氧分压(PaO), 颈静脉球部血氧饱和度(sjv0),颈静脉球部血氧分压(PjvO), 计算动脉血氧含量(CaO),颈静脉球血氧含量(cjvO),动静脉 血氧含量差[D(a-jv)O],脑氧摄取率(CERO:),动静脉血乳 酸浓度差[D(aIjv)L];记录术中出血量,尿量,输血量. 1.4统计学分析数据以均数?标准差(?s)表示,组内比 较采用自身配对t检验,组间比较采用方差分析.采用 SPSSI3.0统计软件处理,以P<0.05表示差异有统计学意义. 2结果 2.1两组患者性别,年龄,体重,术前Hb差异均无统计学意 义. 2.2患者血流动力学改变见表1. 2.3CERO2,Da_jvL,SjvO2,D(a.jv)02变化见表2. 表l两组患者围手术期血流动力学变化(?s) 表2两组患者CERO,D(a—jv)L,sjv0,D(a—jv)O的变化(?s) 376 3讨论 AHH及CH足同术期节约用m的两种主要方法,AHH 可以降低血红蛋白浓度,影响血液的携氧能力;CH时压降 低,血流速度减慢,易导致重要脏器尤其是脑流灌注不足,从 而降低脑f『『L流量,有形成m栓的倾向,战AHH联合CH对脑 氧供需平衡有无影响,口前尚有争议一自从国外研究人员 Rohling等提出综合血液保护的观点之后,AHH联合CH存 临床上的应用日趋广泛.作为两种不的m液保护措施,AHH 与CH联合应用在提高安伞性方向可生协同效应is]:CH时 容量血管扩张,可以减轻或避免AHH引起的过度容量负荷和 CVP升高;AHH可以改善CH引起的组织灌沣减少,降低血 流速度减慢而形成栓的危险:同时,两者联用能更有效地减 少出血. 乌拉地尔(urapidil)具有外和中枢的双重作用机制…一 其外周作用主要为阻断突触后膜a受体,使总外周『L管阻力 下降,扩张m管.同时也l仃轻度的",阻断儿茶酚胺的缩m管 作用.中枢作用主要通过激活5一羟色胺lA(5-HTA)受体,降 低延髓心血管中枢的交感反馈倜节作川一其中楸作用具有白 限性降压效应,使用较大剂量亦不产生过度低『ffL压;在降J 同时,乌拉地尔一般小会引起反射性心动过速,心功能不全的 病人应用乌拉地尔可降低心肌氧耗量,降低肺楔嵌压及外周阻 力,改善左心空功能,增加心排m量;乌拉地尔不影响糖及脂肪 代谢,亦不损害肾功能.应用鸟托地尔后交感神经活性不增 高,不影响颅内压和顺应性,对脑m流(CBF)影响小,且可避免 硝普钠毒性代谢产物(氰化物),反跳作用及硝酸H'油增快心率 等副作JE}j,是CH较为理想的药物: 目前,临床龄测脑氧供需半衡的方法之一是通过测定一 vO,,计算D(a—jv)0,和CERO来分析脑组织的『f『L流量和氧耗 量是甭相适应.脑组织氧合主要取决于动脉『ff【氧合及脯m流 (CBF)和CERO:的比值D(a小)O能够正确反映腩氧供需 平衡.D(a-jr)O:和CMRO降低,说明脑组织氧耗减少,氧供 充足.SjvO,可以反映脑氧供需比的变化,一般认为SjvO< 50%可反映脑缺氧的存在:本研究结果显示,CMRO组问, ?组组内差异均无统计学意义,I组T时CERO较T着降 低;两组患者组内比较T,T时D(a—jv)O较T.均显着降低, 组间比较差异无统计学意义;SjvO!均存止常;f卣隔内,且组问, 组内差异无统计学意义,说明呐组织氧耗减少,氧供充足,_两种 治疗方法对脑氧供需平衡的影响明显差圳,且I组可更好地 降低腑氧代谢,改善脑氧合. 乳酸是无氧酵解的产物,其蓄积uf作为组织缺氧的可靠指 标.颈内静脉球部血液为腑组织直接回流,脑组织U『以释放和 摄取乳酸,故D(a-jv)T可以反映脑组织乳酸净生成值,从而反 ActaAcadMedWeifangVof.32No.52010 映腩氧合状况137两组患者各时点D(a-jr)I差异均无统计学 意义,提示两组患者在各时点均能使脑氧合状况良好. 总之,本研究果表明,在朋:癌切除术中,只要维持血液稀 释到Hot?25%,MAP60,70mmHg时,既能节约血液,义能很 好维护大脑氧合状态,且操作安全方便,值得推广. 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