【doc】48例先天性主动脉窦瘤的外科治疗

【doc】48例先天性主动脉窦瘤的外科治疗 48例先天性主动脉窦瘤的外科治疗 ? 356-安徽医科大学ActaUniversitatisMedicinalisAnhui2008Jun;43(3) ?经验与体会? 48例先天性主动脉窦瘤的外科治疗 宣海洋,葛建军,周正春 主词主动脉瘤/外科学;室间隔缺损/#b科学;主动脉瓣 关闭不~/#1-科学 中图分类号R654.2;R654.3;R543.16;R541.1; R542.52;R543.1 文献标识码A文章编号1000—1492(2008)03—0356—02 先天性主动脉窦瘤较少见,约占先天性心脏病 (先心病)的0.31%,3.56%.我院于2001年7 月,2007年7月间共手术治疗先天性主动脉窦瘤 48例,手术效果满意,现报道如下. 1材料与方法 1.1病例资料本组共48例,男32例,女16例; 年龄9,59(27.12?11.2)岁.病程3d,6月,剧烈 活动后出现胸闷气促及心功能不全者33例(占 68.8%),体检发现心脏杂音15例(占31.2%).胸 骨左缘第3,4肋间闻及连续性1杂音44例,收缩 期杂音4例.脉压差增大.术前心功能(NYHA分 级)?级15例,?级29例,?级4例.胸部X片示: 心影增大,心胸比率0.45,0.80,双肺呈肺充血改 变并伴肺动脉段突出.心电图现为心室肥大,心 律失常及束支传导阻滞.所有患者心脏超声心动图 提示:主动脉窦瘤未破17例;主动脉窦瘤破裂31 例,主动脉窦瘤发生部位及破人心腔情况见表1. 术中证实单纯主动脉窦瘤1O例,合并其它心脏 畸形38例,包括:室间隔缺损(VSD)31例,右室流 出道梗阻11例,左室流出道梗阻1例,房间隔缺损 (ASD)2例,三尖瓣重度关闭不全4例,动脉导管未 闭1例,二尖瓣轻度关闭不全3例,术前并发感染性 心内膜炎1例伴有三尖瓣赘生物.另外,由于干下 型室缺造成主动脉瓣移位或脱垂引起关闭不全2O 例. 1.2手术方法本组48例患者均在体外循环下施 行手术,气管内插管静脉复合麻醉后,采用胸骨正中 2008—02—01接收 作者单位:安徽医科大学第一附属医院心脏外科,合肥230022 作者简介:宣海洋,男,硕士研究生; 葛建军,男,教授,主任医师,责任作者,E-mail;gejanjun@ mail.hf.aI1.cn 入路,,经升主动脉和右心房上,下腔静脉插管建立 体外循环,常规经右上肺静脉放置左心引流管.阻 断升主动脉并顺行灌注心脏停跳液,其中术前诊断 主动脉瓣关闭不全和窦瘤已破裂的患者均切开升主 动脉根部经左,右冠状动脉开口直接灌注.手术径 路:单纯右房切口2例,单纯右室切口26例,主动脉 心腔联合切口2O例.显露瘤体后,认清界限,本组 1O例无破口的瘤壁予以保留,另外7例无破口的瘤 壁和所有31例有破口的瘤壁均剪除,保留残缘2, 3cm.当主动脉窦瘤口<5mm,直接用Prolene线 连续双层缝合;当瘤口>5mm,采用Dacron片修 补加固窦壁,进针方向与主动脉纵轴平行,缝合的缝 线从正常的组织进出.合并VSD时,其中3O例患 者用Dacron片一片法同时修补窦瘤和VSD,另外1 例VSD和2例ASD患者直接缝合.同期进行的其 他手术见表2. 表148例主动脉窦瘤发生部位及破入心腔情况 表2同期进行的根治合并心脏畸形的手术方式 术中体外循环时间52,173(90.2~43.6)min, 主动脉阻断时间33,135(52.1?31.7)min. 2结果 全组患者手术经过顺利,术后死亡1例,病死率 安徽医科大学ActaUniversitatisMedicinalisAnhui2008Jun;43(3)?357? 2.08%.该死亡患者术前有心力衰竭,心脏显着增 大者(心胸比率为0.85),同期加行主动脉置换术, 因心功能差,术后4d死于心跳骤停.存活47例 中,2例术后并发右侧血气胸,予以胸腔闭式引流后 治愈.所有患者均于术后15d内顺利出院,并定期 随访,随访时间3个月一6年.随访期间患者自觉 心悸,气促症状明显好转或消失,心功能I,?级. 心脏彩色超声心动图提示:未发现主动脉窦瘤复发 或残余分流,4例主动脉瓣成形术后有轻微返流,不 影响正常的工作和生活. 3讨论 3.1诊断未破裂的先天性主动脉窦瘤一般无自 觉症状,破裂的主动脉窦瘤临床上常表现为过度用 力后突然出现胸痛或上腹痛.由于心脏超声心动图 可明确主动脉窦瘤的位置,形状,判断破口大小和数 量以及所破人的心腔,有无合并其他心脏畸形,并且 准确性很高,因此是确诊本病的首选的检查方法. 升主动脉造影对主动脉瓣关闭不全的存在及其程度 的判断仍然具有重要价值,但为有创检查,若超声心 动图已确诊,可不必行此项检查. 3.2手术适应证由于主动脉窦瘤一旦破裂对心 功能影响迅速而严重,可很快发生充血性心力衰 竭,甚至可发生猝死,故一经确诊,宜及早手术治 疗.术前可予短期内科保守治疗力求改善心功能, 可以提高手术成功率,但不要为了改善心功能而延 误手术时机,心力衰竭不是手术禁忌证.本组3例 NYHA心功能?级患者急诊手术,手术效果满意. 3.3手术方法 3.3.1切口选择主动脉窦瘤因突人或破人的心 腔部位不同,手术方法也不尽相同.修补主动脉窦 瘤有三条途径:?经起始腔,即主动脉切口;?经终 末腔,即右室,右房或肺动脉切口;?两者联合切口. 对于术前已经明确或者怀疑主动脉瓣关闭不全者, 目前多主张采用联合切口探查主动脉瓣,有以下的 优点:其一可以经主动脉根部切口行冠状动脉直接 灌注可获得良好的心肌保护;其二是窦瘤修补确实, 利于发现并纠治合并畸形,且不易损伤主动脉瓣及 冠状动脉开口. 3.3.2窦瘤修补的方法我们术中对于那些瘤体 直径较小且瘤壁尚未破裂的患者,可以不切除瘤壁, 修补加固窦壁薄弱部分即可.而对于瘤体巨大,引 起右室流出道梗阻者,一定将瘤壁切除,同时疏通右 室流出道.在切除窦瘤瘤体时,保留残余边缘2,3 mm,在闭合主动脉窦瘤口时可起到重叠加固的作 用.窦壁的修补有带垫片直接缝合和补片修补两种 方法.直接缝合有残余分流的危险,我们仅当窦瘤 口<5mm,才采用直接缝合法.其余大部分采用 补片修补,用补片修补窦壁可减轻张力防止复发,对 于合并干下型VSD,常用一块补片同时封闭窦瘤口 和VSD.缝合时缝线要穿过主动脉瓣环和其上缘 的主动脉壁上,且进针方向要与主动脉长轴平行,避 免影响主动脉瓣而造成返流. 3.3.3主动脉关闭不全的处理主动脉窦瘤常合 并主动脉脱垂伴关闭不全,而且主动脉瓣关闭不全 也是影响术后心功能恢复的重要因素.因此对 于术前超声心动图提示有主动脉反流者,应常规采 用联合切口,探查主动脉瓣瓣叶情况和关闭不全程 度.我们体会是:对于那些瓣叶情况较好仅由于瓣 叶冗长导致的轻,中度关闭不全者可考虑成形,将瓣 叶交界处用带垫片针作褥式缝合,加强瓣叶交界处 的稳固,消除或减轻返流.一旦主动脉开放后复跳 困难,应立即再次阻断行主动脉瓣置换.如瓣膜明 显病变,瓣环变形难以整复及重度关闭不全者,应果 断考虑行主动脉瓣置换术J,不可勉强成形而影响 手术效果,甚至短期内须再次行主动脉瓣置换术,加 重患者的负担. 参考文献 [1]HamidIA,JothiM,RajanS,eta1.Transaorticrepirofruptured aneurysmofsinusofvalsalva[JJ.JThoraeCardiovascSurg,1994, 107(6):l46_4—8. [2]KallisP,deBelderM,SmithJ.RuptureofasinusofValsalvaan— eurysmthruughthetricuspidseptalleaflet[J].AnnThoracSurg, 1993,55(3):1247. [3]MurashitaT,KubotaT,KamikuboY,eta1.Long—termresultsof aorticvalveregurgitationafterrepairofrupturedsinusofValsalva aneurysm[J].AnnThoracsurg,2002,73(5):1466—71. [4]兰锡纯,冯卓荣.心脏血管外科学[M].2版.北京:人民卫生 出版,2002:520—50.