瓣膜置换术中HTK液和高钾停搏液对心肌保护作用的比较研究

瓣膜置换术中HTK液和高钾停搏液对心肌保护作用的比较研究 瓣膜置换术中HTK液和高钾停搏液对心肌 保护作用的比较研究 医学临床研究2011年11月第28卷第1I期JClinRes,Nov.2011,Vol28,No11 论着 瓣膜置换术中HTK液和高钾停搏液对心肌保护作用的比较 研究 张楠周旨梧王桂才白传明宋田 (1.河北省沧州市中心医院:a.心胸外科b.麻醉科,河北沧州061001) [摘要]【目的】比较康斯特保护液(HTK液)和含血高钾停搏液在风湿性心脏病患者瓣膜置换术中的心 肌保护效果.【方法]51例风湿性心脏病联合瓣膜病的患者随机分为对照组(应用4:1冷含血停搏液,一 21)和试验组(应用HTK液,”一30).分别于术前,术后24h,72h,7d时检测外周静脉血中B型脑钠肽 (BNP)和心肌肌钙蛋白I(cTnI)水平,并比较两组患者主动脉阻断时间,主动脉开放到心脏复跳时间,辅助循 环时间,心脏自动复跳率,心律失常,起搏器应用,多巴胺平均最大剂量,呼吸机支持时间等临床指标.【结果】 试验组术后BNP与cTnI升高水平均低于对照组(P<O.O5);主动脉 阻断时间,主动脉开放到心脏复跳时间, 辅助循环时间,多巴胺平均最大剂量,呼吸机支持时间均低于对照组 (P<0.05),心脏自动复跳率高于对照 组(P<0.05),术后出现心律失常,低心排和使用临时心脏起搏器的 患者数在试验组中明显减少.【结论】 HTK心脏停搏液对风湿性心脏病患者瓣膜置换术中心肌的保护作 用优于1:4含血停搏液. [关键词]心脏瓣膜,人工;心脏瓣膜/外科学;心肌 ComparativeStudyoftheEffectofHTKvsHyper-potassiumCardioplegicSolutionOilMyocardialPro- tectionDuringValveReplacementSurgeryZHANGNan,ZHOUJie-wu,WANGGui—cai,etal (DepartmentofCardiothoracicSurgery,CentralHospitalofCangzhouCity,Hebei061001,China) [-Abstract][OhjectivelTocomparetheeffectofHTKvsblood/hyperkalemiccardioplegicsolutiononmyocardial protectionofpatientswithrheumaticheartdiseaseduringvalvereplacementsurgery.[Methods]Fortytwocasesof rheumaticheartdiseasewithvalvulardiseasewererandomlydividedintocontrolgroup(4:1coldbloodcardioplegicso— lution)andexperimentalgroup(HTKsolution).ThelevelofB-typenatriureticpeptide(BNP)andcTnIinperipheral venousbloodweredetected24h,72hand7dafteroperation.Aorticclampingtime,thetimeofaortaopentosponta— neouscardiacrh~hmrecovery,thetimeofassistedcirculation,theratioofspontaneouscardiacrh~hmrecovery,ar— rhythmia,pacemakerusage,averagemaximumdosageofdopamineandmechanicalventilationsupporttimewerecorn— paredbetweentwogroups.[Results]ThelevelofBNPandc11nIinexperimentalgroupafteroperationwerelower thanthoseincontrolgroup(P<O.05).Aorticclampingtime,thetimeofaortaopentospontaneouscardiacrhythm recovery,thetimeofassistedcirculation,averagema~mumdosageofdopamineandmechanicalventilationsupport timeinexperimentalgroupwerelowerthanthoseincontrolgroup(P<0.05).Theratioofspontaneouscardiac rhythmrecoveryinexperimentalgroupwashigherthanthatincontrolgroup(P<O.05).Theincidenceofarrhyth— miaandlowcardiacoutputandthenumberofpatientsusingtemporarypacemakersinexperimentalgroupdecreased obviously.[Conclusion]HTKcardioplegicsolutionformyocardialprotectionduringvalvereplacementsurgeryissu— periorto1:4bloodcardioplegia. [Keywords]Heartvalveprosthesis;heartvalves/SUimyocardium [中图分类号]R654.2[文献标识码]A[文章编号]1671—7171(2011)11-2068—03 [3] [4] E5] FassiJ,LambertiniR,FariasP,eta1.Treatmentofuremic hyperparathyroidismwithpercutaneousethanolinjection[J]. NephronClinPract,2005,101(2):53—57. 张凌,王文博.继发性甲状旁腺功能亢进症的不同甲状旁腺切 除术式治疗[J].中国血液净化,2011,10(5),236—238. 李海明,顾勇,薛骏,等.甲状旁腺全切除加前臂移植治疗尿毒 症继发性甲状旁腺功能亢进[J].中华肾脏病杂志.2006,22 (4),197-200. [6]吴宏飞,王笑云,张炜,等.甲状旁腺全切加前臂移植术治疗肾 衰继发重症甲状旁腺功能亢进(附九例)[J].中华泌尿外 科杂志,2002,23(3),140—142. (本文编辑:詹道友)[收稿日期]2011-08—26 医学临床研究2011年1i月第28卷第11期JClinRes,Nov.201I,Vol28,No11 心脏停跳灌注技术是体外循环心内直视手术中 心肌保护的一个重要手段,良好的心肌保护是确保 心内直视手术成功的前提.康斯特保护液(HTK 液)是根据Bretschneider配方研制出的一种心脏麻 痹和多器官保护液[g],目前在欧洲被广泛的应用于 脏器移植时脏器的保存和心脏手术期间的心肌保 护,但在国内应用不多.本研究拟比较HTK液和 传统含血高钾冷停搏液(晶体:血一1:4)两者对瓣 膜置换术患者心肌的保护作用. 1对象与方法 1.1研究对象选取2010年l1月至2011年1O 月51例风湿性心脏病联合瓣膜病的患者为研究对 象,该组所有患者均行二尖瓣+主动脉瓣置换,其中 27例采用人工机械瓣,24例采用人工生物瓣.将患 者随机分为对照组(应用4:1冷含血停搏液21例) 和试验组(应用HTK液30例),所有患者均合并心 房纤颤,其中合并左房血栓者41例,同时行三尖瓣 成形术47例.两组患者的一般临床资料经统计学 分析均无显着性差异.见表1. 表1两组一般资料比较(?s) 1.2方法两组患者均采用静脉复合麻醉,常规正 中开胸建立体外循环.术中采用希健膜肺,尤斯特 拉人工心肺机,预充液选用胶体液(聚明胶肽和白蛋 白)和晶体液(乳酸林格氏液,碳酸氢钠).鼻咽温度 和肛温<30?时阻断升主动脉,采用升主动脉根部 斜行切口,经左,右冠状动脉顺行灌注诱导心脏停 跳.试验组在整个手术过程中仅灌注4?,8? HTK液一次,用量为1OOO,1500mL,灌注时间在 10min内.对照组注入4?4:l(血液:晶体)含血停 搏液,首次灌注1000,1500mL,后每30min复灌 半量.体外循环时间65,154rain,平均82.7min; 主动脉阻断时间58,118min,平均70rain;主动脉 开放后辅助循环时间3O,65rain,平均46rain. 1.3观察指标 1.3.1B型脑钠肽(BNP)和心肌肌钙蛋白I(cTnI) 的测定以乙二胺四乙酸试管分2份收集术前,术 后24h,72h,1周时患者外周静脉血样分别检测 cTnI与BNP水平.BNP测定使用美国Biosite公 司Triage免疫荧光快速诊断仪,试剂盒购自美国 ADR公司.cTnI检测采用酶联免疫吸附分析法, 仪器为全自动酶联免疫吸附分析系统,仪器和试剂 均为德国宝灵曼公司生产. 1.3.2临床观测指标记录两组患者术中主动脉 阻断时间,主动脉开放到心脏复跳时间,开放主动脉 后辅助循环时间,术后心脏自动复跳率.记录两组 患者术后心律失常,低心排,临时起搏器应用情况, 多巴胺应用剂量,呼吸机辅助通气时间. 1.4统计学分析应用SPSSI3.0统计软件.计 量数据以均数?差(?S)表示,两组间比较用 t检验,多组间比较采用单因素方差分析. 2结粱…?一 2.1两组BNP和cTnI的变化51例患者cTnI 与BNP外周血浓度术前无统计学意义,术后24h 显着上升,72h达峰值,一周后回落接近术前水平. 试验组术后cTnI与BNP升高水平均低于对照组. 见表2. 表2两组患者围术期BNP,cTnI浓度变化(?S) *与对照组比较:P<O.05 2.2两组术中情况比较术中试验组患者的主动 脉阻断时间,心脏复跳时间和辅助循环时间均短于 对照组,而心脏复跳率高于对照组.术后出现心律 失常,低心排和使用临时心脏起搏器的患者数在试 验组中明显减少,多巴胺用量和呼吸机辅助时间与 对照组比较也有明显统计学差异.见表3. 表3两组患者术中情况比较(?S) *与对照组比较:P<O.05 2.3两组术后情况比较试验组术后心律失常,临 时起搏器应用,术后低心排及多巴胺平均最大剂量 与呼吸机支持时间均显着少于或低于对照组(P< 0.05).见表4.对照组1例患者术后d因低心排 死亡,试验组均痊愈出院. 医学临床研究2011年11月第28卷第11期JClinRes,Nov.2011,Vol28,No11 表4两组患者术后情况比较(ff,J,Voo,?) *与对照组比较:P<O.05 3讨论 目前临床瓣膜置换术中常用的心脏停搏液是含 血停搏液,其与单纯晶体液相比虽然占有优势,但在 长时间手术操作过程中仍需重复灌注.HTK液是 近年应用于临床的一种新的心肌保护液,低钠微钙 停搏,强大的抗酸能力及a一酮戊二酸的加入是HTK 液最显着的特点口].其停搏原理是:冠状动脉内灌 人HTK液,细胞外液的钠离子浓度下降,使细胞内 外液的钠离子达到平衡,动作电位不能产生,从而使 心脏停搏于舒张期,而不是依赖高浓度的钾离子来 使心脏停搏[2].其组成特点是含钾量低,故HTK 液易于进人受体循环系统,且可反复原位灌注无副 作用及危险性;含组氨酸/组氨酸盐酸缓冲系统,有 较强的缓冲能力,组氨酸为有效的非渗透因子,故可 防止内皮细胞肿胀_3].因此HTK液仅灌注一次便 可使心脏安全耐受180min的缺血时限,且无须心 脏局部降温[4],既减少了灌注师频繁灌注停搏液的 次数,也避免了灌注停搏液时外科医生手术操作的 暂停.在本研究中试验组无一例重复灌注,减少了 重复排气等操作,HTK停跳液能达到与对照组停跳 液同样好的停跳效果,术中试验组患者的主动脉阻 断时间,心脏复跳时间和后并行辅助时间均短于对 照组,而心脏复跳率高于对照组;术后出现心律失 常,低心排和使用临时心脏起搏器的患者数在试验 组中明显减少,多巴胺用量和呼吸机辅助时间与对 照组比较也有明显统计学差异. BNP和cTnI均为新近发现的心肌标志物,其 对于评价心肌损伤的程度,判断心功能变化,指导预 后评估等方面的应用受到广泛关注.BNP是由心 室释放的一种肽类激素,可以敏感而特异地反映左 心室功能的变化,对急性心肌损伤和早期心功能受 损有较高的评估价值c5].Watanabe等_6报道心脏 术后2年内再次发生心血管事件的患者,其术后早 期血浆BNP浓度显着高于无心血管事件患者.心 肌细胞缺血损伤时cTnI能迅速释放人血,也可特异 性反映心肌损伤的程度l_7].Miller等l_8]的一项为期 两年的前瞻性研究发现,BNP和cTnI的升高都会 使心脏病患者术后发生心脏事件的风险加大,而联 合使用BNP和cTnI的风险比(I/R)为8.58,比单 独使用BNP或cTnI预测的准确性更高.本研究结 果显示,术后两组患者BNP水平和cTnI水平均有 升高,在术后72h达高峰,一周后回落接近术前水 平.试验组术后cTnI与BNP升高水平均低于对照 组,说明HTK液对心肌保护明显优于对照组. 心内直视手术中应用HTK液进行心肌保护, 不仅比常用的4:1冷含血心脏停搏液效果好,而且 只需要灌注一次,方法简便,特别适用手术时间长又 不宜多次进行停搏液灌注的重症瓣膜病患者,在临 床上具有广阔的应用前景. [参考文献] Eli王文涛,谢贞波,王骏,等.HTK液心肌保护作用的临床研究 [J].实用医学杂志,2007,23(1):47—50. E2]CareagaG,SalazarD,T~llezS,ela1.Clinicalimpactofhisti— dine—ketogluDrate—tryptophan(HTK)cardioplegicsolutionon theperioperativeperiodinopenheartsurgerypatients[J]. ArchMedRes,2001,32(4):296-299. E3]SaitohY,HashimotoM,KuK,ela1.Heartpreservationin HTKsolution:roleofcoronaryvasculatureinrecoveryofcar— diacfunction[J].AnnThoracSurg,2000,69(1):107—112. 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