腹腔镜下回肠袋膀胱造口旁疝补片修补术初步体会

腹腔镜下回肠袋膀胱造口旁疝补片修补术初步体会 腹腔镜下回肠袋膀胱造口旁疝补片修补术 初步体会 ? 11O?2007年11月第1卷第2期试刊OlinJIJll~tliaAbWallSurg(EleawnicVersion),November2007,Volt,No.2 腹腔镜下回肠袋膀胱造口旁疝补片 修补术初步体会 何凯姚琪远陈浩丁锐花荣倪泉兴张延龄 【摘要】目的探讨腹腔镜下回肠袋膀胱造ISl旁疝补片修补术的有效性和安全性.方 法2004年9月至2006年12月,共对18例造口旁疝进行腹腔镜补片修补术,其中回肠袋膀胱造口 旁疝3例.结果3例均修补成功.手术时间45,90min,平均63.3rain.疝环直径4—5am,平均 4.5am.术后暂时性腹胀l例;1例修补区域腹壁明显疼痛,2周内缓解;1例血清肿,经2次穿刺抽液 并加压包扎后治愈,无血肿发生,未发生与手术相关的感染.术后住院时间3,5d,平均4d;术后随 访17,25个月,平均21.3月,未见复发.结论腹腔镜下回肠袋膀胱的造口旁疝补片修补术从技术 上讲是安全,可行的,早期的临床结果较理想. 【关键词】疝;腹腔镜;补片 ThePrimaryExperiencesonLaparoscopicParaileostomalHerniorraphywithMeshesHEK ai.YAO Qi—yuan,CHENHao,eta1.DepartmentofGeneralSurgery,HuashanHospital,ShanghaiMedic alCollege, FudanUniversity,Shanghai200040,China Correspondinga~hor:YAOQi—guan.E—mail:stevenyao@hernia.org.cn 【Abstract】 0bjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyoflaparoscopicparaileostomalherniorrha— phywithmeshes.MethodsAlaparoscopictension-freerepairoperationhasbeenperformedon18patients withparastomalherniasfromSeptember2004toDecember2006inourhospita1.Amongthepatients,3eases underwentbyilealconduitshadgotparaileostomalhernias.ResultsLaparoscopicparaileostomalhernior- rhaphywithmeshesWasallsuccessfullyperformedonthe3patients.Theoperatingtimewasrangedfrom45 to90min(mean,63.3min);theherniadefectWasrangedfrom4to5em(mean,4.5am);thepostoper— ativehospitalstaywasrangedfrom3to5days(mean,4days);andthepostoperativefollow— up0f17to25 months(mean,21.3months)revealedthatthereWasnowoundinfectionorearlyrecurrenceinourcases. Andonepatientfelttemporarypostoperativeflatulence;onepatientcomplainedabouttheseverepaininre- pairareatemporaryandwasthenreleasedinthenext2weeks.Thepostoperativecomplicationalsoincluded theseroma(n:1),andthepatientwasrecoveredaftertwicepuncturesandlocalpressurewrapping—up. ConclusionsLaparoscopicparaileostomalherinorrhaphywithmeshescanbeconsideredasasafe.feasible andeffectiveoperationmethod. 【Keywords】Hernia;Laparoscopes;Mesh 造口旁疝是腹腔内器官或组织在结肠,空肠或 尿道等造口周围的人造通道中突出所形成的肿物, 是造口术后最常见的晚期并发症之一,发生率高达 48%.而回肠造15旁疝的发生率较低,为11%, 28%.而一旦发生造口旁疝,疝囊将逐渐增大,不 仅出现腹痛,不适等症状,回肠袋膀胱的造口旁疝还 将导致尿液外渗,严重影响了患者的生活.2004年 9月至2006年12月,我们对3例回肠袋膀胱的造口 旁疝行腹腔镜下补片修补术,现报告如下. 作者单位:200040上海,复旦大学附属华山医院外科 通信作者:姚琪远E-mail:stevenyao@hernia.org.cn 资料与方法 . 论着. 一 , 一 般资料 病例1:女性,78岁,9年前行左肾癌根治术,6 年前行直肠癌直肠前切除术,4年前因膀胱癌行根 治术及回肠袋膀胱术,3年前发现造口旁有肿物突 出,且逐渐增大,近1年来出现阵发性腹痛症状,无 尿液外渗. 病例2:男性,84岁,20年前因膀胱癌行根治术 及回肠袋膀胱术,12年前出现造口旁疝,l0年前造 口袋不能密封出现尿外渗. 病例3:男性,69岁,2年半前因膀胱癌行根治 2007年11月第1卷第2期试刊 (~llnJI-I~~el3iaAnaIWallSty(Eloctn~cVem'on),November2007,Vol1,No.2 术及回肠袋膀胱术,术后8月即发现造口旁有肿物, 可回纳,但常有隐痛,肿物逐渐增大且疼痛症状加 重,无尿液外渗. 二,方法 常规术前准备,均行肺功能检查及造口旁疝部 位腹部CT检查.术前1d清洁肠道准备.是否留 置胃管依术中胃是否扩张而定.均常规预防性使用 抗生素. 患者取仰卧位,全身麻醉.常规消毒,干燥后以 造口袋封闭造口,术野再次消毒,并以手术粘贴膜将 造口袋封闭,用手术巾将术野自中线左右分开,并用 手术粘贴膜将手术巾和腹壁粘贴,以分开手术操作 区和相对污染区(图1).在左腋前线肋缘下3横指 及以下处行切口.为防止因腹腔粘连而导致腹内脏 器的损伤,我们均行12mm切口开放置人第1个穿 刺套管(12mm).充人12mmHg压力的CO气体, 置入30.腹腔镜并进行腹腔内探查,了解有无穿刺损 伤和腹腔内粘连的程度.于此穿刺孔下方另外再行 2个5mm切口,在腔镜监视下分别置入5mm穿刺 套管,后2个穿刺套管相距6,10cm,也可在剑突与 脐之间置放第二个5mm穿刺套管.以单极电凝剪 刀进行腹腔内粘连分离及疝内容物的回纳,完全回 纳疝内容物,分离时以钝头器械或较硬导管置入造 口肠管内以示辨别,避免损伤造口肠管及其系膜. 检查有无组织损伤及出血,并探查有无切口疝或造 口旁隐匿性缺损.置人一软尺于腹腔内测量疝环的 大小,选择比疝环边缘至少宽3cm的防粘连补片 (美国Bard公司,ComposixMesh或ComposixE/X补 ,DualMesh补片),经12mm穿刺 片;美国Gore公司 套管将补片放入腹腔内.注意将膨体聚四氟乙稀面 朝向腹腔内,并在此面上做一方向标记,以5mm螺 旋枪钉每间隔1,1.5cm钉合一个螺旋钉(美国Ty- CO公司,Protack螺旋钉枪),于疝环边缘和补片边缘 各钉合一圈以固定补片,但一定要在助手的示意下 确保补片下的造口肠管不被钉合,并在其两侧进行 钉合固定.3例均未放置腹腔引流管.最后,检查 无穿刺孔出血,解除气腹,缝合伤口. 常规腹带加压包扎,镇痛治疗,预防性应用3d 抗生素,如发现血清肿则予以穿刺抽液. 结果 3例均应用补片修补成功,手术时间45,90 min,平均63.3min.疝环4,5cm,平均4.5cm. 术后明显腹胀1例,3d后缓解;1例修补区域腹壁 明显疼痛,持续2周缓解;1例血清肿,经2次穿刺抽 液并加压包扎后治愈.无血肿,无与手术相关的感 染.术后住院3—5d,平均4d;术后随访17-25个 月,平均21.3个月;未发现延迟性血清肿,无术后早 期复发,无手术死亡. 讨论 造口旁疝的治疗一直是外科医生较为棘手的问 题,对于结肠造口旁疝由于常用的造口缺损区域的 直接缝合修补和造口移位加缺损区域缝合修补,有 较高的复发率,而且存在新造口旁疝发生的可 能],而剖腹补片修补术虽可降低复发率,却有因 污染而导致手术失败的可能.因此,对于多数造口 旁疝的患者,我们多主张保守治疗;而对于回肠袋膀 胱的造口旁疝的治疗,由于输尿管长度有限,术中一 旦损伤了造口肠管,尤其是损伤了系膜血管,处理就 更加棘手.而腹腔镜下补片修补术为我们解决这一 难题提供了可能.我们有了腹腔镜下切口疝和结肠 造口旁疝修补经验后,考虑到回肠袋膀胱的肠管内 通过的是尿液,造口肠管外补片的覆盖是不可能导 致排尿困难的,因此,这一修补手术就不象腹腔镜下 结肠造口旁疝部片修补术那么复杂J,而可以类似 腹腔镜下切口疝补片修补术一样J,使得修补术不 仅可行,而且有效. 一 ,手术适应证,禁忌证 如果患者出现反复腹痛,疝的嵌顿,疝囊较大影 响造口袋的密封,或个别患者因疝囊较大影响外观, 都有手术指征.心肺功能较差不能耐受全麻和手术 的情况是这一手术的禁忌证. 二,术野的清洁 补片的应用对无菌要求较高,尤其置人的补片 是膨体聚四氟乙烯材质的;另外,术中需要用钝头器 械或导管置人造口肠管内以定位造口肠管.因此, 操作过程中有可能造成术野的污染而导致手术失 败.我们采取分步骤术野消毒和以手术巾进行左右 操作区域隔离的方法,无术后感染的发生. 三,trocar的放置 通常的原手术均为下腹部正中切口,造口多位 于右下腹,因此我们的套管置入点选择在造口对侧 的腋中线水平,第1个穿刺套管必须经开放切口置 人,也可以使用可视穿刺套管,以免损伤腹腔内脏 器.置入腔镜如果发现腹腔内广泛,致密粘连,无法 分离和置人另外穿刺套管及操作器械,或术中肠管 破裂,应及时中转为剖腹手术,以确保手术安全. 四,手术操作注意事项 在CO气腹下,肠管及其他粘连组织由于重力 及牵拉作用,加上气腹对腹壁的支撑作用,放大的图 像可很清楚分辨出粘连组织的界面,多数腹腔及疝 2007年l1月第1卷第2期试刊(1ainJHernia^WallsL?譬(EIcVe商 ?)November2007,Vol1,No.2 囊内的粘连分离可用单极电凝剪完成.与切口疝修 补不同的是,避免造口肠管及相应系膜血管的损伤 极为重要,观察是否同时伴有切口疝及数目,准确测 5cm的补片. 量疝环大小,选择大于其3, 五,补片的准备,放置和固定的注意点 选择防粘连的补片,在膨体聚四氟乙烯面上做 一 方向标记,注意将膨体聚四氟乙烯面朝向腹腔内. 助手将钝头器械或导管插人造口肠管内以帮助辨识 造口肠管,并于其两侧将补片固定.是否放置引流 管视术中创面分离的大小而定,如创面较大,渗出较 多则放置. 六,并发症的处理 本组术后均需镇痛治疗.1例修补区域腹壁明 显疼痛,考虑可能与术后早期组织尚未长入补片,腹 内张力均集中在钉合点牵拉腹壁所致.因此我们建 议术后腹带加压包扎2个月. 切口疝血清肿的发生率国外文献报道较多,发 生率为43%.本组1例血清肿,未发生与手术相 关的感染,未发生术后早期复发,无手术相关死亡. 腹腔镜下造口旁疝修补术的技术要求较高,手 术的费用也偏高,使得这一手术的广泛开展受到了 一 定的限制.随着我国经济水平的发展,以及腹腔 镜技术的提高,相信其应用前景是相当广的. (本文图1见光盘) 参考文献 1WilliamsJ,EtheringtonR,HaywardM,eta1.Paraileostomyhernia: aclinicalandradiologicstudy.BrJSurg,1990,77:1355—1357. 2CheungMT,ChiaNH,ChiuWY,eta1.Sursi【caltreatmentofparas- tomalherniacomplicatingsigmoidcolostomies.DisColonRectum, 2001.44:266?270. 3B.M.E.Hansson.E.J.venNieuwenhoven.R.P.Bleichrodt. Promisingnewtechniqueintherepairofparastomalhernia.Surg Endosc,2003,17:1789-1791. 4RubinMS,SchoetzDJ,MathewsJB.Parastomalhernia:isstoma relocationsuperiortofascialrepair?ArchSurg,1994,129:413- 418. 5姚琪远,陈浩,丁锐,等.腹腔镜下切口疝补片修补术的临床应 用.中国实用外科杂志,2006,26:834~36. 6姚琪远,陈浩,丁锐,等.腹腔镜下造口旁疝补片修补术.中国微 创外科杂志,2006,6:952~54. 7DeMariaEJ,MossJM,SugermanHJ.Laparoscopicintraperitoneal polytetratluoroethylene(m)prostheticpatchrepairofventral hernia.SurgEndosc,2000,14:326-329. 应用无张力疝修补术治疗绞窄性股疝一例 那冬呜陈杰申英末 临床资料:患者男性,95岁,因"右腹股沟区可复性包块1O 余年,不能还纳1周,伴恶心,呕吐"来院,急诊以"右腹股沟区嵌 顿疝"收入院.查体:腹平软,全腹无压痛,反跳痛,肌紧张,右腹 股沟区包块直径约8cm,包块靠近腹股沟韧带,张力高,触痛明 显.血常规检查白细胞16×109/L,中性粒细胞91%. 人院后完善术前准备,在局部神经阻滞麻醉下急诊手术 探查,术中证实为右股疝嵌顿,嵌顿的疝内容物为长约10cm 的小肠,其中部分形成"肠管壁疝",且其部分的肠壁的浆膜 面已呈黑紫色,松解疝环后色泽和血运未见改善,无肠管蠕 动.考虑该段肠管的部分肠壁已坏死,遂将正常肠管两端作 间断浆肌层褥式缝合,使坏死肠管的部分肠壁内翻包埋,然 后回纳关闭疝囊.以碘伏消毒创面后将一巴德网塞置人股 管,网塞外缘与疝环周围坚韧组织以PROLENE线连续缝合 固定.患者于术后第2天排气,排便并能下地活动,第3天 开始进流食,术后7d拆线,伤口甲级愈合,顺利出院.随访 6个月未诉特殊不适,疝无复发. 讨论对于嵌顿疝能否行人工合成材料补片的无张力 修补术,临床上一直存在争议.现在的观点一般认为嵌顿疝 并不是使用补片的禁忌,只要手术区域没有发生严重的感 作者单位:100020首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁 外科疾病治疗中心 . 病例报告. 染,在认真消毒术区的前提下可以应用补片一期修补缺损区 域;而对于绞窄性疝,目前大多数学者还是认为不适于一期 应用补片进行疝修补. 由于考虑患者的高龄,再择期行修补术会加重对患者的 手术打击,而且患者为股疝嵌顿,如不修补其再次发生嵌顿 的机率也较高,所以在术中严格消毒,患者局部情况还可以 的前提下,施行了绞窄疝的一期无张力疝修补术,并获得了 成功.通过对这例高龄绞窄疝患者成功救治的总结,我们也 得到以下一些心得体验:(1)绞窄疝也是无张力疝修补术的 相对禁忌而非绝对禁忌证,术中应综合考虑患者的年龄,全 身情况,局部情况等多方面因素,而做出有利于患者的最佳 选择;(2)绞窄疝能否采用补片修补还主要取决于疝内容物 坏死情况和伤口的局部情况:对于内容物为网膜坏死或小肠 坏死但未合并肠穿孔时,可以在充分保护,消毒术区的前提 下进行一期修补;而对于已经发生局部脓肿,结肠坏死或小 肠穿孑L时,则应禁止使用修补材料;(3)术中要注意保护伤 口;彻底清除伤口内不健康或可能被污染的组织;应用碘伏 彻底消毒创面;缝合固定补片避免使用容易隐藏细菌的丝 线,而应使用抵御感染能力强的聚丙烯线或薇乔可吸收线; 伤口内一定要放置胶管引流,并保证其引流的通畅;术中,术 后应用抗生素加强抗感染治疗. (本文图见光盘)