医疗纠纷调解医方申请书

医疗纠纷调解医方申请书医疗纠纷调解医方申请书 松烟镇医患纠纷人民调解委员会 医患纠纷调解医方申请书 编号: 医疗机构名称 法定代表人 医疗机构地址 机构代码 委托代理人姓名 职务 联系电话 当 事 科 室 案发日期 申请日期 姓名 职称 执业年限 当事 医师 性别 任职 患者姓名 性别 年龄 就诊科室 与患者关系 患方联系人 联系电话 委托调解事由(简要诊治经过，对本案的认识及处理意见): 经我院医疗事故委员会讨论，针对此患者我院在诊疗环节中存在一定不足，请医调委领导协调解决为盼～ 医疗机构:(公章或签名) 申请日期: 年 ...