生育保险待遇申领表

生育保险待遇申领 申报单位,盖章,: 年 月 日 待遇申领人姓名 身份证号码 性别 医院名称 入院日期 出院日期 出院诊断 准生证号码 申报金额 票据张数 申领项目 1、 生育医疗费 生育津贴 豆丁文档最好 英语 数学 标志 销售 2、 3、 生育手术 4、 其他 电话: 单位经办人签字: ,说明:在申领项目后划“?”, 生育保险参保情况(社保局填写) 职工是否参加生育保险: ～企业参保 年 月～职工参保 年 月 ,单位生育保险费是否交清: , 职工上年度缴费基数: 。 科室负责人: 经办人: 非协议医疗机构生育(计划生育手术)申请表 申请人姓名 身份证号码 性别 单位名称 申请日期 拟就医医院情况 医院名称 所属行政区域 省 市 县,区, 乡,镇, 申请原因 单位意见: 盖章 年 月 日 以下由社会保险机构填写 科室意见: 科室负责人签字: 年 月 日 局领导意见 局领导签字: 年 月 日 非协议医疗机构生育(计划生育手术)报告表 报告人姓名 身份 性 证号别 码 发生日期 报告 日期 单位名称 就医医院情况 医院名称 所属行政区域 省 市 县,区, 乡,镇, 就 医 情 况 说 明 单位盖章 年 月 日 以下由社会保险机构填写 科室意见: 科室负责人签字: 年 月 日 局领导意见 局领导签字: 年 月 日 生育人员无工作单位且未享受生育保险待遇的证明 参保人姓名 身份证号码 参保单位名称 配偶姓名 身份证号码 参保人承诺: 我的配偶没有工作单位，并且没有享受任何国家给予的生育保险待遇，特此承诺～ 承诺人签字: 年 月 日 生育人员长期居住地社区、街道、乡镇劳动保障所填写 该生育人员长期居住我区，没有工作单位，特此证明～ 经办人: 盖章: 年 月 日 生育人员居住地在农村者所在地新农合机构填写 (注:应写明是否参加新农合保险，如已参加，报销费用是多少。) 经办人: 盖章: 年 月 日 参保单位意见 经办人: 盖章: 年 月 日 豆丁文档最好 英语 数学 标志 销售