腹膜后神经鞘瘤手术一例引发的探究

腹膜后神经鞘瘤手术一例引发的探究 【摘要】通过对腹膜后神经鞘瘤一例的治疗，探究腹膜后肿瘤的特点、病因、病理、临床现及治疗情况，鉴于其多属恶性，早期多无症状、发展快，预后不佳的特点，争取早期发现早期治疗。从而提高临床治愈率。 【关键词】腹膜;后神经;鞘瘤 【中图分类号】R735.4 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231(2011)10-1789-011患者资料 患者，女，38岁，个体医生。患者2年前查体发现盆腔包块约2cm大小，B超考虑来源于卵巢，因无任何自觉不适，未行治疗。今年2月份复查见包块约4cm大小。自今年8月份开始无明显诱因的出现经量增多，约为平时经量的2-3倍，月经周期及经期无明显改变，自感腹部坠胀不适，无尿频尿急尿痛，无腹痛腹泻及肛门坠胀感，彩超示子宫右上方约6.2cm*5.4cm*3.8cm大小低回声包块，不除外子宫肌瘤。于2011年11月9日行剖腹探查术，术中见:子宫略大于正常，子宫前壁右侧近圆韧带处可扪及一肌瘤形成，约2cm*2cm大小，质硬，诊断子宫肌瘤，予以挖除。右侧卵巢血体形成并见表面一破口，活动性出血，予以血体切除并修补。继续探查，见腹膜后骶骨岬前方触及一约6cm*5cm*4cm大小质硬肿物，呈哑铃状，活动欠佳，考虑此肿物是术前B超所示的子宫右后方的低回声包块，台上请骨科医师会诊，考虑腹膜后肿瘤可能性大，建议打开后腹膜探查并取活组织检查，打开后腹膜后，暴露肿瘤，见肿瘤与周围组织界限清楚，无明显粘连，遂予以肿瘤全部剥除。该患者术后病理:(腹膜后)神经鞘瘤。 2讨论 原发性腹膜后肿瘤是指发生在腹膜后间隙的肿瘤，腹膜后肿瘤主要来自腹膜后间隙的脂肪，疏松结缔组织、肌肉、筋膜、血管、神经、淋巴组织等，并不包括原在腹膜后间隙的各器官(肾、胰、肾上腺及输尿管等)的肿瘤。是一种较少见的肿瘤。原发性腹膜后肿瘤以恶性居多，约80%的肿瘤是恶性的，在良性肿瘤中，成人以神经源性良性肿瘤多见，为神经纤维瘤、神经鞘瘤等;恶性肿瘤中，成人则以平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤等多见，除少数腹膜后肿瘤，如嗜铬细胞瘤能分泌化学介质产生明显的临床症状易被早期发现外，绝大多数腹膜后肿瘤初起时无症状。当肿瘤逐渐长大，产生压迫症状，或被病人偶尔发现时始就医检查。最常见的的症状是腹块、腹痛，以及相应脏器受压迫和刺激所生的症状。 目前临床上侧重于对原发性腹膜后肿瘤的定位诊断，有报道B超和CT能客观地反映肿瘤的位置、大小、形状、毗邻关系及侵犯周围脏器的情况，其定位准确率分别达78%,85%和90%以上，CT检查出现以下征象时，应首先考虑原发性腹膜后肿瘤:(1)肿块使腹膜后脏器移位，尤其是向前移位;(2)肿块与腹膜后脏器分界不清，脂肪间隙消失，但肿块最大径线仍在脏器之外;(3)主动脉或下腔静脉受累或包埋;(4)肿块使腹腔内脏器向前方或侧方移位，但其间的脂肪间隙仍存在;(5)巨大肿块，其前缘因壁层腹膜(或同时有肾前筋膜)的被膜作用而多显光整，即使接近或抵达前腹壁，二者间仍可见窄条状或新月形低密度影，此可与腹腔内肿瘤鉴别。不论何种检查，其准确性都是相对的，往往需要综合多种检查才能做出正确判断，最后需要病理组织学检查方可确诊。 原发性腹膜后肿瘤的诊断一旦明确，应予以手术切除。但因体积较大、血液循环丰富、与主要脏器及大血管关系密切，故术中出血可能很多，有可能损伤大血管或需同时切除与肿瘤难以分离的器官或大血管等。手术并发症主要为大出血和临近器官损伤，因此，应做好周 密的术前准备，包括备足血源，做好胃肠道准备和大血管修补或移植的准备，以及了解各器官功能，尤其是双肾功能和输尿管走行等。 对于腹膜后肿瘤全切术后复发者，即使是恶性腹膜后肿瘤全切术后复发者，应争取再次手术切除，可有望延长患者的生存时间，提高生存质量。限制肿瘤完整切除的原因在于肿瘤与大血管和主要器官的关系密切或术中大出血等，因此，对于腹膜后肿瘤手术常采用(1)麻醉采用气管内插管全麻;(2)对邻近大血管的肿瘤，尽可能游离其远近两端血管，控制血流，如术中损伤血管，控制血管可减少出血，便于血管修补或移植;(3)始终沿肿瘤包膜表面分离肿瘤。无论良、恶性肿瘤，大多有较完整的包膜，与周围器官或大血管常有一潜在间隙，始终沿包膜分离，可避免损伤邻近脏器或大血管。但对粘连严重，与周围组织脏器或血管浸润、融合的肿瘤，则只能根据术中实际情况进行处理，采用联合脏器切除、部分切除或探查活检等。 早期预防也很重要，腹膜后肿瘤主要来源于腹膜后间隙，部位深在，早期多无症状，随着肿瘤的发展，始觉腰腹坠痛或出现脏器组织的推移压迫症状，因此有腰腹部钝胀痛不适时，应警惕本病，争取早期发现早期治疗。腹膜后肿瘤多属恶性，发展快，预后不佳，不要乱投医，延误病情。目前本病的治疗仍以手术为主，辅以化疗或放疗，非一般诊所所能解决，望患者疑有本病时，到有条件的医院诊治，以策良效。 参考文献 ,1,吴阶平，裘法祖。黄家驷外科学，第6版。北京:人民卫生出版社，2000，989-991. ,2]陈乐真，石怀银，曾木英，等。94例原发性腹膜后肿瘤的病理。中华病理学杂志，1994，23(5):400-401. ,3]陈湘平，雷振东，皮执民。原发性腹膜后肿瘤。中国普通外科杂志，1999，8(4):285-287。 ,4]詹友庆，李国材，万德森，等。原发性腹膜后肿瘤303例分析。中华肿瘤杂志，1994，16(5):379-383. ,5]曹觉，彭光春，王小宜，等。原发性腹膜后肿瘤的CT诊断。中国普通外科杂志，1999，8(6):424-427.