患者跌倒报告表

患者跌倒（坠床）报告患者姓名性别：年龄诊断：住院号护理级别：文化程度：发生日期/时间：班次：当事人姓名/职称：工作年限：护士长：报告日期：一、跌倒后生命体征：TP_R■—BP一意识状态二、跌倒后伤情认定：无伤害、擦伤、淤血、撕裂伤、骨折、头部损伤、死亡部位面积三、跌倒时情形跌倒时位置：（床边、病室内、卫生间、楼道、院外）活动能力：（完全独立、部分依赖、完全依赖）治疗情况：（无治疗、禁食、输液、引流管、灌肠后）跌倒时状态：（睡觉、散步、入厕、洗漱、取物、移位）四、跌倒危险因素既往史：（失明、视力减退、眩晕、耳聋、脑血管病、帕金森氏病、癫痫、精神病、酗酒、帕金森氏病、老年性痴TOC\o"1-5"\h\z呆其他）跌倒史（一年内）：（无、一次、二次、三次、〉三次）意识情况：（清楚、意识障碍、定向力障碍、躁动、半昏迷状态）骨骼与肌肉：（正常、关节病变、四肢无力、偏瘫、运动失调）使用药物：（镇静剂、降压药、降糖药、散瞳剂、抗癫痫药、利尿剂、抗心律失常药、其他）睡眠情况：（好、间断入睡、失眠、服镇静药、其他）排泄情况：（正常、腹泻、尿频、大小便失禁）其他：（虚弱、Hb<100g/L、体位性低血压）五、跌倒环境因素床栏使用情况：（未用、使用、与床栏无关）地面情况：（良好、光滑、不平、有障碍物）室内亮度：（明亮、暗）衣、鞋穿着：（合适、不合适绊倒）辅助工具：（无、拐杖、助行器、轮椅、假肢）呼叫器使用：（手可取用、不能取用）约束带使用：（无、双手约束、双足约束、四肢约束）跌倒后处置：〔〕立即通知医生〔〕无〔〕涂药〔〕缝合〔〕影像学检查〔〕打石膏〔〕牵引〔〕手术〔〕其他跌倒原因：〔〕疾病本身原因〔〕护理措施不当〔〕意外改进措施:护理部追踪: