进展性脑梗死临床分析

进展性脑梗死临床分析 进展性脑梗死临床分析 中国实用神经疾病杂志2010年9月第13卷并;18]一 ~C— hineseJournalofPracticalNervous— DiseasesSep.2010,Vo1.13No.18 进展性脑梗死临床分析 牛金霞 河南温县人民医院温县454850 【关键词】进展性脑梗死;危险因素;防治对策 【中图分类号】R743.33【文献标识码】B【文章编号11673—51l0(2010)18—0037 —02 08收治的62例进展性脑梗死 现将我科2005一O2,2009— 患者临床资料进行回顾性分析,报告如下. 1临床资料 1.1一般资料所有患者的诊断均符合1995年中华医学 会第四届全国脑血管病会议制定的脑梗死诊断,并经头 颅CT或MRI扫描确诊,排除脑出血.起病24h以内人院, 男38例,女24例,年龄37,76岁,平均(56.2?11.7)岁.对 照组:随机抽取同期住院诊断明确的非进展性脑梗死68例, 男36例,女32例,年龄39,8O岁,平均(58.2?12.3)岁.2 年龄及入院时神经功能缺损程度无统计学意 组患者性别, 义. 1.2所有患者人院时均进行SSS评分及病情变化时 进行神经功能缺损评分,随时评分下降2分或以上诊断为进 展性脑梗死,纳入进展组.人院后常规检查血压,体温等,次 日实验室检查空腹血糖,所有患者入院时行头部CT或MRI 检查,然后进行统计学分析.2组间进行检验,其他指标 应用t检验,P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 2.1高血压,糖尿病62例进展组脑梗死中,患高血压者 57例(91.9),入院后18例(29.0)发现血压低于平时水 平4O,60mmHg(1mmHg一0.133kPa),并出现病情加 重;对照组高血压45例(66.2),入院后3例(4.4)患者 出现血压低于平时水平4o,60mmHg,两者比较,高血压患 病人数,血压下降人数均有明显差异(卡方检验,P<O.01或 P<0.001).进展组糖尿病26例(41.9),对照组糖尿病 11例(17.6%),二者差异有统计学意义(P<O.05). 2.2近期感染进展组人院前及人院后24h出现感染19 例(30.6),对照组出现感染5例(7.4),包括上呼吸道感 染,泌尿系感染,腹泻.两者比较,P<0.001. 2.3头部CT或MRI检查进展组现为大面积脑梗死 19例(30.6%),位于额顶,顶枕,颞额等交界区脑梗死15例 (24.2),位于侧脑室旁脑梗死18例(29.0),基底节脑梗 死2例(3.2),脑干梗死5例(8),脑叶梗死3例 (4.8);对照组表现为基底节脑梗死38例(55.9),脑干 梗死4例(5.9),大面积脑梗死6例(8.8),侧脑室旁脑 梗死7例(10.3),分水岭脑梗死8例(11.8%),脑叶梗死5 例(7.3). 3讨论 ? 37? 进展性脑梗死的定义和诊断缺乏统一认识,本文定义为 发病后神经功能缺失症状在48h或更长时间内逐渐进展或 呈阶梯式加重,美国国立卫生研究院脑卒中量表评分下降2 分或更多].进展性脑梗死的发病率占全部脑梗死的26 , 43,且有较高的致残率和病死率. 进展性脑梗死发病机制较为复杂,迄今为止,其病因并 未完全清楚.糖尿病,高血压是进展性脑梗死的主要危险因 素,可能与颅内外动脉硬化较严重且侧支循环不良有关;一 般无论有无高血压史,急性缺血性卒中早期常有血压升高, 这可能是机体对脑缺血的应激反应,可以增加侧支循环的血 流量,是有利的自我调节,而长期高血压的患者,其脑血流量 自动调节范围的上限和下限均上移,对低血压的耐受能力减 弱,所以早期血压下降往往使病情加重,因此应维持适当的 血压,如收缩压<180mmHg或舒张压<110mmHg,不需 降压治疗,如收缩压180,210mmHg或舒张压l15,120 mmHg,也不必急于降压治疗,应严密观察血压变化,如收缩 压>220mmHg或舒张压>120mmHg,则应给予缓慢降压 治疗并严密观察血压变化,防止血压降得过低.血压过低者 应给予升压药治疗_2]. ,9mmol/L, 控制血糖一般主张空腹血糖水平控制在6 过高或过低均会加重缺血性脑损伤.血椿水平升高>2.78 mmol/L,发生病情恶化或死亡的危险性分别增加1.56和 1.38倍.如>I1.1mmol/L宜给予胰岛素治疗.刚开始使 用胰岛素时应1,2h监测血糖1次,血糖控制后,给予1u/ h的胰岛素泵维持,以后改为餐前30rain皮下注射,对于血 糖过低者,应口服或静脉注射25或5O葡萄糖予以纠正. 感染,发热是早期进展的重要预测指标.24h以内发热 (包括低热),体温每升高1?,早期进展的危险性增加8.2 倍;发病24h后的发热没有预测价值,对于高热者可给予亚 低温治疗,研究发现亚低温治疗急性进展性脑梗死,不仅 能明显缩小脑梗死病灶的体积,且对瘫痪肢体功能改善有显 着疗效,可能因为亚低温能降低基础代谢率,降低脑细胞耗 氧量从而减轻脑水肿,起到脑保护的作用,对于细菌感染的 患者应尽早给予抗感染治疗. 大面积脑梗死常因合并脑水肿而使病情加重,因此应积 极控制脑水肿.脑梗死后6,24h即有脑水肿发生,2,4d 加重,逐渐达高峰,并可持续7,10d,故发病24h应用脱水 剂是合适的.常用药有甘露醇,甘油果糖,呋塞米,七叶皂苷 钠,白蛋白等,但一定要维持水电解质酸碱平衡. 分水岭,侧脑室旁及大面积脑梗死最易出现卒中进展. ? 38?中国实用神经疾病杂志2010年9月第13卷第18期 ChineseJournalofPracticalNervousDiseasesSep.2010,Vo1.13No.18 分水岭区部位的血管均为终末血管,离心脏最远,侧支循环 较差,容易出现梗死.影响病情进展的血管因素取决于侧支 循环是否丰富,侧支循环开放的速度及提供侧支循环的动脉 有无病变.有报道4伴血管狭窄的进展性脑卒中患者在病 情进展过程中有明显低灌注,如果病情恶化前采取积极有效 的恢复患者低灌区脑血流量的措施,则可以避免或减轻患者 病情进一步加重.因此除了积极的常规治疗外,还应给予药 物扩容,积极补充血容量,调节水,电解质酸碱平衡,以保证 充足的灌注压,同时给予改善脑储备能力的药物,部分患者 取得较好疗效. 侧脑室旁梗死往往为小血管(如穿通动脉)狭窄引起的 进展性腔隙性梗死,多数学者主张唯一的办法是增加脑血流 量.一般应用扩容药,如羟乙基淀粉代血浆,低分子右旋糖 酐等.如果不能保证缺血区足够的血液灌注,抗凝药,抗血 小板聚集药及神经保护剂的作用会大打折扣 所有权威教科书都认为进展性脑梗死时应使用全量抗 凝治疗,这可以抑制血栓的延伸,防止卒中复发.低分子肝 素因其较好的生物利用度,高效的抗凝活性和安全性,越来 越广泛地应用于缺血性脑梗死的治疗.降纤药物可降低血 黏度,减少血栓的沉积,进展性脑梗死症状出现往往已超过 溶栓治疗时间窗,有学者提出是否存在溶栓治疗的"第二时 间窗",即在进展性脑卒中发病6--72h内,新症状,体征出现 时即刻给予溶栓治疗,从而抑制病情进展,但临床缺乏循证 医学证据,故不推荐. 总之,进展性脑梗死往往是多种综合性的原因所致,如 梗死向大血管扩展,阻塞越来越严重时,给予一些抗凝药物 应用;如大面积脑梗死并脑水肿而加重病情时,有效的方法 是积极应用脱水药物;如系发热或炎症引起时,积极抗感染, 亚低温及退热治疗;如是低灌注造成的,要进行扩容,同时控 制血糖,维持适当的血压.如果不能分清楚就可以使用多种 方法一起治疗. 参考文献 [1]DavalosA,ToniD,1weinsF,eta1.Neurologicaldeterioration inacuteischemicstroke:potentialpredictorsandassociated factorsintheEuropeancooperativeacutestrokestudy (ECASS)IEJ].Stroke,1999,30:2631—2636. [23吴江.神经病学[M3.北京:人民卫生出版社,2005:162. [3]朱士文,任庆华,李义召,等.头颅局部亚低温治疗急性进展性 脑梗死临床研究EJ-I.中国康复理论与实践,2003,9(6):326— 327. [4]杨弋,吴江,冯加纯,等.进展性卒中15例临床及脑血流特征 EJ].中华神经科杂志,2008,41(9):607—609. (收稿201O-06—23) 降纤酶联合低分子右旋糖酐治疗糖尿病并进展性脑梗死临床 观察 徐秋焕明春梅宋 湖北枣阳市第一人民医院 芳陈涛丘爽 枣阳441200 【摘要】目的观察降纤酶联合低分子右旋糖酐注射液治疗糖尿病并进展性脑梗死的疗效.方法130例脑梗死患者 随机分成2组,对照组采用常规西医治疗,配合静滴血塞通和脑蛋白水解物注射液,治疗组在对照组的基础上,再加用降纤酶 和低分子右旋糖酐注射液治疗.结果治疗组显效率72.7,总有效率89.3%;对照组显效率32.8%,总有效率62.5,2组 比较差异有统计学意义(P<O.O1).结论降纤酶联合低分子右旋糖酐治疗糖尿病并进展性脑梗死疗效好,无明显不良反 应. 【关键词】进展性脑梗死;糖尿病;降纤酶;低分子右旋糖酐 【中图分类号1R743.33【文献标识码】B【文章编号】1673—5110(2010)18—0038 —02 我院自2005—03,2009—03应用降纤酶联合低分子右旋 糖酐治疗糖尿病并进展性脑梗死65例,取得满意效果,现报 告如下. 1资料和方法 1.1一般资料随机收集2型糖尿病进展性脑梗死患者 130例,均符合1999年WHO糖尿病诊断标准及全国第四届 脑血管病会议制定的诊断标准.均经头颅CT或MRI证实, 随机分为2组,治疗组66例,男4O例,女26例,平均年龄 (62.038?7.76)岁.对照组64例,男37例,女27例,平均年 龄(61.35?7.86)岁.2组治疗前按神经功能缺损程度进行 评分,差异无统计学意义(P>O.05),具有可比性.均排除脑 出血,大面积脑梗死.无严重的全身并发症,出血性疾病或 出血倾向;未用抗凝剂;用药前测凝血酶时问,凝血酶原时 间,纤维蛋白原均在正常范围. 1.2治疗方法对照组:胰岛素降糖,口服阿司匹林100 mg/d,静滴血塞通注射液和脑蛋白水解物注射液;治疗组: 在上述基础上加用降纤酶首剂1OU+0.9氯化钠250mL 静滴,以后隔日一次,5u/次,共2次,总剂量2ou.低分子 右旋糖酐250ml/d加普通胰岛素5U,1次/d,连用7d.治 疗21d一疗程.合并高血压,高血脂,冠心病的患者常规给