脑分水岭梗塞

脑分水岭梗塞 顿番争岭袒善,J材 河南医药信息第7卷第1期(1999年1月) 早行胃镜检查.对疑为胃癌者应仔细多部位 活检(6块以上),并行细胞刷检,以期确定诊 断. 参考文献 1扬太明,等胃癌伴上消化道出血120例临床分 析.实用内科杂志,1989;9(10):539 2S~anlaeberFu.Agening&the?eKnGaslroen- tetol1985;l4(4):657 3周兰主编.实用老年消化系疾病.北京:人民军 医出版社,1988:56,65 收祷:19994)9-14 脑分水岭梗塞(附25例临床分析) 童堂齐旭红R7 (北京电力总医院神经内科北京市100073). 脑分水岭梗塞(cwI)是指两条主要脑动 脉供血交界区发生的缺血及梗塞,主要位于 大的皮层动脉供血区之间,基底节区小动脉 供血区之间的边缘组成.其发生率占全部脑 梗塞8,1O%.由于CT及Mm在临床上广 泛的应用,对其病因及临床特征有一定的研 究,本组我院近两年来比较典型的分水 岭梗塞25例,其目的进一步探讨CWI的病 因,机理及临床特征. 1临床资料 1.1一般资料共25倒,男18例,平均年 龄58.2岁;女7例,平均年龄6o.2岁;男:女 = 2.57:1,发病高峰为55,70岁.既往有高 血压病2o例(8o%),糖尿病1O例(加%), TIA史3例(12%),心房纤颤4例(16%),冠 心病7倒(28%),吸烟8例(32%).静态发 病2o例,日常活动中发病5例.既往有高血 压病史,但人院时血压偏低有8例(12.0, 13.3/8.00,10.7kPa).伴随其它疾病过程 中有3例,其中1例发生在肺癌晚期,1例在 急性前壁心肌梗塞2天后发生,1例发生在 输液反应中. 1.2临床症状和体征意识模糊5例,其中 谵妄状态1例,晕厥3例,智能减退1O例,其 计算力.记忆力无减退,特别是近记忆力减退 ? 20? 明显.运动性失语4例,感觉性失语4例,命 名性失语3例,C,erstmaan氏综合征2例,构 音障碍3倒,偏瘫8倒,感觉障碍6例,偏盲8 例,感情障碍4例,癫痫发作1例,共济失调1 例,不自主运动1例.TCD检查颈动脉狭窄 改变6例. 1.3CT夏Mm检查结果所有患者均在发 病后1周内行头颅CT或Mm检查.根据其 梗塞的部位及血管供应的分水岭区分类.皮 层前型4型,其中双侧型1例;皮层后型12 例,累及双侧2例;皮层下型6例;小脑型1 例;脑干型1例;双倒皮层前型加一侧皮层后 型1例.其中小脑型梗塞位于小脑上,前下 动脉的边缘区,脑干型Mm示桥脑基底部与 被盖部之间可见弧形长,长T2信号. 2讨论 2.1脑分水岭梗塞的临床特征及分类CWI 临床现复杂,因其梗塞部位的不同分为下 列类型. 2.1.1皮层下型位于大脑中动脉皮层支 与穿通支的边缘区,梗塞灶大多在侧脑前角 外侧(前型),倒脑室体旁(上型).壳核外侧外 囊(外侧型).临床上主要表现为偏瘫及偏身 感觉障碍,优势半球可以致不全性运动性失 语.本组皮层下型6例,前型2倒,上型2 第7卷第1期(1999年1月)河南医药信息 例.外侧型1例,前型加上型1例.前型1例 导致不自主活动,可能是累及尾状核头部所 致,其余均为不同程度的偏瘫,偏身感觉障碍 及构音障碍,大多预后良好. 2.1.2皮层前型位于大脑前,中动脉边缘 区.病灶的部位位于额中回前部,主要表现为 除面瘫以外的偏瘫,以下肢明显,伴感觉障 碍,优势半球有皮层型运动性失语,病变范围 较大时或累及双侧时可有意识模糊,部分有 智能下降,以记忆力下降为明显.本组4例, 记忆力障碍有3例,以近记忆力下降为主;运 动性失语l例.智能障碍可能是累及额叶相 联的边缘系统,而运动性失语为语言中枢联 系纤维中断所致. 2.1.3皮层后型本型在分水岭梗塞中虽 多.位于大脑中后动脉缘区,病灶位于颓, 枕,顶交界区.偏盲最常见,大部分由于枕叶 病变所致,而少部分是由颞叶及顶叶受累所 致.本组12例有8例偏盲;其次为智能障 碍,以近记忆力下降最明显,本组中有7例出 现智能障碍,与损害颞叶记忆中枢有关.本 型感觉性失语4例,命名性失语3例,主要是 病灶或水肿累及Wemicke氏语言中枢及其联 系纤维.Gemnnann氏综合征2例.病变累及 优势半球角回所至.运动性失语仅1例,与 优势半球有关.有3例出现意识模糊,其中 l例谵妄状态,可能与梗塞灶大,脑水肿重有 关.本组部分病人预后不好,往往遗留下偏 盲,失语等症状. 2.1.4小脑型位于小脑上,前下动脉边缘区. 病灶在侧半球,主要表现为一侧共济失调. 2.1.5脑干型较少见,位于桥脑长旋动脉 与短旋动脉边缘区.在MPd上可见基底部, 被盖部之间以弧形长,.r2信号,临床上由 于累及桥脑网状结构的核群,病人的I临床表 现主要为意识障碍和四肢肌张力下降.而瘫 痪则不重.本组l例,从MRI及临床表现上 符合该型. 2.1.6混合型主要为皮层型加皮层下型, 皮层前型加皮层后型.本组有1例为皮层前 型(双侧)加皮层后型(单型).其症状较单一 的重,有意识模糊,智能损害较重. 2.2病因夏发病机理早在1950年Denny — Brown就提出”脑血流动力学危机”这一概 念.认为较大的脑动脉主干慢性供血不足或 关闭时,常可通过基底动脉Willis环从对侧 脑动脉或其它系统得到血流供应,此时主要 动脉供血区的中心部分脑组织可以得到足够 的血液供应,但在该区最远端的边缘带脑组 织则易出现供血不足,如果体循环血压下降 或循环血量进一步减少达一定程度,持续一 定的时间,即可引起脑组织缺血性坏死. B[adin等观察一组CWI病人,发生梗塞时所 有患者均有低血压起因,基础病因有心肌缺 血,心律失常.体位性低血压发作,过分降压 及脱水等.Adams尸解因心血管意外而死亡 的病人,发现有脑部分水岭梗塞.动物试验 表明,降低猴体循环血压,可成功获得CWI 动物模型.故目前认为体循环低血压是导致 CWI最常见的原因. 一 般来说,体循环低血压应引起双侧 CWI,但临床上大多为单侧CWI,本组25例 中,双侧CWI仅3例,这可能与大,中脑动脉 硬化有关.特别是颈动脉狭窄或闭塞有关.当 颈动脉狭窄>50%时.血管远端压力便会受 到影响,在此基础上存在血流动力学紊乱或 不健全的侧支循环,就容易引起一侧CWI,故 CWI的梗塞部位不仅决定于体循环低血压, 还与Willis环的状态,动脉狭窄程度及侧支 循环有关.本组25例患者绝大多数有动脉 硬化的危险因素,TCD检查颈动脉狭窄有6 例,故可以说明脑动脉硬化及脑大动脉狭窄 是一倒CWI的病因基础. 引起体循环低血压的原因有许多,本组 患者有8例人院时血压偏低,而本身都有高 血压病史,这可能与服药过量有关或者为自 发性.1例为输液反应导致的体循环低血压 引起;1例急性广泛前壁心肌梗塞后出现,为 ? 21 上I己x色素/j危禹笈诗’寿与 河南医药信息第7卷第1期(1999年1月) 大面积心梗后低血压所致;l例发生在肺癌另外也有人认为,心脏病变时附壁血栓 晚期,肺癌晚期往往会身衰竭,营养极差,脱可选择性进入脑表面的分水岭区终末血管导 水,血容量不足导致低血压发生.其它患者致皮层CWI,但一般不易进入深穿支而引起 人院时血压不低,可能为发病时存在着一过皮层下CWI.但这不是CWI的主要原因. 竺篓压要:苎三曼,参考文献可能为一 过性低血压所致.引起一过性低血’ 压的因素有:?体位性低血压;?快速房颤等1m8.口.shoke,1994,25~2179 心律失常:?心肌缺血发作;?糖尿病并发植2冯加钝等.分水岭梗塞的CT,临床及病因研究. 物神经功能不全等.由于引起低血压为一过中风与神经疾病杂志,1991,4:214? 性,故就诊时大多不能发现.收稿:粥.06.” . ,一 ,, , >急性上消化道出血心脏异常改变临床分析 『妻夕 江苏省仪征市人民医院仪征市240o尸/ 急性上消化道出血是临床常见病症,病 程1周内常有心绞痛,甚至有心肌梗塞,心律 失常.心电图显示相应一T改变,尤其是老 年患者,首诊症状为胸闷,胸痛,心悸,有时易 被消化道症状掩盖.表现不典型,易误诊,漏 诊.本文意在探讨急性上消化道出血引起心 脏异常变化的相关因素,提高诊疗水平. 1临床资料 1.1一般资料收集我院内科1996—1997 年住院的急性上消化道出血患者147例,男 性100例,女性47例,年龄l2—78岁,大于 5o岁96例,小于5o岁5l例.均经电子胃镜 检查证实,其中病因为溃疡病7l例,食道胃 底静脉曲张破裂29例,出血性胃炎l9例,胃 癌l8例,贲门食道粘膜撕裂伤6例,胃切除 术后4例.急性出血量大于1000ml的93 例,有黑朦眩晕58例,胸闷心慌62例.血红 蛋白小于60L的38例. 1.2发病情况本组147例急性上消化道 出血的住院患者出现心绞痛及相应的心电图 改变的43例,心律失常7例(房颤5例,房性 ? 22? 早搏1例,室性早搏1例),急性心肌梗塞2 例,左心衰3例.死于急性心肌梗塞合并尖 端扭转型室速1例,仅有心电图非特异性sT — T改变的18例.资料源于床边心电图,24 h动态心电图.合计发病例数为73例. 2结果 2.1不同病因组并发心脏异常变化见表1. 2.2不同年龄组并发心脏异常改变见表2. 2.3不同出血量并发心脏异常改变见表3. 2.4不同血红蛋白并发心脏异常改变见表 4. 表1不同病因组并发心脏异常改变病例 =4柳P>0.05