乳腺切除术后即刻乳房再造术式的选择

乳腺切除术后即刻乳房再造术式的选择 综述 曹旭晨 审校 李树玲 天津医科大学附属肿瘤医院乳腺科 摘要 乳腺切除术后即刻乳房再造与二期再造相比无论术后效果、患者心理、住院时间 以及所需费用等方面均具有明显优势。为乳腺癌术后患者选择一个合适的即刻乳房再造方式十分 必要。本文对TRAM皮瓣、双蒂TRAM皮瓣、DIEP皮瓣、背阔肌肌皮瓣、扩张器/假体置入以及背阔 肌肌皮瓣联合假体置入等各种即刻乳房再造术式的适应证与禁忌症进先综述。并从肿瘤学角度针 对各种乳腺癌根治术如改良根治术、保留乳头乳晕的乳腺切除术以及保留皮肤的乳腺切除术及保 乳手术后即刻乳房再造等术式的选择策略进行讨论。 关键词 乳腺癌 即刻乳房再造 Surgical decision-making for immediate breast reconstruction after mastectomy Cao Xuchen Department of Breast, Affiliated Cancer Hospital, Tianjin Medical University Tianjin Abstract Compared with delayed breast reconstruction, immediate breast reconstruction(IBR) has obvious advantages on cosmetic and psychosocial outcomes, reduce hospitalization times and cost. Choosing a appropriate method of IBR for patients who undergo mastectomy is necessary. The study review of the indications and contraindications on various methods for IBR include TRAM flap, double-pedicle TRAM flap, DIEP flap, latissimus dorsi flap, tissue expander/implant and implants covered by latissimus dorsi flap. Through review literatures we discuss the decision-making for IBR after modified radical mastectomy, nipple-areola-complex, reserving mastectomy, skin-sparing mastectomy and breast-conserving surgery on a oncological aspects. Key words immediate breast reconstruction breast cancer 大多数乳腺癌病人希望癌症得到治疗的同时能够避免乳房切除的痛苦和肿瘤手术后形成明显 的胸壁畸形。因此，保乳手术在目前很受患者的欢迎，对于丧失保乳机会或预计保乳术后形态不 佳的患者则采用即刻乳房再造(immediate breast reconstruction，IBR)以重塑乳房外形。 乳腺癌术后乳房再造分为二期乳房再造和即时乳房再造。与二期再造相比，IBR减少了手术 的次数和总体花费，由于最大限度的保留了乳房皮肤，而且没有瘢痕的影响，IBR可以再造出更 加对称、和外形完美的乳房。在美国的一些医疗中心，接受乳房再造的患者行IBR的比率达到了 【1】80,以上。随着保留皮肤乳房切除术、组织扩张器和假体的置入、自体组织乳房再造等技术的应用，IBR的效果已经大大改善，通过一次手术可以得到两方面的益处:一方面从乳腺癌治疗小组成员的手中获得新生，得以延续生命;同时IBR技术使得患者免遭乳房缺失的打击。许多研究 【2、3】结果都提示，IBR对患者心理恢复确实有正面影响，IBR术后焦虑和抑郁明显减少国，自我形 【4】象认可及满意程度明显增加。Wilkins等前瞻性随访IBR患者1年，通过心理量表测定显示，患者在情绪稳定、社会功能、精神健康状况等方面都有明显改善。可见，IBR在手术效果、住院时间与花费及患者心理方面均具有明显优势。 一、即刻乳房再造的术式 IBR的术式很较多，主要包括自体组织再造，假体(或扩张器)置入再造以及自体组织联合假体再造三大类。自体组织乳房再造最常应用的皮瓣是下腹部皮瓣(TRAM、DIEP等)和背阔肌肌皮瓣(单纯背阔肌肌皮瓣、扩大的背阔肌肌皮瓣、背阔肌肌皮瓣，假体等)，较少应用的皮瓣包 【5~8】括腹壁浅动脉皮瓣、臀大肌肌皮瓣、侧胸皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣等。 1、横行腹直肌皮瓣(transverse rectus abdominis myocutaneous flap， TRAM)即刻乳房再造 自 【9】Hartrampf等首先报道应用TRAM皮瓣乳房再造至今，该一直是最常应用的自体组织乳房再造术式。其优点是组织量大，再造乳房丰满，并有一定的下垂度，手术的同时又进行了腹壁整形，对同为乳腺癌高发年龄的中年、体形较为肥胖的妇女来说，可为一举两得。该项术式的缺点是:手术创伤较大，对腋窝畸形的修复不甚理想，术后可能出现皮瓣部分坏死以及腹壁疝等比较严重的并发症。 2、双蒂TRAM瓣即刻乳房再造 适用于双侧乳腺癌的患者、或下腹部有纵向手术切口(剖宫产术后)瘢痕的患者，及需要修补腋窝凹陷的患者;术中必须应用聚丙烯网片进行腹壁修复。 3、腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap，DIEP)即刻乳房再造 Allen 【10】和Treece最早将DIEP应用于乳房再造，再造乳房的适应证与TRAM皮瓣相同。皮瓣形成后与胸廓内血管或胸背动静脉吻合。与胸廓内血管吻合时需要切除部分肋软骨，为了避免损伤肋软骨， 【11】有人应用内乳穿支血管为受区。DIEP皮瓣保留了TRAM，皮瓣血运丰富及组织量大的特点， 【12】同时又不损伤腹直肌肌鞘，使腹壁疝、腹壁膨出的并发症明显减少，被Blondeel等誉为自体组 【13】织乳房再造取得的一个重大进步。但因技术要求很高，手术时间相对较长，Kroll1认为， DIEP增加了手术的复杂性，并且减少了皮瓣的血运。 4、背阔肌肌皮瓣即刻乳房再造 该方法的优点是皮瓣设计灵活，可以修复锁骨下凹陷与腋前皱襞畸形。尤其配合假体乳房再造时，能够精确的恢复乳房体积与外形。此外，该术式供区瘢痕不明显，因协同肌的作用，背阔肌移转术后不会产生明显的功能障碍也是该术式的优点。体积较小是影响背阔肌肌皮瓣独立作为自体组织乳房再造的主要不足。扩大背阔肌肌皮瓣乳房再造是将背阔肌表面、肩胛区、髂上区和背阔肌前缘的脂肪形成组织瓣一同移转，以克服该瓣体积较少的缺点。背阔肌肌皮瓣乳房再造手术需要术中变换体位，这在一定程度上延长了手术时间，也对术区消毒提出了更高的要求。术后背部术区积液是该术式比较常见的并发症，术后充分引流和确实的加压包扎可以减少积液的发生。 5、应用扩张器/假体再造乳房 该方法适用于不能进行TRAM皮瓣IBR，及胸壁皮肤缺损较多的患者，手术创伤小，术后恢复快。很多研究者认为，自体组织再造在美学效果上优于假体再【14】【15】【16】造。然而也有学者研究发现，二者并无区别。Brendan J等的调查也显示，TRAM皮瓣与扩张器/假体乳房再造相比，并没有表现出明显的优势。虽然有些人反对应用假体再造乳房，可是，对于体形消瘦，未育等没有条件进行TRAM皮瓣乳房再造的患者来说，放置扩张器/假体或背阔肌联合假体方法是患者进行IBR的唯一机会。 6、背阔肌联合假体即刻乳房再造 该方法适用于所有预计术后不需放疗的患者，是TRAM皮瓣乳房再造禁忌症或不愿遗留腹壁瘢痕患者的首选。如果术后得知患者必须放疗，为了防止假体放疗后产生包膜挛缩，应注意掌握适当的放疗时机，尤其是应用扩张器/假体IBR的患者，应 【17】在假体置换完成后4周后开始胸壁放疗。PeterG等研究表明，虽然放疗增加了术后假体包膜挛缩的发生率，但是80,的放疗组病人对再造的乳房形态表示满意，与非放疗组88,的满意率无统计学差异。 二、根据不同的乳腺癌根治术式，适当选择即刻乳房再造术式 1、乳腺癌改良根治术 可以采用多种方法进行即刻乳房再造。乳房皮肤切除较多、已经婚育、体形偏胖、下腹有足够组织量的患者，首选TRAM或DIEP自体组织乳房再造;体形较瘦、未育、不愿在腹部遗留瘢痕的患者可选用背阔肌联合假体IBR;皮肤缺损较多又不适合应用腹部皮瓣再造的病人，可选用扩张器/置入或联合背阔肌IBR。 【18】【19】2、保留乳头、乳晕的乳腺切除术 Petit JYPalmieri B等的研究认为，适应证选择得当的保留乳头、乳晕复合体的乳腺切除手术安全、有效，并不存在肿瘤安全性问题。应用该方法切除肿瘤的病人可以选择TRAM或DIEP进行IBR;单独的假体置入和背阔肌联合假体置入IBR非 常适合应用于保留乳头、乳晕的乳腺切除术。单独应用假体时，假体放置于胸大肌后，联合背阔肌置入假体时，假体放置于胸大肌浅面。 【20】3、保留皮肤的乳腺切除术 Toth与Lappert首先报道应用保留皮肤的乳腺切除术(Skin-Sparing Mastectomy SSM)进行即刻乳房再造。该技术早期选择的病人均为肿瘤分期早，肿块多位于乳房中央的病人。近期研究表明SSM与IBR可以安全的应用于进展期乳腺癌，其局部复 【21】发与远处转移率同延迟再造及未行乳房再造的患者无明显差异。国外的很多治疗中心已将该技 【22】术应用于IIIA、IIIB的乳癌患者，即除远处转移(IV期)外的所有乳癌病人。SSM病例只通过环乳晕切口切除了腺体和乳头乳晕复合体，乳房没有附加切口，保留了乳房下皱襞结构，再造乳房瘢痕少，形态自然。乳头、乳晕再造既可一期进行，也可延迟进行，而不担心其位置发生改变。SSM术后可选择TRAM、DIEP进行自体乳房再造;也可选择背阔肌肌皮瓣联合假体进行IBR，只需在背部取一圆形皮肤重建乳晕，皮瓣设计十分灵活。 【23】4、保乳手术与部分乳房再造 自Veronesi20年前进行象限切除，放疗治疗乳腺癌获得了良好的外形效果后，保乳手术因其显著的美容效果迅速发展起来，当今西方约有70,的患者采取 【24】该种术式。保乳手术适用于乳房较大的患者，东方女性乳房较小，保乳手术的比例不高，但是联合部分乳房再造技术，可以扩大保乳手术的适应范围。如果象限切除后，剩余腺体过少时，可 修复。如果肿瘤位于乳腺中用背阔肌肌瓣充填切除的腺体部分;如有明显皮肤缺损，可携带皮肤 心区，可设计携带圆形岛状皮肤的肌皮瓣进行部分再造，皮肤重建乳头、乳晕，肌肉充填腺体缺损。背阔肌筋膜瓣软、薄，面积大，转移灵活，可折叠或卷曲成各种形状，且兼备一定的体积，在保乳手术即刻部分乳房再造中具有其他任何再造技术不可比拟的优势。 综上所述，乳腺切除术后即刻乳房再造术的适应症及其具体操作已如前述，除此外，患者本人的意愿及要求在很大程度上也影响着即刻乳房再造术式的选择，这是该项手术的一大特点，也是与其他外科手术相比的最大区别。此外，绝大部分患者甚至部分医生都希望一次手术就能再造出完美的乳房，这是不现实的。再造乳房的二次手术修复是正常的，也是必要的，这就要求医生在手术前与患者进行充分的沟通并达成一致。 佛学经典励志语录， 一、人之所以痛苦，在于追求错误的东西。 二、与其说是别人让你痛苦，不如说自己的修养不够。 三、如果你不给自己烦恼，别人也永远不可能给你烦恼。因为你自己的内心，你放不下。 四、好好的管教你自己，不要管别人。 五、不宽恕众生，不原谅众生，是苦了你自己。 六、别说别人可怜，自己更可怜，自己修行又如何?自己又懂得人生多少? 八、福报不够的人，就会常常听到是非;福报够的人，从来就没听到过是非。 九、修行是点滴的工夫。 十、在顺境中修行，永远不能成佛。 十一、你永远要感谢给你逆境的众生。 十五、当你快乐时，你要想，这快乐不是永恒的。当你痛苦时你要想这痛苦也不是永恒的。 十六、认识自己，降伏自己，改变自己，才能改变别人。 十八、你可以拥有爱，但不要执著，因为分离是必然的。 十九、不要浪费你的生命在你一定会后悔的地方上。 二十、你什么时候放下，什么时候就没有烦恼。 二一、内心没有分别心，就是真正的苦行。 二二、永远不去只看众生的过错。你只看众生的过错，你永远污染你自己。 二五、每一种创伤，都是一种成熟。 二六、当你知道迷惑时，并不可怜， 当你不知道迷惑时，才是最可怜的。 二七、狂妄的人有救，自卑的人没有救。 二八、你不要一直不满人家，你应该一直检讨自己才对。不满人家，是苦了你自己。 二九、一切恶法，本是虚妄的，你不要太自卑你自己。一切善法，也是虚妄的，你也不要太狂妄你自己。 三十、当你烦恼的时候，你就要告诉你自己，这一切都是假的，你烦恼什么? 三一、当你未学佛的时候，你看什么都不顺。当你学佛以后，你要看什么都很顺。 三二、你要包容那些意见跟你不同的人，这样子日子比较好过。你要是一直想改变他，那样子你会很痛苦。要学学怎样忍受他才是。你要学学怎样包容他才是。 三四、修行就是修正自己错误的观念。 三五、医生难医命终之人，佛陀难渡无缘的众生。 三六、一个人如果不能从内心去原谅别人，那他就永远不会心安理得。 三七、心中装满着自己的看法与想法的人，永远听不见别人的心声。 三八、毁灭人只要一句话，培植一个人却要千句话，请你多口下留情。 三九、当你劝告别人时，若不顾及别人的自尊心，那么再好的言语都没有用的。 四十、不要在你的智慧中夹杂着傲慢。不要使你的谦虚心缺乏智慧。 四一、根本不必回头去看咒骂你的人是谁?如果有一条疯狗咬你一口，难道你也要趴下去反咬他一口吗? 四二、忌妒别人，不会给自己增加任何的好处。忌妒别人，也不可能减少别人的成就。 四三、永远不要浪费你的一分一秒，去想任何你不喜欢的人。 四四、多少人要离开这个世间时，都会说出同一句话，这世界真是无奈与凄凉啊! 四五、恋爱不是慈善事业，不能随便施舍的。感情是没有公式，没有原则，没有道理可循的。 四六、请你用慈悲心和温和的态度，把你的不满与委屈说出来，别人就容易接受。 四七、创造机会的人是勇者。等待机会的人是愚者。 四八、能说不能行，不是真智慧。 四九、多用心去倾听别人怎么说，不要急着表达你自己的看法。 五十、同样的瓶子，你为什么要装毒药呢?同样的心理，你为什么要充满着烦恼呢? 五一、得不到的东西，我们会一直以为他是美好的，那是因为你对他了解太少，没有时间与他相处在一起。当有一天，你深入了解后，你会发现原不是你想像中的那么美好。 五二、这个世间只有圆滑，没有圆满的。 五三、修行要有耐性，要能甘于淡泊，乐于寂寞。 五四、活着一天，就是有福气，就该珍惜。当我哭泣我没有鞋子穿的时候，我发现有人却没有脚。 五五、多一分心力去注意别人，就少一分心力反省自己，你懂吗? 五六、眼睛不要老是睁得那么大，我且问你，百年以后，那一样是你的。 五七、欲知世上刀兵劫，但听屠门夜半声。不要光埋怨自己多病，灾祸横生，多看看横死在你刀下的众生又有多少? 五八、憎恨别人对自己是一种很大的损失。 五九、每一个人都拥有生命，但并非每个人都懂得生命，乃至于珍惜生命。不了解生命的人，生命对他来说，是一种惩罚。 六十、自以为拥有财富的人，其实是被财富所拥有。 六一、情执是苦恼的原因，放下情执，你才能得到自在。 六四、当你对自己诚实的时候，世界上没有人能够欺骗得了你。 六五、用伤害别人的手段来掩饰自己缺点的人，是可耻的。 六七、在你贫穷的时候，那你就用身体去布施，譬如说扫地、洒水、搬东西等，这也是一种布施。 六八、内心充满忌妒，心中不坦白，言语不正的人，不能算是一位五官端正的人。 六九、默默的关怀与祝福别人，那是一种无形的布施。 七十、多讲点笑话，以幽默的态度处事，这样子日子会好过一点。 七一、与人相处之道，在于无限的容忍。 七二、不要刻意去猜测他人的想法，如果你没有智慧与经验的正确判断，通常都会有错误的。 七三、要了解一个人，只需要看他的出发点与目的地是否相同，就可以知道他是否真心的。 七四、人生的真理，只是藏在平淡之中。 七五、不洗澡的人，硬擦香水是不会香的。名声与尊贵，是来自于真才实学的。有德自然香。 七六、与其你去排斥它已成的事实，你不如去接受它。 七七、佛菩萨只保佑那些肯帮助自己的人。 七八、逆境是成长必经的过程，能勇于接受逆境的人，生命就会日渐的茁壮。 七九、你要感谢告诉你缺点的人。 八十、能为别人设想的人，永远不寂寞。 八一、如果你能像看别人缺点一样，如此准确般的发现自己的缺点，那么你的生命将会不平凡。 八二、原谅别人，就是给自己心中留下空间，以便回旋。 八三、时间总会过去的，让时间流走你的烦恼吧! 八四、你硬要把单纯的事情看得很严重，那样子你会很痛苦。 八五、永远扭曲别人善意的人，无药可救。 八六、人不是坏的，只是习气罢了，每个人都有习气，只是深浅不同罢了。只要他有向道的心，能原谅的就原谅他，不要把他看做是坏人。 八七、说一句谎话，要编造十句谎话来弥补，何苦呢? 八八、其实爱美的人，只是与自己谈恋爱罢了。 八九、世界上没有一个永远不被毁谤的人，也没有一个永远被赞叹的人。当你话多的时候，别人要批评你，当你话少的时候，别人要批评你，当你沈默的时候，别人还是要批评你。在这个世界上，没有一个不被批评的。 九一、你目前所拥有的都将随着你的死亡而成为他人的，那为何不现在就布施给真正需要的人呢? 九二、为了赞美而去修行，有如被践踏的香花美草。 九三、白白的过一天，无所事事，就像犯了窃盗罪一样。 九四、能够把自己压得低低的，那才是真正的尊贵。 九五、广结众缘，就是不要去伤害任何一个人。 九六、沈默是毁谤最好的答覆。 九七、对人恭敬，就是在庄严你自己。 九八、拥有一颗无私的爱心，便拥有了一切。 九九、仇恨永远不能化解仇恨，只有慈悲才能化解仇恨，这是永恒的至理。 一00、你认命比抱怨还要好，对于不可改变的事实，你除了认命以外，没有更好的办法了。