经内镜球囊扩张治疗贲门失驰缓症

经内镜球囊扩张治疗贲门失驰缓症 中华消化内镜杂志2001年6月第18卷第3期ChinJDigEndosc,June2001,Vol18,No.3 经内镜球囊扩张治疗贲门失弛缓症 张宏博李彩宁金浩宇郭学刚周新民昊开春丁杰樊代明 【摘要】目的探讨经内镜球囊扩张术沿疗贲门失弛缓症的疗效和安全性.方法经内镜应 用单,双食管球囊扩张导管扩张,术后定期随访和检查,观察患者临床症状缓解与复发,内镜 和x 线钡餐捡查结果.结果43例患者治疗后吞咽困难症状都得到缓解,患者有贲门粘膜撕裂,擦 伤, 渗血等,未发生穿孔,呕血或黑便等并发症.随访时间3个月,48年,平均26年治疗后1/2,1, 2.3年症状缓解率依次为90.7%(39/43),85.3%(29/34),82.6%(19/23),82.4%(14/17),症状 复发率依次为9.3%(4/43),147%(5/34),174%(4/23),176%(3/17).此外,随访出现反酸 16倒(372%),烧13倒(302%),诊断I期反流性食管炎6倒{140%).结论经内镜球囊扩张 术治疗贲门失弛缓症在近期或远期疗效都比较满意,也比较安全. 【美键词】贲门失弛缓症;经内镜球囊扩张 ~ndosco#~balloondilatationforpatientswith劬ZHANGHongbo,LICaining,|lNHaoyu, etat,DepartmentofGctstroeraerology,XijingHospital,The4thMilitaryMedicalUniversi~,Xi’alq, 7loo32.China 【Abstract】ObjediveToevaluatetheet~cacyandsafetyofendosooplebalfoondilatationfor patientswithaehalasio.MethodsPatientswithaehalasia.weretreatedbysingleo/”doubleesophagea1 ]~tUooRdilatationunderendoscopy,~UowedupsurveybygastroduodenaleadoscopyandesophagealbaliU/ll radiographyaswelltheirsymptomswei,~investigatedperiodicallyResulBThedysphagiasymptoms remittedinallofthe43patients,andmuco~,allacerations,abrasionsandoozingofblood,we?foundin thisprocessbut~dthoutcomplicationofperforation,haematemeslsarxlmelena~Thefollowinguprangedfrom 3monthstoOVer48ym,andavemgewas26yrsTherateofremissionofdyphaasymptoms907% (39/43)atsixmonths.85.3%f29/34)at1yr,826%(19/23)at2yrsand82.4%{14/17jat3yrs. andtherateofIDCUITe/Iceofsymptomswas93%(4/43),147%(5/34),17.4%(4/23),176%c3/ 17),respectivelyInaddition,therewe/”e37.2%(16cases)ofpatientswithacid—refluxsymptoms,302 % (13cfl,flef1)heartburnand140%(6cfl~e8)refluxesophagitisdu~ingthefollowed—upConclusion Endoscopicesophagealballoondilatationforachalasiaisaneffectiveandsafemethodnotonlyinthe short-?termbutalsoirtthelong-?term. 【Keywords】Achalasiaofeardia;E~doseope,Balloondilator 食管贲门失弛缓症(achalasia)是一种原发性食 临 管神经,平滑肌病变所致食管运动能障碍性疾病. 床上主要以吞咽困难,胸骨后疼痛和食物反流为主 要现,既往以药物治疗和外科手术为主要治疗 方法j.近年来,随着内镜治疗的广泛应用,食管贲 门失弛缓症治疗取得了薪的进展,如介入内镜球囊 扩张,局部肉毒杆菌毒素注射治疗等方法取得了较 满意的疗效-.我们对43例食管贲门失弛缓症患 者应用内镜球囊扩张术治疗,并进行了定期随访观 作者单位:710032西安,第四军医大学西京医院稍化内科 一 155一 ? 论着? 察,初步探讨其近期和远期临床疗效. 资料和方法 一 ,研究对象 选择我院1995年8月至2000年7月间门诊和 住院的责门失弛缓症患者43例为研究对象.其中男 16例,女27例,男:女=1:1.7;年龄22,57岁,平 均(36.7?6.9)岁.上述病例均经过上消化道钡餐x 线,电子胃十二指肠镜检查,并经活检病理组织学检 查确诊.将吞咽困难按Stroller分级:0级:完全不能 中华消化内镜杂志200]年6月第l8卷第3期ChinJDigEndose,June2001.VoI18,Hm3 进食或进水困难14例;I级:可进流质饮食26例,? 级:可进半流质饮食3例;?级:能正常进食0例. 二,材料和方法 1.材料:选择Boston超硬导丝,CRE球囊扩张 导管和Rigiflex—ABD贲门球囊扩张导管,Olympus EVIS—XQ230,Q240胃,十二指肠镜. 2.方法:(1)术前准备:消除患者精神紧张,恐 惧等情况,术前l5min常规给予安定和丁溴东莨菪 碱;(2)操作方法:首先插人胃,十二指肠镜并初步了 解食管贲门口的紧张度,充气后贲门口能否通过镜 身,根据食管贲门口的紧张度决定扩张球囊直径 (15—30mn1)及使用单球囊或双球囊扩张.如使用 双球囊扩张,从内镜活检孔中同时送人超硬导丝2 根人胃内,退出内镜,先在其中l根导丝引导下送人 扩张球囊导管(士30illln),检查球囊位置是否在狭窄部 位中央,在球囊中注水扩张,扩张时间5,10mln.球 囊压力为27.4kPa.然后在另1根导丝引导下送人 另1根扩张球囊导管(30mm),使2个球囊位置平 行处于狭窄部位,同时注水扩张,每次5,10min,间 隙5min,共扩张3次双球囊扩张时,注水量主要根 据患者胸骨后疼痛情况决定.我们将患者的疼痛忍 耐程度分为I,?度.I度:有疼痛感觉;11度:疼痛 明显;?度:疼痛剧烈,可忍受;?度:疼痛剧烈,无 法忍受.给压时,一般选择?度,?度,检查前与患 者手语约定,检查中患者可根据疼痛忍耐程度以手 语表示.扩张完成后,缓慢逐个拔除球囊导管,内镜 复查贲门口损伤,出血情况和远端上消化道有无病 变. 3.术后处理:术后3h内禁食,所有病例给予常 规止血和抑酸等对症治疗.为了避免加重食管贲门 口粘膜撕裂和擦伤后持续渗血,在手术3h后再进 流质温凉饮食,手术3d后进固体食物.术后1周内 行x线钡餐检查,术后半年内每月电话或门诊检查 1次,以后每3个月随访检查1次.不同随访时问症 状缓解率(或复发率)比较应用SPSS统计软件进行 分析. 结果 1.术后症状缓解情况:所有患者在接受手术3h 后进流质饮食时,除有轻度胸骨后疼痛外,均未再出 现吞咽困难等症状;手术3d后进固体食物均未再 出现吞咽困难和胸骨后疼痛等症状. 2.随访结果:球囊扩张术后定期随访,进行内 镜复查和x线钡餐检查.随访时间3个月,4.8年, 中位随访期31个月.结果表明,在3,6,12,24和36 个月随访期内.症状缓解率依次为95.3%(41/43), 90.7%(39/43),85.3%(29/34),82.6%(19/23), 82.4%(14/l7),而相应症状复发率依次为4.6% (2/43J,9.3%(4/43J,14.7%(5/34J,17.4%(4/ 23),17.6%(3/17).虽然3个月症状缓解率与6个 月,1年,2年和3年比较无统计学差异(P> 0.05),但随着术后时间延长,症状复发有逐渐增高 趋势.寻找复发原因,在术后不同时间复发病例中, 除1例使用双球囊扩张外,其余均使用了单球囊扩 张. 3.并发症:本组球囊扩张治疗的病例中,术后 内镜复查发现80%左右患者有贲门粘膜撕裂,擦伤 和渗血.未发生食管穿孔,上消化道出血(呕血或黑 便)等严重的并发症.随访中患者出现反酸的有 37.2%(16/43),烧心30.2%(13/43),其中经内镜 诊断为反流性食管炎14.0%(6/43),均为I期 (Sava~一Miller标准),其余有反流样症状的病例 中,内镜检查无异常.75.0%(12/16)患者出现上述 症状在术后3,7个月之间,术后9个月以上未发现 反酸,烧心等反流症状. 讨论 以前,贲门失弛缓症多采用药物治疗,其治疗作 用持续时间短,效果不理想;外科治疗对本病具有一 定的疗效,除了适应证要求高外.损伤大.并发症多, 大多数患者不能或不愿接受.近年来,文献报道应用 内镜下局部注射肉毒杆菌毒素或在腹腔镜下行 Heller肌切开术治疗本病具有较好的疗效】.内 镜下球囊扩张治疗对患者要求条件低,能耐受内镜 检查即可,操作也较简单,损伤小,恢复快,比较安 全.患者在短期内可缓解症状,如有症状复发,可以 反复扩张,很少出现严重的并发症.据报道,随访1 年,成功率达90%以上,其常见并发症有出血,穿 孔,胃一食管反流和胸骨后疼痛等”.由于内镜下 球囊扩张治疗能保持贲门的功能.使食管下段括约 肌(LES)保持一定弹性,患者一般都愿接受此项治 疗. 本组经内镜球囊扩张术治疗43例,术后吞咽困 难症状均消失.随访结果表明,近期(<6个月)或 远期(>1年)症状缓解率比较明显(90.7%, 824%),相应症状复发率较低(4.6%,17.6%).比 中华消化内镜杂志2001年6月第l8卷第3期ChinJ?gEndose.June2001.Vol18,No3 较不同随访时间症状缓解率,虽然近期与远期无统 计学差异,但随着时阉延长,远期可能有14.7%一 17.6%的患者再度出现吞咽困难等症状.球囊扩张 术治疗贲门失弛缓的机制是应用机械扩张的原理, 对抗LES收缩,强行过度扩张,使部分平滑肌松弛 或失去张力,达到治疗目的.而术后吞咽困难症状复 发的原因可能是由于术中扩张程度不足,特别是在 球囊扩张初期,LES尚未失去抵抗,球囊给压不足, 引起LES在一段时间低张之后,再次出现持续性高 张状态,因而出现术后不同时间症状复发.术后随访 中部分患者出现反酸,烧心等反流性食管炎症状,可 能是由于过度扩张,使大部分LES失去张力,导致 贲门关闭不全,发生胃液反流.本组患者球囊扩张术 后虽然有局部粘膜擦伤,撕裂,渗血等并发症,皆在 短时阉内消失,未发生上消化道大出血,穿孔等严重 并发症.提示球囊扩张术治疗本病所引起的上消化 道大出血,穿孔等严重并发症可匕上预防,关键是要严 格掌握扩张程度. 我们认为球囊扩张应注意如下问题:(1)球囊压 力:一般给予球囊压力为27.4kPa,不宜于接近球囊 最大压力,以免损坏球囊.(2)患者对疼痛忍耐程度: 扩张时患者出现不同程度的胸骨后疼痛,给压时,一 胃镜诊断一点癌五倒 段红霞陈红梅 1993年5月至1998年5月我院共做胃镜4786例,检出 胃癌133倒,食管(包括贲门一胃底)癌167例.其中一点癌5 例,4倒发生于胃窦,1例发生于齿状线上方,现介绍如下. 5例均为男性,年龄在28,51岁之间,平均年龄39.5 岁.临床症状多不典型.主要表现上腹饱胀不适,暖气,餐后 症状加尉,饥饿时有烧灼样痛.5例均无黑便史.从发病到就 医病程最短20天,最长为3个月.胃镜下表现:病盎直径在 0.205m之间.胃窦小弯侧3倒,均是在鞍明显的慢性浅 表性胃窦炎病变中发现的更为明显的局部粘膜充血灶.远视 野观察:病变粘膜与周围组织界线较清楚,近视野时见粘膜 表面有浅糜烂灶,边缘不规整,组织脆,易出血.胃窦大弯侧 近胃体缘1例,病变稍高出粘膜表面,顶部般凹.上有少许薄 白苔,组织弹性差,易出血.另一例位于齿状线上方靠后壁约 作者单位:833200新疆奎屯州医院倩化内科 般宜于?度一?度,?度时应高度警惕穿孔,严重牯 膜撕裂和大出血,检查前与患者手语约定.(3)扩张 时闻:一般一次5—10min为宜,如果少于3min,由 于受到LES抵抗,可能扩张不完全,易导致近期复 发,5—10min时,在LES疲劳状态下,可达到肌 层克分扩张的目的. 参考文献 1罗叠燕食管贲门失弛缓症.见:陈敏章,主编.中华内科学. 第1版.nled~vertloalm.End~eopy 1999.31:352—358 4BonavinaLlnc~J0oneRAmoni~iL,etalPreviouseIld?c叩 He咖enIdoeBnota~eete~nplicationr咖and0ut.口mofl自n&r0- 0cHellermyotomyand~axtefiornd叩lIc帆foroe帅 丑ca.1l丑1JGas~ememlHepatol,1999,31:827—830. 5王社论,袁群,王宗烨,苷内镜下注射A型内毒毒素治疗贲门 失弛缓症.中华消化内镜杂志.2000.17:330—332. (收稿日期:2000—12—08) ? 临床报道? 05e[n处,局部粘膜充血,边缘不规则.边界不清,触之易出 血.3倒胃窦部病变的做了胃大部切除术,术中及术后标本连 续切片均未发现肿瘤细胞.胃镜活检组织提示癌肿局限在粘 膜层.病理分型3例为高分化腺瘟,1倒为未分化腙癌,贲门 口上方1例为鳞癌.术后2例随访5年,未手术的2倒随访胃 镜1,2年,每次胃镜均破活捡,均未再发现癌细胞. 讨论撒小癌是指病变直径小于5mm.一般癌肿浸润 仅限于粘膜下层的早期癌,而一点癌是微小癌的一种特殊类 型,以前报道多见于胃.我们在食管也发现了1倒点状癌.因 此要求我们内镜医师在操作的整个过程中都应仔细,认真, 提高操作技巧,对可疑病灶提高第一钳活检的准确性.微小 瘟者常缺乏较典型的临床症状,常不能引起人们的注意.因 此对其诊断最重要的是内镜医师对它的认识和警惕性. (收蔫日期:2000一o7—21