15.小针刀疗法

15.小针刀疗法 第十五章 小针刀疗法 小针刀疗法是现在疼痛治疗的常用方法之一，它是在中医针灸理论和现代医学理论的基础上，根据生物力学的观点，用于治疗因慢性软组织损伤等原因所引起疼痛性疾病的一种方法。具有见效快、方法简单、经济实用等特点。不仅具有现代医学微创技术的特点，同时也是与中医治疗技术即中医针刺疗法的完美结合。小针刀主要通过手术效应、针刺效应以及综合效应等来发挥其功效。 第一节 小针刀疗法的适应症、禁忌症及注意事项 【小针刀的适应证】 滑囊炎、腱鞘炎、部分骨刺、部分神经卡压综合症、各种由软组织炎症引起的粘连、挛缩、疤痕、结节、外伤性肌痉挛和肌紧张、骨干骨折畸形愈合、减压等。 【小针刀的禁忌症】 小针刀虽然具有见效快、方法简单等优点，但在使用时也应该注意其禁忌症，并严格掌握。 1(病变部位或全身有感染、发热。 2(病变部位有重要的血管、神经或脏器等难以避开。 (出血、凝血功能异常。 3 4(重要脏器疾病的发作期，如心肌梗死。 5(诊断不明确以及不能合作者。 6(医生未掌握局部解剖和针刀技术要领者。 7(体质虚弱、高血压、冠心病、晚期肿瘤病人等。 此外，对于老年病人、极度恐惧的病人以及对治疗效果怀有疑虑的病人均应该慎用小针刀治疗。糖尿病等易感染病人，术后可预防性的给予抗生素治疗。 【小针刀使用的注意事项】 1(严格掌握适应症、禁忌症。 2(严防损伤神经、血管、内脏等重要组织和脏器。 3(预防晕针，尽可能采用卧位，术后应观察。 4(避免空腹，治疗前可给予相关及心理暗示治疗。 5(严格无菌操作，预防感染。 6(注意小针刀的消毒和保养，并及时更换。 第二节 常用的器具及常用操作方法介绍 【针刀的器具及消毒维护】 小针刀是朱汉章教授发明的一种新的医?—4 1314疗器具。器具主要有Cr和Cr等金属材料 ?—3 构成，有针体和针柄两部分组成，其中在针体 的远端有刀刃，刀刃和针柄处于同一平面。由?―2 于材料的特殊性，使小针刀负有弹性、韧性、 ?―1 耐磨损的特点。根据临床用途不同，可分为? 型、?型、?型三种型号。?型比较细，常在? 疼痛科使用。由于针体长度的不同，又可分为 ? 1 图15—1小针刀实物图 ?―1型、?―2型、?―3型、?―4型4种型号，?―1型最长约15cm，?―4型最短约5cm。?型的刀口宽度为0.8mm，刀柄长20mm,主要用于浅的软组织病变。?型、?型针体较粗，常在骨科使用。(图15-1) 小针刀有生锈或裂纹应丢弃。在使用前应清洗干净，检查弹性及韧性，用纱布包裹进行高压消毒，置于干燥处保存。放置时间超过一周时，应重新消毒。没有高压消毒条件时，可用器械消毒液进行浸泡30分钟，生理盐水冲洗后擦干，方可使用。使用后应及时清洗，擦干血迹等。 【常规操作步骤】 1(常规物品准备:硬膜外包、小针刀 2(药品准备:布比卡因、利多卡 因、生理盐水、得宝松、VitB12等。 3(操作 根据施术部位，选择合 适的体位，如颈部、背部取俯卧位，上 肢取坐位或卧位，足跟取俯卧位;常规 消毒、铺巾，可先做局麻或注射消炎镇 痛复合液，同时探测进针深度，并在小 针刀上作深度标记，左手定点、定向， 加压分离(或捏起)，右手持小针刀刺 图15—2小针刀握持姿势 入，刺入时应迅捷、快速、准确，刺入 一定深度或抵骨质达靶目标后，行疏通 剥离(纵行、横向)等手法。治疗结束后出针时，应注意按压针孔、消毒、贴无菌贴，并平卧位观察时许。 【小针刀的进针和方法】 1(小针刀的进针步骤 ? 定位:在明确诊断病变性质、部位以及相关的解剖结构后，确定进针点。正确定位是良好疗效的基础。 ? 定向:刀柄即刀刃的方向与该处的神经、血管、韧带、肌纤维等走向一致，以避免神经，血管和重要脏器的损伤。 ? 刺入:当压力达到一定程度，会感到比较坚硬时，说明皮肤已接近骨质，稍加用力即可使针刀刺入。此时针体周围软组织即恢复原状，神经、血管、韧带、肌纤维等处在针刀的两侧，然后便可根据需要进行各种手术治疗。 图15—3 定位 图15—4 定向 图15—5 刺入 2(小针刀针的运行 小针刀针的运行实际上是以中医针灸理论为基础，以针灸协调阴阳、扶正祛邪、疏通经络、调理气血等的作用，通过各种手法的运用， 2 来达到止痛的目的。由于小针刀相对于针灸针来说较粗，同样的手法作用，小针刀的刺激强度也就大很多;因此小针刀在发挥针灸针的功效作用时，效能也同样大很多。 ? 提插法:小针刀在穴位由皮肤进入体内后，达到靶目标时由深层组织提到浅层，再由浅层插向深层，这样来回重复操作的手法被称作提插法。提插法所产生刺激强度的大小取决于提插的频率、幅度和力度;对于体质较好的实证病人，提插的频率、幅度和力度均应大一点，对于体质较差的虚症病人，提插的频率、幅度和力度均应小一点。 ? 纵运法:在小针刀进行提插的同时，按经络走行的方向平行运行小针刀数次，这样可增强针感及刺激强度。 ? 横运法:在小针刀进行提插的同时，按经络走行的方向垂直运行小针刀数次，常用于留针前和出针前，以增强刺激效果。 ? 留针:在进行不同针法的运行后，将小针刀留置于相应的穴位内，持续一段时间后再将小针刀拔出，以加强治疗的效果。 3(小针刀的手术方法 小针刀的手术方法实际上是以解剖学、外科学等现代医学为理论基础，根据病变性质、部 位的不同而选用不同的操作方法，主要 包括: ? 纵行剥离法:进针时使刀刃的方 向与肌纤维等方向平行，刀口达到靶目 标时沿着肌纤维的方向疏剥。若病变组 织较宽，可分几次进行疏剥。不可横行 疏剥，以免使肌腱附着点以及周围正常 组织、解剖结构等受损。主要适用于组图15—6 纵行剥离法 织粘连，肌腱周围软组织的疤痕挛缩。 ? 横行剥离法:进针时使刀刃的方向与肌纤维等方向平行，刀口达到靶目标时与肌纤维的方向垂直铲剥，将粘连在骨面上的软组织铲起，刀下感到松动即可。主要适用于肌肉与韧带和骨面等周围组织发生的粘连。 图15—7 横行剥离法 图15—8 削磨铲平法 3 ? 切开剥离法:进针时使刀刃的方向与肌纤维等方向平行，刀口达到靶目标时将相互间粘连的组织或疤痕切开。主要适用于不同软组织间的粘连，疤痕挛 缩;小的结节切开或切碎后便于组织吸收。 图15—9 疤痕刮除法 图15—10 肌纤维切割法 ? 削磨铲平法:将刀刃线和骨刺的轴线垂直刺 入，刀刃接触骨刺后，将骨刺尖部或锐边削磨铲平。 主要适用于骨刺长于关节边缘，骨干并且较大，影响 周围软组织的运动。 ? 疤痕刮除法:疤痕位于肌腱、肌腹或肌肉的附着点处时，可采用小针刀将疤痕刮除。操作时先沿着 肌纤维等的纵轴切开数条切口，然后在每个切口处反 复疏剥二、三次，刀下柔韧无明显阻力时，说明已达 到目的。 ? 肌纤维切割法:如引起顽固性疼痛、功能障碍的原因是由于部分肌肉纤维紧张或痉挛而造成的，可 将小针刀的刀刃垂直刺入肌纤维，切断少量紧张或痉 挛的肌纤维，这样可收到立竿见影的效果。此法适用 图15—11 骨痂凿开法 于四肢及腰背部的疼痛治疗。 ? 骨痂凿开法:骨干骨折后，因畸形愈合而影响功能者，可用小针刀在患处即骨痂处穿凿数孔，将其手法折断再行复位。骨痂处穿凿的空数可根据骨痂的 大小来决定。这样可保证在需要的位置 让其折断，而达到重新愈合的目标。此 法主要用于骨科病人。 ? 通透剥离法:范围较大的软组织 粘连板结，因无法行逐点疏剥松解，在 患处可取多点进针，进针点一般都选在 肌肉与肌肉、肌肉与其他软组织的间隙 处，当针刀抵达骨面时，除软组织与骨 骼的附着点外，其他与骨骼粘连的软组 织均应被铲除剥离，并尽可能将软组织 之间的粘连疏剥开，同时将疤痕、结节 图15—12 通透剥离法 切开。 小针刀在使用过程中一般不使用局部麻醉。一方面小针刀在治疗软组织损伤 时，大都数病人均能忍受酸、胀等不适感觉;另一方面小针刀治疗是一种闭合性 4 手术，为了确保安全，进针除靠特殊的方法以外，还要依靠针感来帮助判断。小针刀刀口所碰到的组织若在组织间隙，病人可没有任何异样感觉，但若碰到血管或正常肌肉组织时，病人可述疼痛，若碰到神经时，病人可述麻木或触电感，此时应迅速调整小针刀的刀口位置，直至到达靶目标为止。到达病变部位后，病人会有酸、胀、酥麻等针感，这是正常反应，但若出现剧痛、麻木甚至触电感均为异常情况，一定要给予高度重视，且不能进针，更不能进行剥离、松解等手术操作～ 4(小针刀的手术入路 小针刀在使用中常规按照定位、定向、加压、刺入四个步骤进行。这样做一方面可使针刀运行于组织间隙，分散病人的注意力，减少病人的痛苦;另一方面可达到良好的治疗效果，减少对正常组织的损伤，避免引起由神经、血管等损伤而导致的并发症。 ? 浅表组织的手术入路:如治疗腱鞘炎、滑囊炎等，按常规四个步骤进针，刺入皮肤，刺穿腱鞘的外侧壁，穿过肌腱到达腱鞘内侧壁，然后进行手术，行纵行疏剥粘连，切碎硬结，切开挛缩的疤痕组织。 图15—13 按肋骨标志 图15—14 按横突标志 ? 深层组织的手术入路:在明确诊断后，首先应该掌握病变部位及其周围组织的解剖结构;然后根据体表投影进针。按常规四个步骤进针到达病变部位后，刀刃平行于神经血管和肌肉纤维的走向，以小针刀的各种运行方法进行手术治疗。 ? 根据骨性标志的手术入路:人体体表有很多可以精确触及的骨性突起，如椎骨的棘突、横突，肩胛骨的喙突，肱骨外上髁，桡骨茎突等。依据这些骨性突起，除了给病变组织定位外，还可作为手术入路的重要参考。骨性突起一般都是肌肉和韧带的起止点，同时也是软组织损伤的好发部位。在做治疗的同时，减 少对正常组织的损伤并同时降低并发症的发生。 ? 闭合性截骨的手术入路:治疗陈旧性骨折畸形愈合的手术，一方面要使用针体较粗?型、?型的小针刀，另一方面手术入路也有其特殊性。按常规四个步骤进针到达骨面后，采用一点多孔的手术入路方法，即可达到截骨的目的。此法可避免软组织结构的损伤，最大限度的维护组织结构的完整性，有利于骨质的愈合及功能的恢复。 ? 特殊的手术入路:特殊手术入路是治疗特殊个别种类疾病手术入路的方法，它不适用于多数疾病。如治疗腕管综合症的手术入路，由于腕管有九条肌腱 5 以及神经和血管通过，掌面有腕横韧带覆盖，且腕横韧带厚而坚韧。要想达到治疗目的，不减弱腕横韧带的强度及对屈肌腱的支持功能，就必须采用特殊的手术入路方法。使病人用力握拳屈腕，腕部有三条肌腱隆起，桡侧的一条就是桡侧屈腕肌腱，尺侧的一条就是尺侧屈腕肌腱，这两条肌腱的内侧缘和远侧腕横纹的两个交点，正是腕横韧带近侧边缘的两端。沿着桡侧和尺侧屈腕肌腱内侧缘和远侧腕横纹的两个交点向远端移2.5厘米左右，正是腕横韧带远侧边缘两端的内侧，这四点即为腕横韧带上的手术位置，同时深面又没有神经、血管等重要组织。这样既可达到治疗目的，又可避免损伤血管神经等组织。这些手术入路的方法只是 概括性的叙述，在对待不同疾病或同一疾病的不同病人时，均应该因人而异;此外在使用小针刀治疗某些特殊部位疾病时，施术者也应根据自身情况量力而行。 第三节 常见病的小针刀治疗 【屈指肌腱腱鞘炎】 因手指屈伸频繁，肌腱和腱鞘摩擦劳损而 发病，特别常见。以拇指和食指腱鞘炎最为常 见。小针刀治疗时病人的患侧手掌掌心向上平 放于治疗台上，在患指掌侧指横纹触到索状、 块状结节或压痛点处即为小针刀进针点。可行 局部麻醉经严格消毒后，在进针点处针体和掌 0面成90角，刀口线与屈指肌腱平行刺入，深 度达骨面。先行切开剥离，再作纵或横行剥离。图15—15 腱鞘炎小针刀治疗 若有硬结或条索可将其切开。术后将手指过度 掌屈背屈二三次。一般1~2次即可治愈。注意事项:进针点大多位于掌指关节的掌面横纹处，刀刃可移动到指骨两边缘，但不可刺入手指两边的软组织中，因手指的血管、神经均位于指骨两侧。术后为预防感染可适当辅以口服抗生素。 【肱骨外上髁炎】 肱骨外上髁炎俗称网球肘，是长期从事需用 力作手和腕部活动职业者的常见病和多发病，发 生部位在伸肌总腱附着处。主要诊断依据为肱骨 外上髁处及其前下方可有局限性压痛，压痛可向 前臂或肩部放射。酸胀不适，旋臂屈腕试验(Mill 征)和腕背伸抗阻试验(Cozen征)多为阳性。 不能作握拳、旋转前臂等动作，如端水、拧毛巾 等，严重者握在手中的物品会自行滑落。在行小 针刀治疗时，病人取坐位，将肘关节屈曲90度， 平放于治疗桌面上，前臂置于中立位，便于肱骨 外上髁的显露。常规消毒后铺巾，可先行阻滞， 阻滞时进针要快速准确，达肱骨外上髁或其前下 方，病人有酸胀感，并可放射到前臂外侧甚至手 图15—16 肱骨外上髁炎的小针刀治疗 指，注入镇痛液。小针刀刀刃线平行于肌纤维刺 入，先行纵行疏通剥离，再用切开剥离法数次，刀下粘连组织有疏松感即可出针。出针后压迫针孔数分钟，待不出血为止。一周后未愈可再做一次治疗，一般一次可治愈，最多不超过3次。此外，还可使用痛点阻滞、非甾体类药物口服、外用红花油、理疗等方法协助治疗治疗。病情严重者亦可采用手术治疗。注意事项: 6 肱骨外上髁炎在治疗的同时，一定强调要注意休息，避免患臂的伸屈动作，必要时可采用小夹板固定。避免受凉受潮等。术后为预防感染可适当辅以口服抗生素。 【跟骨刺】 足跟骨骨刺是临床上的常见病、多发病，又是治疗上的疑难病。主要诊断依据为足跟痛，休息可缓解，但再次行走时疼痛加重，行走一段时间后疼痛可减轻。劳累、受凉后可加重疼痛。X线示跟骨结节处或跟骨结节前方有鸟嘴样骨刺形成。使用小针刀治疗时，让病人取俯卧位，踝关节前缘垫一枕头，足跟向上，垫稳。在压痛最明显处亦即骨刺的尖部可先行局部阻滞，进针刀时刀口线与足纵轴垂直，针体和足跟底的平面大约呈60度角，进针刀深度达骨刺尖部，作横行切开剥离，三、四次即可出针。出针后再用手法使足部过度背伸数次以达到增强治疗效果的目的。注意事项:切开剥离的位置一定要在骨刺尖部，并尽可能将骨刺尖部的顶部磨平，但不可将骨刺铲掉，以免损伤韧带、血管、神经等。同时也应该预防感染。 【项韧带劳损】 项韧带劳损大多数为长期由于颈项部不 良姿势工作、生活的人积累性劳损所引起， 有长期低头工作、高枕睡眠等不良姿势引起 的劳损史等。项韧带分布区或附着点处有压 痛点，过度前屈、后伸均可引起颈项部疼痛 加剧。病变部位处项韧带紧张，可有条索感， 有钙化者可触及硬块，拇指触诊常有弹响 声，也有项韧带上虽有钙化点但无症状者; 项韧带损伤严重者也可引起部分颈椎的骨 质增生。X线片可显示为正常颈椎平片，有 钙化者可见钙化影。小针刀治疗时使病人采 用坐位，颈部前屈，头部固定，寻找敏感的图15—17 项韧带的小针刀治疗 压痛点并作好标记，常规消毒后可注射局麻 药或消炎镇痛液，小针刀的刀刃与棘突的连线平行，垂直颈部皮肤快速刺入，达到靶目标即项韧带时，纵行剥离数刀，然后再横行铲剥数刀。有项韧带钙化应将钙化灶切碎。如病变部位在枕骨隆凸下缘时，小针刀进针时一定要使针体与枕骨下缘骨平面垂直，以免刺入枕骨大孔。注意事项:在用小针刀治疗项韧带疾病时，由于颈部解剖复杂且危险，切记要具有熟练的解剖 知识及一定的小针刀使用经验。注意剃除手术部位 的毛发，以免引起感染。 【肩关节周围炎】 肩关节周围炎简称肩周炎，多发生于50岁左右的 中年人，故又称“五十肩”。病因主要是由于肩部 软组织退行性变，肩关节周围软组织的慢性炎症、 粘连，引起以肩关节周围疼痛、活动受限为主要症 状的症候群。疼痛夜间加重，影响睡眠。肩关节活 动受限，周围的压痛点较为固定，大小结节、结节 间沟、喙突等处压痛最为明显，其次为肩峰下、三 角肌止点、肩胛上神经投影处、四边孔投影处等。 疼痛可向前臂或颈项部放射。疼痛亦可累及肱桡滑 图15—18 肩周炎的小针刀治疗 7 囊。压痛明显处可触及结节或条索。肩周炎采用小 针刀治疗时，病人采用坐位，暴露患侧肩部，上肢自然下垂，另外一侧上肢可支撑住身体，定位痛点，分别行常规消毒、铺巾，可先行痛点阻滞，行小针刀治疗，疏剥粘连，切碎结节或条索等。在行大小结节、结节间沟处小针刀治疗时，针刀刃一定要平行于肌腱;冈上肌治疗时注意勿损伤肩胛上神经及臂丛神经;四边孔治疗时注意勿损伤腋神经和臂丛神经;进针较深时更应避免损伤胸膜等。 注意事项:肩周炎在行小针刀治疗时，结节、挛缩的肌纤维不可一次切断太多，以免造成术后疼痛加剧，病人难以忍受甚至恐慌。因此，在术前应向病人作必要的解释，并辅以适当的镇痛药物。此外，肩周炎病人在小针刀治疗的同时，也应该加强体育锻炼和保暖。 【第3腰椎横突综合征】 第3腰椎横突综合症是比较常见的腰痛病。解剖上由于第3腰椎横突过长，活动幅度大引起。疾病开始时腰部感到酸胀、疼痛， 不能弯腰工作，站立不能持久，休息可缓解;痛重者， 腰部疼痛可扩散至臀部、大腿内侧甚至小腿。疼痛程 度也受温度、湿度甚至气候等因素影响。在发作期和 缓解期均可用小针刀治疗。采用小针刀治疗时病人取 俯卧位，腹下垫薄枕，常规消毒后铺巾，左手拇指定 位在第3腰椎横突尖部(即压痛点处)，右手握持小 针刀。以刀刃线和人体纵轴线平行刺入，当小针刀刀 刃达骨面时，用横行剥离法，感觉肌肉和骨尖之间有 松动感就出针，以棉球压迫针孔片刻。为减轻疼痛增图15—19 腰椎横突小针刀治疗 强治疗效果，有些病人在使用小针刀前可给予局麻或 消炎镇痛液。此外，还可给予物理治疗、非甾体类药物及肌松药等。 注意事项:治疗时应注意小针刀刀刃不能离开骨面，以免误入腹腔，损伤周围神经、血管甚至脏器等。症状轻者也可不使用消炎镇痛液，疗效一般可靠。术后告诉病人适当活动，注意保暖等。 【股骨头无菌坏死】 股骨头无菌坏死又称股骨头骨软骨炎，病因研究表明主要由创伤、感染、酗酒、长期应用糖皮质激素、先天缺陷、遗传和自身免 疫等引起。股骨头无菌坏死采用小针刀治疗有两种方 法:(1)髋关节腔减压:病人取仰卧位，取腹股沟韧 带中点下、外各2cm(股神经外侧)处，常规消毒后 铺巾，左手定位，右手持小针刀，刀刃平行于神经血 管，垂直刺入达髋关节腔，将关节腔的后壁切2~3刀， 一般每周1次。(2)骨髓腔减压:骨内压的增高是股 骨头无菌坏死的病理过程，也是引起疼痛的主要原因， 降低髓内压，改善血运，重建微循环，可促进骨质的 再生。病人取仰卧位，常规消毒铺巾，取大转子下1cm 图15—20 股骨头小针刀减压 处垂直进针达骨面，稍退后向股骨头方向刺入，使小 针刀穿透骨皮质达骨髓腔，根据病情改换位置后可刺入 图15—20 股骨头小针刀减压 骨髓腔2~3针。此外，在行髋关节腔减压和骨髓腔减压 时，应该根据骨质情况减压，避免引起骨折。术后避免 下肢负重，对合并有小腿疼痛者可给予痛点阻滞和理疗等。 8 注意事项:术后应注意病因治疗，如停止酗酒、停用糖皮质激素、避免负重并注意休息，此外应该经静脉或口服中、西药物，活血化瘀，改善全身循环状况，增加局部血运和氧供，如口服非甾体类消炎止痛药、静脉注射丹参，同时给予营养支持并补充钙剂等，并应该坚持2~3个疗程等。 (陈俊峰 唐坤) 9