原位肝移植术后胆道并发症的影像学检查与评价

原位肝移植术后胆道并发症的影像学检查与评价 原位肝移植术后胆道并发症的影像学检查 与评价 国外医学临床放射学分册 ForeignMedicalSciencesClinicalRadiologicalFascicle2007May;30(3):177,182 腹部放射学 原位肝移植术后胆道并发症的影像学检查与评价 中山大学附属第三医院放射科(510630) 张亚琴综述单鸿审校 摘要原位肝移植是治疗终末期肝病的有效方法.术后胆道并发症的影像学诊断与微创治疗十分重要.就 肝移植术后胆道并发症的诊断及影像学检查予以综述,对不同影像学方法进行综合评价. 关键词肝移植;手术后并发症;胆道疾病;磁共振成像;体层摄影术,螺旋计算机 自Starzl于1963年在美国科罗拉多大学开展 首例原位肝移植(orthotopiclivertransplantation, OLT)以来,原位肝移植现已成为终末期肝病和急性 肝功能衰竭的有效治疗手段?.近2O年,原位肝移 植的生存率较前明显提高,但移植后并发症的发生 率也随之升高嘲.胆道并发症,血管并发症及移植排 斥反应是术后移植肝脏无功能的主要原因[3],尤其 是胆道相关并发症具有高发病率,早期诊断困难及 预后不良的特点,成为移植界一直关注的焦点.在 尸体全肝移植中,胆道并发症的发生率为10%- 15%,甚至有研究者统计高达10%,30%t41.发生率因 移植的术式,供体的选择及胆道吻合方式的不同而 有所差异司. 目前,由于胆道并发症临床表现的隐匿性及相 关实验室检查缺乏特异性,因此各种影像学检查方 法及肝脏穿刺活检成为了临床获得诊断依据的主 要手段,如何选择和评价不同影像学检查方法,使 之更合理地用于肝移植围手术期的监护和处理,是 临床关注的热点之一.本文就肝移植术后胆道并发 症的影像学检查方法及影像学特点综述如下. 一 ,影像学检查 (一)胆道造影术(cholangiography)胆道造影 术是诊断胆道并发症的金,可以准确显示胆管 的解剖形态与分布以及病理改变等,包括经T形管 胆汁引流术(T—tubeindwelling),内窥镜逆行性胆胰 管造影术(endoscopicretrogradecholangiopancreatog— raphy,ERCP),经皮穿刺肝胆道造影术(percutaneous transhepaticcholangiography,PTC). 目前,部分移植中心于肝移植病人术中在吻合 口受体端留置胆汁引流管,放置时间3-6个月,所 以留置T管的病人疑有胆道并发症时通过T管可 以方便快捷地进行胆道造影,密切观察胆道系统的 变化.ERCP作为诊断技术及后续治疗手段一直被 国内外肝移植界广泛采用.Mata等田认为,ERCP应 作为OLT术后胆道并发症的一线治疗措施.但是, ERCP属于有创性检查,而且可能诱发急性胰腺炎, 胆道感染,出血等并发症,其成功率与操作者的技 术水平密切相关.一直以来,人们对于ERCP的诊 断准确性存有置疑.在一项前瞻l生对照研究中,对 23例OLT术后3-6个月肝功能异常而无胆道系统 症状的病人采用ERCP及经皮肝穿刺活检技术进 行研究.结果表明,仅1例(4%)的ERCP是异常的, 而穿刺病理的阳性发现为13例(57%).有些研究 者认为,对于肝移植术后病人,ERCP的主要用途在 于治疗胆道并发症,而非诊断.ERCP对于肝移植术 后胆道并发症的治疗应该遵循个体化的原则. ERCP治疗T管拔出后出现的轻中度胆道狭窄,胆 瘘及胆管结石效果很好;对于重度胆道狭窄,弥漫 性肝内胆管狭窄则ERCP效果不佳;胆肠吻合手术 影响十二指肠乳头的正常解剖,故无法行ERCP【m,?. PTC影像清晰,能够为胆道系统疾病的诊断提 供可靠信息,临床上怀疑术后合并胆道并发症时, 如果超声及MRCP诊断不明或显示不清,应考虑通 过PTC来确诊.OLT术后胆道梗阻,胆道感染及胆 汁湖形成需胆汁引流者则为经皮穿刺肝胆道胆汁 引流术(PTCD)的最佳适应证.合并肝内胆管扩张的 病人PTC成功率高达99%-100%,并发症发生率 3%一4%,主要包括败血症,胆瘘和腹腔出血等. (二)磁共振胆胰管成像(magneticresonance cholangiopancreatogrophy,MRCP)MRCP是利用重 177 国外医学临床放射学分册 ForeignMedicalSciencesClinicalRadiologicalFascicle2007May;30(3) rr2加权技术将体内近似静止状态的液体(胆汁,胰液 和胃肠液等)清晰地成像,对于没有留置T管或T 管已经拔出的肝移植术后病人,如果可疑合并胆道 并发症,影像学检查方法中通常首选MRCP检查一. 其优势在于:?避免了胆道造影所引起的并发症. ?能清楚显示狭窄或梗阻近端,远端的情况.?节 省时间,单独的MRCP检查仅需15min.?如有需 要可方便地加做肝脏增强扫描及血管成像,同时可 观察肝实质及血管吻合的情况.有文献报道,MRCP 诊断肝移植术后胆道并发症的敏感度达93%,特异 度为97.6%,准确度为95.6%t.但如果病人有胆汁 瘤或出现大量腹水,极度虚弱,神志不清,呼吸不能 配合等情况,对MRCP影像质量的影响仍然很大. 近年来,随着MRCP逐渐广泛使用,一些研究 者普遍认为肝移植术后并发症的诊断,治疗应该向 无创和微创的方向发展. (三)多层螺旋CT(mutislicespiralcomputedto— mography,MSCT)MSCT对于诊断肝移植术后的血 管并发症具有重要意义,同时也可以为胆道并发症 的诊断提供一定的影像依据.MSCT多期增强扫描 对于胆道结石,胆汁湖,胆汁囊肿,胆管狭窄远端的 胆管扩张以及胆源性肝脓肿有一定的诊断价值.但 对于胆道狭窄的部位和程度显示存在局限性,不能 显示胆泥,胆管坏死,也没有MRCP和胆道造影的 图像直观,形象,信息量较小,故需要结合MRCP,胆 道造影综合分析[151. (四)超声(uhrasonography)灰阶及彩色多普 勒超声包括彩色多普勒血流成像colordopplerflow imaging,CDFI),对于OLT后血管并发症及胆石,胆 汁湖,腹腔积液,胆管狭窄远端的胆管扩张具有重 要的诊断意义,并可在超声引导下穿刺引流局部的 胆汁漏出液,放置引流管等,但很难显示胆道狭窄, 胆瘘的具体部位及胆泥.此外,超声诊断存在着较 高的假阳性率与假阴性率,易受胃肠道气体干扰及 操作者人为因素的影响.超声诊断可以作为肝移植 术后胆道并发症的粗筛方法,对于超声结果为阴性 而临床可疑胆道并发症的需结合胆道造影或MRCP 才能作出准确的诊断. 二,肝移植术后胆道并发症的影像学表现 早在1976年,Calne就指出胆道重建技术是肝 移植的"阿基里斯足跟(Achilleshee1)",这一说法沿 用至今.胆管重建技术的水平直接影响胆道并发症 的发生.此外,肝动脉血供不良,冷缺血和热缺血 l78 的时间,供肝获取及保存条件,巨细胞病毒感染, ABO血型是否相符等也是胆道并发症的影响因素旧. 大约有三分之二的胆道并发症发生在3个月 以内,大约有三分之一的胆道并发症发生于1个月 以内,80%发生在6个月以内,有报道称移植后1a 后胆道并发症的发生率<4%[5,181.胆道并发症包括胆 道狭窄和扩张(biliarystrictureandbiliarydilatation), 胆道结石(biliarystone)和胆瘘(biliaryleak)等,这些 并发症不是完全孤立的,并且发病机制也有部分相 似之处,如非吻合口狭窄常伴有胆管坏死,胆泥及 胆瘘存在等. (一)胆道狭窄(biliarystricture)胆道狭窄是 最常见的胆道并发症ljJ,按照发生部位分为吻合口 狭窄和非吻合口狭窄;按发生的时间可分为早期狭 窄和晚期狭窄.早期狭窄主要是因为技术原因,如 胆管断端对合欠佳,胆管断端周围毛细血管网被破 坏使吻合口局部缺血狭窄及胆管吻合时缝合针距 过密,缝线收拢过紧等.晚期的狭窄常常是因为各种 原因引起的胆道系统血供不足,包括肝动脉栓塞, 胆道感染,慢性排斥反应,硬化性胆管炎等基础疾 病的复发以及胆道系统的缺血再灌注损伤等[51. 1.吻合口狭窄(anastomoticstricture):是发生于 受体胆管与供体胆管吻合口处的狭窄,据统计在各 种胆道并发症中发病率最高,占36.4%,多发生在肝 移植术后晚期,常与胆石,胆泥等合并症共同存在, 其形成与手术后疤痕形成,外科吻合技术有关[191.需 要注意,肝移植后梗阻性黄疸的病人未必伴有梗阻 近端胆管的扩张[201,大多数(61%)吻合口狭窄的病人 并无明显的近端胆管扩张,这可能与冷保存再灌注 损伤的移植肝胆管顺应性下降有关.T管留置的病 人可以通过直接的T管造影发现吻合口的胆道狭 窄及狭窄远端的胆管扩张.T管拔出或无T管引流 的病人可选择MRCP.CT对于狭窄部位显示不清, 仅能通过胆管扩张这一间接征象来判断狭窄存在, 对于可疑胆道狭窄而CT未见胆管扩张者,并不能 排除胆道狭窄(因为即使存在胆道的重度狭窄,远 端胆管也可以不扩张).由此可见,CT诊断胆道狭窄 不可避免地存在假阴性的可能.同样,超声诊断也 存在着与CT相似的假阴性问题.MRCP能够清楚 地显示吻合口狭窄及肝内胆管扩张的程度,诊断吻 合口狭窄的敏感度,特异度及准确度均可达95%以 上嘲,但是近年临床上发现MRCP诊断吻合口狭窄 存在一些问题,如较低的空间分辨力导致漏诊轻度 国外医学临床放射学分册 ForeignMedicalSciencesClinicalRadiologicalFascicle2007May;30(3) 的吻合口狭窄,夸大吻合口的狭窄程度,不能明确 区分吻合口周围局限性的腹水和胆汁瘤等4/. 胆管吻合口狭窄得到确诊后可采用内镜球囊 扩张,内置支架等技术微创治疗,通过ERCP和PTC 行胆道气囊扩张和支架置人对约70%的吻合口狭 窄和60%的肝内胆管狭窄有效,但往往需反复多次 施行.若内镜介入治疗失败,则需改行外科修补吻 合口或胆肠吻合术.肝内胆管弥漫性狭窄或重度吻 合口狭窄时,主张尽早积极进行再次肝移植[51.近年 来有文献报道,肝移植术中放置胆管吻合口塑料支 架内支撑,能够明显减少吻合口狭窄等胆道并发症 的发生[". 2.非吻合口狭窄(nonanastomoticstricture):是移 植肝的胆道树出现非吻合口性狭窄和扩张等胆管 缺血的改变.大部分非吻合口狭窄是由于缺血引起 的,所以非吻合口狭窄又称为"缺血性胆管狭窄", 肝门部胆管分叉处是高发部位51.缺血性胆管狭窄 最常见的诱因是肝动脉栓塞(hepaticarterythrombo— sis,HAT).肝移植术后早期阶段最常见,最严重的 并发症是HAT,当发生HAT时,要注意合并缺血性 胆道狭窄的可能[21】.值得注意的是,相当一部分非吻 合口狭窄是无HAT的,这是一种相对更为严重的 并发症,移植肝无功能的概率及死亡率较高,是近 年研究的热点问题.其原因主要可分为缺血性损 伤,免疫性损伤两方面.缺血性损伤指由于供肝热 缺血,冷缺血后缺血再灌注损伤导致的胆道微循环 缺血性损伤.目前国内主要采用心跳停搏供体肝移 植,其热缺血损伤对胆管的破坏更为严重,更容易造 成肝内胆管的狭窄.存在热缺血损伤严重的尸体供 肝,肝内胆管弥漫性狭窄的发生率显着高于脑死亡 供体,并且供肝冷,热缺血时间均与缺血性胆管损 伤的发生率及胆管损伤程度呈正相关.免疫性损伤 则包括巨细胞病毒(CMV)感染,ABO血型不符以及 慢性排斥反应等导致的动脉病变或直接的胆管上 皮损伤,继而发生狭窄,还包括胆道的免疫性疾病 如原发性硬化性胆管炎的复发造成胆管上皮细胞 破坏,炎性肉芽组织增生导致的肝内胆管的狭窄,也 有研究者将后者单独列为感染性损伤[22,23].硬化性 胆管炎的肝移植病人与其他基础病(如,肝癌,终末 期肝硬化及巨大海绵状血管瘤等)病人比较,前者 肝移植术后发生非吻合口狭窄的可能性几乎是后 者的2倍,而且硬化性胆管炎肝移植术后复发率高 达20%t一. 非吻合口狭窄的临床表现为黄疸,发热,MRCP 及胆道造影检查(T管造影,ERCP,PTC)可以发现 肝内胆管僵直,不扩张,狭窄则多数位于肝门 区周围的胆管,CT及超声诊断非吻合口狭窄缺乏特 异性.Boraschi等研究发现,28例确诊的缺血性狭 窄病人,其中4例手术重建胆道系统,7例再移植, 以病理结果和胆道造影结果作为对照标准,MRCP 发现并确诊了26例狭窄,同时清楚地显示了其中 16例病人胆管内的胆泥和胆石,因而MRCP可以无 创,准确地诊断移植肝非吻合口狭窄. 非吻合口狭窄与吻合口狭窄相比,一般预后不 良并且传统的内镜和介入治疗效果较差.球囊扩张 和放置支架治疗肝门部和肝内狭窄的成功率只有 28.6%,而治疗吻合口狭窄的成功率为75%.尽管疗 效不佳,但是非吻合口狭窄的治疗还是首选介入或 内镜治疗.如果胆管缺血性狭窄的病人对非手术治 疗无效,或经积极的抗炎治疗仍出现发热,血清胆红 素水平进行性升高症状,特别是怀疑有原发性硬化 性胆管炎复发的病人,其移植肝会在短时期内失去 功能,应尽快接受再次肝移植手术,若不及时实行 再次移植,死亡率可高达lO0%t5】. (二)胆瘘(bileleakage)胆瘘在肝移植术后早 期发病率较高,多发生于术后1,3个月之间,晚期 也可发生,但较为少见,仅有7%,平均发生在术后4 个月左右.早期胆瘘的发生与胆管吻合方式无关, 供受体胆管端端吻合与侧侧吻合的胆瘘发病率的 差异无统计学意义.胆瘘的临床症状中最常见的 是腹痛,其次是发热,腹肌紧张等.约1/3的病人表 现为急腹症,最直接的征象是腹腔引流管流出胆汁 性液体或胆汁引流管引出的胆汁减少甚至无胆汁 引出,按发生的不同部位分为"rr,,管瘘,吻合口瘘和 非吻合口胆瘘,临床上以T管瘘最多见. 1.T管瘘:大多数早期胆瘘为T管瘘,发生于T 管放置处.在放置引流管和拔出引流管后,胆汁均 可从T管引流口位置流出.早期的T管瘘常引起瘘 口远端的胆管阻塞或Oddi括约肌功能障碍等.T管 造影可以直观地发现对比剂外漏这一直接征象.T 管已拔出者可行MRCP,超声等检查.MRCP能够清 楚显示胆汁积聚的部位,范围.超声可发现肝下,肝 门部,腹腔内局部积聚的胆汁,并且可在超声引导 下进行腹腔积液穿刺抽吸,放置引流管.轻度的T 管瘘,可以通过腹腔引流,原T管窦道放置引流管 保守治疗而治愈.严重的T管瘘可通过经皮肝穿刺 179 国外医学临床放射学分册 ForeignMedicalSciencesClinicalRadiologicalFascicle2007May;30(3) 放置引流管或在内镜引导下瘘口处放置支架等措 施得到治疗.对存在括约肌功能障碍的可采用内镜 下括约肌切开术,24,48h非手术治疗不缓解的应 予以手术治疗.目前,世界各地的移植中心正尝试 采取各种方法来减少T管瘘的发生,其中对于胆道 重建中的T管留置问题存在较多争议.Scatton等[29】 在前瞻I生随机对照研究中发现,90例病人中留置T管 的胆道并发症发生率为33%,比未置T管的高15.5%. 然而,Tung等[总结了1987—1996年问的2645例 肝移植病例,发现未置T管者胆道狭窄的发病率较 置T管者高.尽管留置引流管并不能降低胆管狭窄 的发生率,但是T管有其独特的临床使用价值,本身 能够抑制吻合口瘢痕组织增生,防止吻合口狭窄, 同时通过T管观察移植术后肝脏分泌胆汁功能,进 行胆道冲洗,降低胆道压力,可预防胆泥形成及胆 管炎,故至今仍为一些移植中心采用.关于T管留 置与否问题还需要有大样本多中心的前瞻性随机 对照研究. 2.吻合口瘘:即胆汁瘘口位于受体一供体胆管吻 合口,通常是由于外科吻合胆管时操作不当造成. 放置T管病人,T管造影即可确诊吻合口瘘.保持T 管通畅,1-2周后通过胆道造影可以确定是否治愈. T管已拔出的病人,MRCP可以有效地帮助诊断吻 合口瘘,95%的吻合口瘘通过内镜放置塑料支架可 以得到控制,术后2-3个月取出支架.严重的吻合 口瘘或胆汁大量外渗,大多数需要进行外科吻合口 修补术,或改行胆肠吻合术.胆肠吻合术式的病人 吻合口瘘较少见,推荐放置内外引流支架,经皮穿 刺抽取腹腔积液,胆汁瘤,也可经超声引导下穿刺 引流,必要时可同时注射抗生素[3oj.但是,很多时候 在控制了腹腔感染之后,有必要手术修补吻合口或 建立新的吻合口. 3.非吻合口胆瘘:可能继发于缺血性胆管狭窄, 常合并胆汁瘤或胆源性腹膜炎?.病理表现为局限 的胆管血管丛的微循环破坏,胆管细胞坏死.治疗 此种胆瘘推荐经皮肝穿或内镜下放置塑料内引流 支架,4周,3个月后移除支架.若微创治疗效果不 佳,尤其是继发于HAT的胆管胆瘘应在肝衰竭前 及时进行再次肝移植术. (三)胆管坏死碎屑,胆泥以及胆管结石胆管 坏死碎屑,胆泥,胆石形成较胆管狭窄,胆瘘少见, 大多数发生在肝移植术后晚期,多与吻合口或非吻 合口狭窄等其他胆道并发症伴随存在1.虽然发病 l8o 率不高,但是同时合并移植物无功能或胆管炎的概 率很高,不容忽视.这一组并发症中以胆石平均发 生时间最长,距手术时间约135周;胆管坏死碎屑 最短,约17周;胆泥居中,约45周.胆泥的形成明 显早于胆石,这一发现提示持续存在的胆泥最终可 能会形成胆石. 胆管细胞是一群高代谢,高氧耗,低缺氧耐受 的细胞,对缺血的耐受能力低于肝细胞.大部分胆 管坏死是胆管缺血所致,据Sheng等?统计,供体与 胆石和胆泥相比,胆管坏死病人的供肝冷缺血时间 更长,冷缺血时胆管黏膜下血管丛的血管内皮细胞 缺氧,肿胀引起胆管血循环障碍,从而导致胆管上 皮坏死,脱落.胆泥的成分是浓稠的胆汁或是破坏 的胆管壁脱落的结缔组织,形成主要与排斥反应, 胆道感染,缺血等有关.胆泥的起病隐匿,直到晚期 引起肝外胆管扩张或胆管炎时,病人才会有相应的 临床表现,如发热,腹痛,黄疸及谷丙转氨酶,谷草 转氨酶,^y一谷氨酰转肽酶等升高,但以上表现均不 典型,所以诊断主要依靠影像学及穿刺活检.在胆 道造影和MRCP上,胆泥主要征象为胆管腔内不规 则形充盈缺损,边缘较为模糊,可以分布于单条或 多条胆管,胆管木塞状闭塞,胆管壁粗细不均,多处 狭窄,伴有肝内和(或)肝外胆管的扩张.MRCP与胆 道造影均可清楚地显示胆泥及胆管碎屑的分布及 肝内外胆管的扩张隋况.超声诊断胆泥有一定的困 难,直接征象为沿胆管分布的条索状或木塞状的中 等回声,后方无明显声影[331.Barton等计的51例 经胆道造影确诊为胆泥的病人中,超声发现了16例 (31%)胆管腔内中等回声的物质,其中的6例似木 塞状,12例伴有不同程度的胆管扩张.剩余的35例 中的10例(20%)超声显示了胆管扩张但未能显示 出胆泥,25例(49%)超声提示胆管无异常.超声漏 诊胆泥的原因可能为:?胆泥为等回声,易于肝实 质相混淆.?肠道气体干扰了胆泥的显示.对12例 胆泥病人进行CT增强扫描,遗憾的是CT均未能显 示胆泥,可能与胆泥为等密度而不易区分有关,不 过CT显示胆管扩张较为敏感而准确.胆管结石常 继发于胆管坏死,胆泥淤积,临床症状与胆泥类似, 影像诊断并不困难.在胆道造影,MRCP上表现为胆 管腔内充盈缺损,边界清楚,诊断准确率达89.9%[3]. 超声表现为胆管腔内强回声光团,后方伴明显的声 影.当结石成分以胆红素结晶为主时,MSCT表现为 无强化的团块状,沙粒状高密度影;以胆固醇为主 国外医学临床放射学分册 ForeignMedicalSciencesClinicalRadiologicalFascicle2007May;30(3) 时,常为等或稍高密度影. 胆泥经确诊后首先采用保守治疗,口服鹅脱氧 胆酸,熊脱氧胆酸等促进胆汁排泄的药物,同时推 荐低脂饮食.当保守治疗无效,而胆泥主要局限于 肝内大胆管或肝外胆管,同时不合并其他并发症 时,进一步采用经皮肝穿介入治疗或内镜介入治 疗,包括放置胆道支架,网篮取泥等.需要注意如果 肝内胆管有大量的胆汁淤积,介入治疗会相当费时 且很难清除干净,这时应手术重建胆道.胆石的治 疗包括手术,内镜或经皮肝穿刺放置胆道支架,网 篮取石,引流胆汁,冲洗胆管等.内镜下括约肌切开 术和取石术的成功率高达88%,91%[3.手术重建 胆道的适应证:?肝外胆道的大范围梗阻或非吻合 口的广泛狭窄.?放射/内镜介入治疗失败【32】.对于 合并胆道严重狭窄,常规手术无效的病人应及时在 移植肝无功能前果断实施再次肝移植术,以免贻误 时机. (四)其他胆道并发症在肝移植术后,少见的 胆道并发症包括Oddi括约肌功能障碍(sphincterof Oddidysfunction,SOD),供体与受体胆管比例失衡, 胆管扭转等. 1.SOD:肝移植术后SOD的原因不明,可能与 Oddi括约肌神经支配失调,移植前胆管的普遍扩张 等有关,另外末梢胆管梗阻,巨细胞病毒等机会感 染也可能与SOD的发病有关[321.SOD表现为胆管内 压升高,肝外胆管轻度扩张,典型SOD的ERCP表 现为,对比剂由十二指肠经大乳头向胆胰管返流. SOD引起其上游的胆管压力增高,可能会引起吻合 口的胆瘘.传统的处理方法是将胆管一胆管吻合改 为胆管一空肠吻合,近年来逐步采用内镜下放置支 架,括约肌切开术微创治疗或内镜治疗失败再手术 治疗.对于括约肌切开术目前还存在一些争论,因 为移植术后胆管内压可以在3—4个月后趋于正常, 因此有研究者主张短期放置十二指肠乳头支架,对 于短期放置支架后胆管扩张,胆汁淤积仍然存在者 再行括约肌切开术. 2.供体与受体胆管不成比例:多数表现为供体 胆管光滑,纤细,而受体的胆管由于基础病导致轻 度的扩张.这种情况很容易误诊为肝内胆管狭窄, 两者的区别是肝内胆管狭窄往往表现胆管僵直,狭 窄也不均匀,胆管管腔粗细不均,常合并胆瘘.也 有少数病人表现为受体胆管纤细而供体胆管轻度 扩张. 3.胆管扭转:胆管上两条透明的平行线为胆管 造影或MRCP上的特征性表现,即为扭纹.一般见 于吻合口水平口21.目前,肝移植术后胆管扭转的原因 不明,尚需进一步的研究. 三, 肝移植术后当可疑存在胆道并发症时,留置T 管的病人可以方便地通过胆道造影得到诊断.对于 未置或已拔出T管的病人,MRCP检查可以作为无 创性检查的首选,但是MRCP对于轻微胆管狭窄而 不伴有远端胆管扩张的诊断存在一些困难[31,可能 会夸大胆管吻合口狭窄的程度,不能明确区分吻合 口周围局限性的腹水和胆汁瘤嘲,这些是值得进一 步探究的问题.超声及CT对于非吻合口狭窄,胆 泥,胆管坏死以及胆瘘等病变均不能直接显示或缺 乏特异性,假阴性率高,适宜作为移植术后病人的 粗筛检查方法.ERCP,PTC作为胆道并发症的微创 治疗手段,治疗效果值得肯定,但是应当注意各种 治疗手段的禁忌证,因为任何一种方法都不是全能 的.肝移植术后胆道并发症及时有效的诊治有赖于 多学科的共同努力,正确合理地选择影像学检查方 法,早期,无创或微创地诊治肝移植术后胆道并发 症,将进一步提高肝移植病人的围手术期生存质量 和肝移植的成功率. 参考文献 [11TungBY,KimmeyMB.Biliarycomplicationsoforthotopiclivertrans— plantation[J].DigDis,1999,17(3):133—144. [21BusuttilR,FarmerD,YersizH,eta1.Analysisoflong—termout— comesof3200livertransplantationsovertwodecades[J1.AnnSur昏 2005,241(6):905—916. [31VallsC,AlbaE,CruzM,eta1.Biliarycomplicationsafterlivertrans— plantation:diagnosiswithMRcholangiopancreatography[J].AJR2005, 184(3):812-820. [41HernabdesQ,RamirezP,MunitizV,eta1.Incidenceandmanage— mentofbiliarytractcomplicationsfollowing300consecutiveortho— topiclivertransplantations[J].TransplantPmc,1999,31(6):2407— 2408. [51PascherA,NeuhausP.Bileductcomplicationsafterlivertransplan— ration[J].Transpllnt,2005,l8(6):627-642. [61JagganathS,KalooAN.Biliarycomplicationsafterlivertransplanta— tion[J].CurtTreatOptionsGastroenterol,2002,5(2):101—112. 【7】FulcherAS,TurnerMA.Orthotopiclivertransplantation:evaluation withMRcholangiography[J].Radiology,1999,211(3):715-722. [81MataA,BordasJM,LlachJ,eta1.ERCPinorthotopiclivertrans— plantedpatients[J].Hepatogastmenterology,2004,51(60):1801— 18o4. [91EckhoffDE,BaronTH,BlackardWG,eta1.RoleofERCPinasym— tomaticorthotopiclivertranspantpatientswithabnormalliveren 181 国外医学临床放射学分册 ForeignMedicalSciencesClinicalRadiologicalFascicle2007May;30(3) zymesfJJ.AmJGastroenteml,2000,95(1):l4l—l44. [10】BridgesMD,MayGR,HamoisDM.Diagnosingbiliarycomplica— tionsoforthotopiclivertransplantationswithmangfodipirtrisodi— um-enhancedMRcholangiography:complicationswithconvention— alcholangiog~aphy[J].AJR,2004,182(6):1497-1504. [11】OttR,GreessH,AichingerU,eta1.Clinicalv.alueofMRCinthe ~llow-upoffivertransplantpatientswithach0led0ch0jejun0st0my . AbdomImaging,2002,27(3):336-343. [12】L~ghiA,PavoneP,CatalanoC,eta1.MRcholangiographyoflate biliarycomplicationsafterlivertransplantationfJJ.AJR,1999,172 (6):1541—1546. [13】PascherA,NeuhausP.Bileductcomplicationsafterfivertransplan— tationfJJ.TransplInt,2005,18(6):627-642. [14】BeltrfnM,Marug6nR,OtonE,eta1.Accuracyofmagneticreso— nancecholangiographyintheevaluationoflatebiliarycomplica— tionsafterorthotopiclivertransplantation.TransplantProc,2005, 37(9):3924—3925. [15】QuirogaS,SebastiaMC,MargaritC,eta1.Complicationsofortho— topiclivertransplantation:spectmrnoffindingswithhelicalCT『JJ. Radiographics,2001,21(5):1085-1102. [16】StangeBJ,GlanemannM,NuesslerNC,eta1.Hepaticarterythrom— bosisafteradultlivertransplantation[J].LiverTranspl,2003,9(6): 612—620. [17】NuesslerNC,SettmacherU,HaaseR,eta1.Diagnosisandtreatment ofarterialstealsyndromesinlivertransplantrecipientsfJJ.LiverTranspl, 2003,9(6):596—602. [18】BrownRS,RussoMW,LaiM,eta1.Asurveyoflivertransplantation fromlivingadultdonorsintheUnitedStatesfJJ.NEnglJMed,2003, 348(9):818—825. [19】It0K,SiegelmanES,StolpenAH,eta1.MRimagingofcomplica— tionsafterfivertransplantation[J].AJR,2000,175(4):1145-1149. [20】PeterSS,Rodriquez—DavalosMI,Rodriguez-LunaHM,eta1.Sig— nificanceofproximalbiliarydilatationinpatientswithanastomotle stricturesafterfivertransplantation[J].DigDisSci,2004,49(7): 1207—12l1. [21】BarkunJS,TzimasGN,CantarovichGN,cta1.Dobiliaryendopros— thesesdecreasebiliarycomplicationsafterlivertransplantation. TransplantProc,2003,35(7):2435—2437. [22】Lopez-SantamariaM,MartinesL,HierroL,eta1.Latebiliarycom— plicationsinpediatriclivertransplantation[J].JPediatrSurg,1999, 34(2):316—320. [23】NakamuraN,NishidaS,NeffGR,eta1.Intrahepaticbiliarystric. tureswithouthepaticarterythrombosisafterlivertransplantation: ananalysis0f1,113livertransplantationsatasinglecenter[J].Trans— plantation,2005,79(4):427-432. [24】GraziadeiIW,WiesnerRH,BattsKP,eta1.Recurrenceofprimary sclerosingcholangitisfollowinglivertransplantation[J].Hepatology, 1999,29(4):1050-1056. [25】ShengR,CampbellWL,ZajkoAB,eta1.Cholangiographicfeatures ofbiliarystricturesafterlivertransplantationforprimarysclerosing ch0lantis:evidenceofrecurrentdisease[J].AJR,1996,166(5): 1109—1l13. [26】BoraschiP,DonatiF,GigeniR,eta1.Ischemictypebiliarylesions inlivertransplantrecipients:evaluationwithmagneticresonance cholangiograph[J].TransplantProc,2004,36(9):2744—2747. [27】DavidsonBR,RalR,KurzawinskiTR,eta1.Prospectiverandomized trialofend—-to—-endversusside-to-sidebiliaryreconstructionafter orthotopiclivertransplantationfJJ.BrJSurg,1999,86(4):447— 452. 【28]TepetesK,KaraviasD,FelekourasE,cta1.BileleakagefollowingT— tuberemovalinorthotopiclivertransplantation[J].Hepatogastroen— terology,1999,46(25):425-427. [29】ScattonO,MeunierB,CherquiD,eta1.Randomizedtrialofchole. dochocholedocho—stomywithorwithoutaT-tubeinorthotopicliver transplantation.AnnSurg,2001,233(3):432--437. [30】ThuluvathP,PfauP,KimmeyM,etalBiliarycomplicatiosafterliv— ertransplantation:theroleofendoscopy[J].Endoscopy,2005,37(9): 857-863. [31】FellerRB,WaughRC,SelbyWS,eta1.Biliarystricturesafterliver transplantation:clinicalpictures,correlatesandoutcomes.JGas- troenterolHepatol,1996,11(1):21-25. [32】ShengR,RamirezCB,ZajikoAB,eta1.Bliarystoneandsludgein livertransplantpatients:a13-yearexperience[J].Radiology,1996, 198(1):243-247. [33】PfauPR,KochmanML,LewisJD,eta1.Endoscopicmanagementof postoperativebiliarycomplicationsinorthotopiclivertransplanta— tion[J].GastrointestEndosc,2000,52(1):55-63. [34】BartonP,MaierA,SteiningerR,eta1.Bliarysludgeafterlivertrans— plantion:1.Imagingfindingsandefficacyofvariousimagingproce— dures[J].AJR,1995,164(4):859—864. (收稿2006—07—21;修回2007—02—27) i82