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腹部手术的麻醉 一、病理生理特点 1、消化系统病变的病人易发生脱水、电解质紊乱、贫血、营养不良等情况,严重者可引起循环紊乱。 (1)液体丢失的原因: ①胃肠道出血:如溃疡病、恶性肿瘤、食道静脉曲张、胆道出血、憩室及痔。 ②呕吐:注间呕吐物的内容、量及呕吐持续的时间。 ③腹泻:可由胃肠道疾病、感染及肠道准备引起。 ④发烧:引起不显性失水增加。 ⑤肠道内液体的积存和腹膜炎。 (2)液体丢失的临床征象: ①体位性低血压及心率改变提示有中度的液体丢失。安静状态下出现心动过速和低血压说明液体丢失严重。 ②粘膜干燥、皮肤弹性及湿度降低提示由于低血容量引起外周循环灌注下降。 ③尿量明显减少。 (3)液体丢失的实验室检查:血细胞压积升高,血浆渗透压改变,电解质异常。 2、酸碱平衡失调: (1)胃液大量丢失可引起代谢性碱中毒。 (2)大量腹泻可引起代谢性酸中毒。 (3)肠梗阻可引起代谢性酸中毒。 (4)感染中毒性休克病人代谢性酸中毒更属必然。 3、腹腔脏器受植物神经支配,受到手术挤压、牵拉时可发生神经反射性血压、心率及呼吸改变。 4、呕吐、反流及误吸: (1)腹部手术的病人胃排空延迟,特别是急诊手术胃排空时间明显长于4-6小时,加之术前准备不充分,易引起呕吐、反流及误吸。 (2)预防原则: ①确保胃内容物不流出; ②胃内容物的彻底清除; ③密闭气道,使胃内容物不能流入呼吸将重点放在心脏病问题 ④减少胃酸分泌,中和胃酸。 (3)预防方法: ①胃肠减压。 ②食道阻塞法。 ③口服三硅酸镁合剂中和胃酸。 ④给予H2受体阻滞剂,减少胃酸分泌。 ⑤全麻病人诱导时充分氧合,避免正压通气,进行快速诱导。病人意识丧失后用力下压病人喉头,使食道关闭。快速气管内插管并将气囊充气。胃内容物极多者可行清醒插管。 ⑥椎管内麻醉时病人意识存在,对防止误吸具有帮助。但如果使用过多的镇静剂使意识消失、呼吸抑制,或阻滞平面过广、反流物过多时也无法排除误吸的危险。 5、脾切除、肝叶切除、粘连较多的肿瘤、再次手术、腹腔感染、放疗后、激素治疗后的病人术中出血可能较多,应做好输血、输液准备。 6、腹内巨大肿瘤、腹胀、腹水、肥胖、头低位可影响病人的通气功能。 二、麻醉处理的一般原则 麻醉方法的选择取决于病情、手术过程及麻醉者的知识与技能。 (一)全麻 1、优点: (1)安全的呼吸道保护。 (2)保证充足的通气。 (3)作用迅速,节省时间。 (4)麻醉深度及时间具有较好的可控性。 2、缺点:吞咽反射消失或减弱,诱导和插管时有引起误吸的危险。 3、方法:吸入全麻,静脉全麻,复合全麻。 (二)椎管内麻醉 1、通常用于下腹部手术(如疝修补、阑尾切除、结肠癌切除)。 2、硬膜外阻滞可产生节段性神经阻滞,有时也可用于上腹部手术如胆囊切除术、胃大部切除术等。硬膜外腔留置导管施行连续硬膜外麻醉可使麻醉时间延长。 3、腰麻一般仅偶尔用于下腹部如疝修补手术。单独腰麻难以满足腹部手术的要求。 4、优点: (1)肌肉松弛良好。 (2)肠管收缩,手术野易于暴露。 (3)患者意识清醒,便于交流。 (4)呼吸道反射存在,降低误吸的危险性。 (5)肠管血液供应增加。 (6)可用于术后止痛。 (7)术后恢复较快,减小临床护理的难度。 5、缺点: (1)有一定的失败率,有时需改全麻。 (2)低血容量的病人应用椎管内麻醉可引起严重的低血压,属于相对禁忌证。 (3)手术牵拉疼痛难以完全消除。 (4)高平面阻滞可抑制呼吸功能,尤其是复合镇静剂、止痛剂时更易发生。 (5)连续硬膜外阻滞时有发生局麻药毒性反应的危险。 三、麻醉注意事项 (一)补液 1、腹部手术的病人除术前易于丢失液体外,术中的液体丢失也十分明显,应予以适当的补充。 2、术中液体丢失的原因: (1)出血:失血量可以从手术野、吸引瓶及血纱布的血量进行估计。但手术单下及肠管内的血量骓以计算。 (2)腹膜、肠管及肠系膜水肿:多因手术操作损伤毛细血管内膜引起。 (3)蒸发:因腹腔内脏器暴露于空气中,可引起明显的蒸发失水,失水量与暴露面积有关,一般为7-15ml/kg.h. (4)腹水的放出使腹内压突然降低,除引起低血压外还可引起腹腔内脏的水肿。 (5)各种引流液。 (二)放置胃管 1、腹部手术的病人常需要放置胃管,可将胃内气体及液体吸出。但饱胃者的胃内食物难以经胃管吸出,应予以注意。 2、术前放置胃管可妨碍面罩与面部密封接触,影响麻醉诱导的正压通气。同时胃管的 置入可使食管括约肌松弛,并起引流条作用使胃内液体反流。 3、全麻者术中放置胃管较困难,可在喉镜直视下插入,或先将气管导管插入食管,再经此导管将胃管置入。 (三)呃逆 1、为膈肌痉挛的现,可自发发生,也可由外界刺激引起。 2、终止方法: (1)去除对膈肌的外界刺激如胃扩张、拉钩、纱布、血块等。 (2)适当加深麻醉或给予肌松剂。 (四)N2O的应用 吸入N2O10min内可使空腔脏器的容积增加一倍,因此,肠梗阻病人禁忌使用。 (五)肌松剂 应根据手术进程和病人反应适时、适量地使用肌松剂。 四、特殊手术的麻醉处理 (一)胃部分切除、胃肠吻合 1、胃部分切除主要用于胃癌、胃及十二指肠溃疡。 2、消化性溃疡病例属于迷走神经兴奋型,术中易出现低血压、皮肤轻度发绀、脉压低,严重者可出现心跳停止。 3、幽门梗阻者往往有不同程度的低钾、低氯性碱中毒,术前应予以纠正。 4、部分病例特别是胃癌患者由于病程长,出现慢性消耗,机体营养不良,代谢紊乱,术前可经过静脉营养改善病人的一般情况。 5、急、慢性失血、营养不良、慢性消耗易导致贫血。可根据具体情况术中输血。 6、麻醉一般选用全麻。连续硬膜外阻滞经胸8-9或胸9-10间隙穿插置管,小量分次给药使阻滞平面达胸4~腰1范围,配合以适当的输血、输液、血管收缩药、镇静剂、麻醉性镇痛药也可较顺利地完成手术。 (二)肠梗阻 1、急性肠梗阻: (1)腹腔内肠腔扩张,腹内压增加,膈肌活动受限,致使通气功能降低。 (2)全身呈现不同程度的脱水、电解质紊乱(低氯、低钠或、和低钾),酸碱平衡失调(多为代谢性酸中毒),加之毒素吸收,极易引起休克。 (3)麻醉前准备:胃肠减压,积极纠正脱水并适当纠正电解质紊乱及酸中毒。 (4)麻醉方法:如条件允许应尽量选用硬膜外阻滞。 (5)危重病人以全麻较安全,全麻的最大危险为呕吐和误吸,预防见前述。 2、慢性肠梗阻:慢性肠梗阻一般麻醉无特殊困难,可根据具体情况选用局麻、区域阻滞或全身麻醉。 (三)胆道手术 1、多数为胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石或胆囊息肉。患者一般情况较好,但少数病人因反复发作、感染而发生化脓性胆管炎,更严重者发生化脓性毛细胆管炎,导致感染性休克。 2、因迷走张力增高,术前应给予阿托品。 3、合并梗阻性黄疸者,往往有肝功能障碍,术前应改善肝功能,并给予维生素K1. 4、麻醉方法:可选用连续硬膜外阻滞或全麻。 5、经腹腔镜胆囊切除术: (1)手术特点:肌松要求较高,手术时间短(30-60min)。 (2)术中需采用高压气腹,向腹腔内持续注入CO2. (3)对生理的影响:高腹压压迫膈肌,限制通气功能;CO2吸收,引起PaCO2升高;高腹压压迫腔静脉,影响静脉回流和CO降低。 (4)麻醉方法:一般选用全麻。 6、化脓性胆管炎: (1)常伴有肝功能损害、发热、黄疸、水电解质紊乱、酸碱失衡;胆管压力过高,胆汁逆流可引发化脓性毛细胆管炎,则病情危千瓦时,绝大多数病人处于感染性休克状态。 (2)麻醉方法:以全麻较为安全,硬膜外阻滞可引起严重低血压。 (3)术前应积极进行抗休克治疗,但胆道梗阻不解除,休克难以纠正。因此,应尽早手术。 (4)阻塞性黄疸严重者有发生急性肾功能衰竭的危险,好肝肾综合征。术中应防止长时间低血压。 (四)脾切除术 脾切除的原因包括脾肿大、原发性紫癜及脾破裂。 1、脾肿大: (1)原因较多,共同特点是贫血、血小板降低,肝功能降低者可合并低蛋白血症、黄疸和腹水。 (2)术前应改善肝功能,纠正贫血、低蛋白血症和血小板降低;腹水多加上脾大可使通气功能受到严重影响,术前可行放腹水治疗。 (3)麻醉方法:可选用全麻或硬膜外阻滞。 (4)巨脾切除的主要危险为失血性休克。应做好快速输血(血源、开放两条粗大静脉),脾血和腹腔内血的加收与回输的准备。 2、原发性紫癜: (1)脾较小,位置深藏于季肋下,手术需优良的肌松。 (2)血小板降低,术前准备的关键为恢复血小板量,最好输入浓缩血小板。 (3)麻醉方法:一般采用全麻,但应防止因气管内插管引起的气管内出血。 3、脾破裂: (1)多处于失血性休克状态,应尽早手术止血。 (2)麻醉方法:以全麻为宜,麻醉维持应平稳,不宜过深;诱导应选用对心血管功能影响小的药物如安定类或氯化酮。 (3)肌松应良好,以利于显露和止血。 (4)应开放上肢静脉或中心静脉以利于快速、大量输血输液。 (5)腹腔内积血可经滤过后回输。 (五)肝叶切除术 1、疾病包括:原发性肝癌、肝血管瘤或良性肿瘤、肝胆管结石、肝囊肿、肝包囊虫及局限性转移癌。 2、肝循环具有门静脉和肝动脉二系统,血液供应极为丰富,加之肝组织脆弱,止血较困难衣病人凝血机制障碍,术中易出现失血。 3、病人一般情况较差,常伴消瘦、衰弱、营养不良、贫血、腹水、肝功能损害等。手术和麻醉可进一步抑制已受损的肝功能,严重者可发生急性肝功能衰竭。 4、麻醉处理: (1)可选用连续硬膜外阻滞,但应防止低血压,以免影响肝脏的血液灌注。也可采取硬膜外阻滞复合浅全麻的方法,使麻醉对肝功能的影响降至最低程度。 (2)术中阻断门静脉及肝动脉的时间常温下不超过20min.否则应采取全身低温配合肝表面局部低温,以使肝脏代谢降低,耗氧量减少,对缺氧的耐受时间延长。 (3)术中输血量和速度应与出血相近,应开放上肢静脉或中心静脉有利快速输血输液。