慢性充血性心力衰竭

慢性充血性心力衰竭     心力衰竭是指在静脉回流正常情况下，由各种心脏病引起的心排血量减少，因而不能满足组织代谢需要的综合征。心力衰竭时通常伴有肺循环和(或)体循环的被动充血，故又称充血性心力衰竭。按其临床现可分为左心、右心和全心衰竭。 【诊断要点】 1．国内诊断 (1)隐性或无症状性心力衰竭 a．有器质性心脏病史。 b．有原发病症状，但无心力衰竭的症状。 c．心电图、超声心动图或X线胸片心房、心室扩大或心室肥厚，舒张或(和)收缩功能不全，左心室射血分数<50％，但无肺淤血表现。     (2)症状性心力衰竭     a．有基础心脏病的病史、症状和体征。     b．左心衰竭     症状：容易疲乏，运动耐力降低；不同程度的呼吸困难；咳嗽、咳痰和咯血。     体征：心率增快，心尖部出现舒张期奔马律，两肺底或全肺出现干罗音和(或)湿罗音。     辅助检查：心脏扩大、心功能不全及肺淤血表现。     c．右心衰竭     症状：上腹部饱胀、肝区胀痛，食欲不振、恶心、呕吐，黄疸，少尿、夜尿增多。     体征：发绀，颈静脉充盈或怒张，肝脏大和压痛，肝-颈静脉逆流征阳性，全身出现水肿，胸、腹腔积液和心包积液。     辅助检查：右心或全心扩大，心功能不全。     全心衰竭：左、右心力衰竭的临床表现同时存在。     2．国外诊断标准：     部分心功能不全病人特别是老年人可无典型心力衰竭的症状，而仅表现为疲倦、神志改变、恶心、食欲不振。此外呼吸困难、疲倦、水肿等表现又并非心力衰竭的特征性表现，故心力衰竭的诊断应结合具体病情全面分析，对不典型病例可参照Framingham诊断标准(表*)。确诊心力衰竭应同时具备两项主要标准或1项主要标准和2项次要标准。 表*      充血性心力衰竭的Framingham诊断标准 1.主要标准                        2.次要标准   夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸      踝部水肿   颈静脉怒张                        夜间咳嗽   肺部罗音                          肝大   心脏增大                          胸腔积液   急性肺水肿                        肺活量比最大值降低1／3   舒张期奔马律                      心动过速(心率>120次／分)   静脉压升高(＞16 cm H2O)            劳力性呼吸困难   肝-颈静脉逆流征阳性              3.主要或次要标准                                     治疗5 d内体重下降＞4．5 kg 3．心功能分级：根据美国纽约心脏协会(NYHA)标准，目前国内外均采用。     心功能I级体力活动不受限制，日常活动无乏力、心悸、呼吸困难症状。     心功能Ⅱ级体力活动轻度受限，一般活动即有乏力、心悸、呼吸困难等症状。     心功能Ⅲ级体力活动明显受限，轻度活动即有上述症状。     心功能Ⅳ级不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。 【治疗程序】 1．病因治疗：针对引起心功能不全的基础心脏病的病因给予适当的处理，如冠心病使用抗心肌缺血药物、进行血管重建术(介入或外科手术)，瓣膜性心脏病外科手术治疗，介入或手术纠正先天性心脏病的异常，控制高血压等。病因治疗最大的障碍是发现和治疗过晚，很多病人常满足于短期治疗缓解症状，拖延时日至发展为严重的心力衰竭而不能耐受手术，而失去了治疗的时机。 2．去除诱因：处于代偿期的心力衰竭病人其心功能不全的临床表现通常在某些情况下会短时期内加重，这些常见的情况(诱因)有： 治疗措施不当，心律失常，各种感染和炎症(特别是肺部和心脏本身)，体力活动、气候变化和情绪激动，肺栓塞，使用抑制心脏或保钠的药物，伴发其他疾病。 对所有充血性心力衰竭的病人必须认真地寻找这些因素，并给予相应的处理。例如，限制活动，注意休息，适当限盐，少食多餐，吸氧，维持水电解质平衡等一般治疗。     3．慢性心力衰竭本身的药物治疗：心力衰竭是任何原因引起的初始损伤(心肌梗死、炎症或心脏负荷过重)，引起心脏结构(心脏重构)和功能(功能下降)的变化，最后导致心室泵血功能低下(衰竭)。此外，心力衰竭是一种进行性疾病，一旦起病以后，即使没有新的心肌损害，临床也处于稳定阶段，仍可不断发展。目前已经明确，心脏功能下降后，激活机体的神经－内分泌系统，后者又会进一步加重心脏的负担并引起心室重构，这又会导致心脏功能不全(心力衰竭)的加重，如此形成恶性循环，促进了心力衰竭的发生发展，这就是心力衰竭的病理生理机制。     针对心力衰竭本身最有效的药物治疗方法应从其病理生理机制上入手，干预心力衰竭的发生、发展过程，阻断其恶性循环，改善心力衰竭病人的预后，而不是仅仅为了增加心脏收缩力，增加心排血量，改善心力衰竭的症状等血流动力学方面。由于分子生物学的发展和大型临床试验结果的公布，随着对心力衰竭机制的理解，心力衰竭的治疗概念有了根本性的改变，治疗也从单纯的血流动力学的症状改善转向全面的神经－内分泌治疗(更重要的是抑制神经－内分泌的过度激活)。从经典的“强心、利尿、扩血管”的“心衰常规治疗”中解脱出来，将循证医学指导下的、新的常规治疗——“神经内分泌拮抗剂(ACEI、β受体阻滞剂)＋利尿剂＋地高辛”广泛应用于临床，使广大病人受益。详见[处方]。     4．慢性心力衰竭的药物治疗：应用血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂、正性肌力药、扩血管药、β受体阻滞剂。详见[处方]。 【处方】 处方1隐性或无症状性心力衰竭(心功能I级)病人使用：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，下列制剂可选用一种： 卡托普利(开搏通) 6.25～25 mg bid 依那普利(怡那林) 12.5～50 mg bid 贝那普利(洛汀新) 2.5～20 mg qd 福辛普利(蒙诺) 2.5～20 mg qd 利诺普利(赖诺普利) 2.5～20 mg qd 西拉普利(一平苏) 1.25～5 mg qd 培哚普利(雅施达) 2.O～4.0 mg qd 处方2心功能Ⅱ级伴轻度充血性心力衰竭病人使用： (1)ACEI同上 (2)合用利尿剂：可选用以下“a”、“b”、“c”中的任何一种。 a．呋塞米(速尿) 20～40mg qd或bid 或 氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 12.5～50 mg qd或bid *可与螺内酯(安体舒通)或氨苯蝶啶合用 螺内酯 20～80 mg qd或bid 氨苯蝶啶 25～50 mg qd或bid b．复方阿米洛利(武都力) 1～2片qd或bid c．吲达帕胺(钠催离，寿比山) 1.25～2.5 mg qd (3)合并用强心剂： 地高辛 0.125～0.25 mg qd 处方3心功能Ⅲ级伴较严重症状者使用： (1)(2)(3)同处方2 (4)血管扩张剂： 硝酸异山梨醇(消心痛) 5～10 mg tid 或 二硝酸异山梨醇(易顺脉) 5～10 mg tid或qid 或 单硝酸异山梨醇(异乐定) 20 mg bid 可与以上药物合用 肼屈嗪(肼苯哒嗪) 25～75 mg tid 处方4心功能Ⅳ级伴严重症状者或心力衰竭症状明显加重或难治性心力衰竭者使用： (1)毛花苷C(西地兰) O.2～0.4 mg 50％GS    20 ml Sig：静注qd或bid。 或 毒毛花苷K(毒K) 0.125～0.25 mg 50％GS    20 ml Sig：静注qd或bid。 (2)呋塞米 20～80mg 静注qd或bid 或 呋塞米 40～100 mg 5％～10％GS  250 ml Sig：静滴qd或bid。 (3)硝酸甘油 5～10 mg 5％～10％GS 250 ml Sig：静滴qd，滴速：5～80μg／min。 (4)多巴酚丁胺 20～40mg 5％～10％GS  250 ml Sig：静滴qd，滴速：2.5～10μg／(kg·min)。 或 多巴酚丁胺 20～60 mg 酚妥拉明(立其丁)5～10 mg 5％～10％GS  250 ml Sig：静滴qd，滴速：酚妥拉明100～300 μg／min。 处方5可选择性用于心功能I～Ⅲ级的扩张型心肌病或缺血性心肌病病人：     合用β1受体阻滞剂，可选择： 美托洛尔(倍他乐克) 6.25～50 mg bid 比索洛尔(博苏) 1.25～10 mg qd 或用β1、β2、αl受体阻滞剂： 卡维地洛(卡维洛尔) 3.25～25 mg qd或bid 【警示】 1．隐性或无症状性心力衰竭(心功能I级)病人选用处方1+处方5。ACEI最常见的不良反应为咳嗽以及对于肾功能的影响（肌酐超过正常l倍即Cr＞265μmol／L(3 mg／dl)者慎用，最好不用）。对于血流动力学不十分稳定的病人，先选用短效制剂卡托普利或依那普利，以后根据情况选用中、长效制剂。从小剂量开始使用，逐渐增加剂量。对于不能使用ACEI者，可以用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂氯沙坦(科素亚)12.5～50 mg qd或缬沙坦(代文)80 mg qd(下同)。 2．心功能Ⅱ级伴轻度充血性心力衰竭病人使用处方2+处方5。 使用利尿剂注意： ①单用排钾利尿剂需注意补钾，排钾利尿剂最好与保钾利尿剂合并使用； ②不同药物可交替使用以增加敏感性； ③利尿剂应间歇使用以防严重水与电解质紊乱； ④尽量小剂量应用； ⑤肾功能不全的病人或有代谢异常(糖尿病、高血脂、高尿酸)病人宜用呋塞米； ⑥利尿剂适用于有淤血症状的病人； ⑦口服利尿剂无效者可用静脉制剂。     强心剂对心脏扩大、心室率快和快速型心房颤动病人特别有益，但要注意其毒性反应。心房颤动病人使用地高辛应使安静时心室率控制在70～80次／分，活动时心室率控制在90～100次／分。若需要用较大剂量的地高辛才能控制心房颤动的快速心室率或只能控制安静时的心室率，此时可用地高辛(适当减少剂量)合并β受体阻滞剂美托洛尔(倍他洛克)6.25～25 mg bid，或阿替洛尔(氨酰心安)6.25～25 mg bid，或钙通道阻滞剂地尔硫卓(合心爽)15～30 mg tid，或维拉帕米(异搏定)20～40 mg tid。     3．心功能Ⅲ级伴较严重症状者使用处方3或+处方5。药物的剂量可适当增加，但要注意药物的不良反应。     4．心功能Ⅳ级伴严重症状者或心力衰竭症状明显加重或难治性心力衰竭者使用处方4+处方3。前者(静脉用药)能迅速地控制病人的症状，后者用于基础治疗以及症状缓解后的维持、巩固治疗。静脉滴注用药最好在有输液泵条件下使用，以保证精确地调整药物的剂量。注意静脉用药一般为暂时性或短时性，使用时间一般不超过3～5 d。硝酸甘油应间歇使用，以防耐药性的产生。心室率偏慢的病人或肾功能不良以及用毛花苷C效果不好的病人可选用毒毛花苷K。     5．β受体阻滞剂可选择性用于心功能I～Ⅲ级的扩张型心肌病或缺血性心肌病病人。只要无使用β受体阻滞剂的禁忌证：如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、周围血管病变、心动过缓(＜60次／分)、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、左束支传导阻滞以及低血压(SBP＜100 mmHg)等，目前主张心力衰竭病人早期使用。注意使用时从小剂量开始，缓慢增加剂量(5～7 d增加一次剂量)。部分病人可能有一过性、短暂性心力衰竭症状加重，但只要能坚持或调整其他药物，3～6个月后缓慢持续发挥其有益作用。能降低病人的总死亡率、心律失常死亡率和猝死率。     3．心功能Ⅲ级伴较严重症状者使用处方3或+处方5。药物的剂量可适当增加，但要注意药物的不良反应。     4．心功能Ⅳ级伴严重症状者或心力衰竭症状明显加重或难治性心力衰竭者使用处方4+处方3。前者(静脉用药)能迅速地控制病人的症状，后者用于基础治疗以及症状缓解后的维持、巩固治疗。静脉滴注用药最好在有输液泵条件下使用，以保证精确地调整药物的剂量。注意静脉用药一般为暂时性或短时性，使用时间一般不超过3～5 d。硝酸甘油应间歇使用，以防耐药性的产生。心室率偏慢的病人或肾功能不良以及用毛花苷C效果不好的病人可选用毒毛花苷K。     5．β受体阻滞剂可选择性用于心功能I～Ⅲ级的扩张型心肌病或缺血性心肌病病人。只要无使用β受体阻滞剂的禁忌证：如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、周围血管病变、心动过缓(＜60次／分)、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、左束支传导阻滞以及低血压(SBP＜100 mmHg)等，目前主张心力衰竭病人早期使用。注意使用时从小剂量开始，缓慢增加剂量(5～7 d增加一次剂量)。部分病人可能有一过性、短暂性心力衰竭症状加重，但只要能坚持或调整其他药物，3～6个月后缓慢持续发挥其有益作用。能降低病人的总死亡率、心律失常死亡率和猝死率。