布鲁氏菌病诊疗指南[宝典]

布鲁氏菌病诊疗指南[宝典] 布鲁氏菌病诊疗指南(试行) 布鲁氏菌病,又称布鲁菌病～简称布病,是由布鲁氏菌感染引起的一种人畜共患疾病。患病的羊、牛等疫畜是布病的主要传染源～布鲁氏菌可以通过破损的皮肤黏膜、消化道和呼吸道等途径传播。急性期病例以发热、乏力、多汗、肌肉、关节疼痛和肝、脾、淋巴结肿大为主要现。慢性期病例多表现为关节损害等。 布病是我国《传染病防治法》规定的乙类传染病。 一、临床表现及分期 潜伏期一般为l-3周～平均为2周。部分病例潜伏期更长。 ,一,临床表现 1.发热:典型病例表现为波状热～常伴有寒战、头痛等症状～可见于各期患者。部分病例可表现为低热和不规则热型～且多发生在午后或夜间。 2.多汗:急性期病例出汗尤重～可湿透衣裤、被褥。 3.肌肉和关节疼痛:为全身肌肉和多发性、游走性大关节疼痛。部分慢性期病例还可有脊柱,腰椎为主,受累～表现为疼痛、畸形和功能障碍等。 4.乏力:几乎全部病例都有此表现。 5.肝、脾及淋巴结肿大:多见于急性期病例。 6.其他:男性病例可伴有睾丸炎～女性病例可见卵巢炎,少数病例可有心、肾及神经系统受累表现。 ,二,临床分期 1.急性期:具有上述临床表现～病程在6个月以内。 2.慢性期:病程超过6个月仍未痊愈。 二、实验室检查 ,一,一般实验室检查 1.血象:白细胞计数多正常或偏低～淋巴细胞相对增多～有时可出现异常淋巴细胞～少数病例红细胞、血小板减少。 2.血沉:急性期可出现血沉加快～慢性期多正常。 ,二,免疫学检查 1.平板凝集试验:虎红平板,RBPT,或平板凝集试验,PAT)结果为阳性～用于初筛。 2.试管凝集试验,SAT):滴度为1?l00 ++及以上或病程一年以上滴度1?50 ++及以上,或半年内有布鲁氏菌疫苗接种史～滴度达1?100 ++及以上者。 3.补体结合试验,CFT):滴度1?10 ++及以上。 4.布病抗-人免疫球蛋白试验,Coomb’s):滴度l?400 ++及以上。 ,三,病原学检查 血液、骨髓、关节液、脑脊液、尿液、淋巴组织等培养分离到布鲁氏菌。急性期血液、骨髓、关节液阳性率较高～慢性期阳性率较低。 三、诊断及鉴别诊断 ,一,诊断 应结合流行病学史、临床表现和实验室检查进行诊断。 1.疑似病例 符合下列者为疑似病例: 1.1 流行病学史:发病前与家畜或畜产品、布鲁氏菌培养物等有密切接触史～或生活在布病流行区的居民等。 1.2 临床表现:发热～乏力～多汗～肌肉和关节疼痛～或伴有肝、脾、淋巴结和睾丸肿大等表现。 2.临床诊断病例 疑似病例免疫学检查第1项,初筛试验,阳性者。 3.确诊病例 疑似或临床诊断病例出现免疫学检查第2、3、4项中的一项及以上阳性和,或,分离到布鲁氏菌者。 4.隐性感染病例 有流行病学史～符合确诊病例免疫学和病原学检查标 准～但无临床表现。 ,二,鉴别诊断 1.伤寒、副伤寒 伤寒、副伤寒患者以持续高热、表情淡漠、相对脉缓、皮肤玫瑰疹、肝脾肿大为主要表现～而无肌肉、关节疼痛、多汗等布病表现。实验室检查血清肥达反应阳性～伤寒杆菌培养阳性～布病特异性检查阴性。 2.风湿热 布病与风湿热均可出现发热及游走性关节痛～但风湿热可见风湿性结节及红斑～多合并心脏损害～而肝脾肿大、睾丸炎及神经系统损害极为少见。实验室检查抗链球菌溶血素“O”为阳性～布病特异性检查阴性。 3.风湿性关节炎 慢性布病和风湿性关节炎均是关节疼痛严重～反复发作、阴天加剧。风湿性关节炎多有风湿热的病史～病变多见于大关节～关节腔积液少见～一般不发生关节畸形～常合并心脏损害～血清抗链球菌溶血素“O”滴度增高～布病特异性实验室检查阴性有助于鉴别。 4.其他 布病急性期还应与结核病、败血症等鉴别～慢性期还应与其他关节损害疾病及神经官能症等鉴别。 四、治疗 ,一,一般治疗 注意休息～补充营养～高热量、多维生素、易消化饮食～维持水及电解质平衡。高热者可用物理降温～持续不退者可用退热剂等对症治疗。 ,二,抗菌治疗 治疗原则为早期、联合、足量、足疗程用药～必要时延长疗程～以防止复发及慢性化。常用四环素类、利福霉素类药物～亦可使用喹诺酮类、磺胺类、氨基糖苷类及三代头孢类药物,用法用量见附表,。治疗过程中注意监测血常规、肝肾功能等。 1.急性期治疗 1.1 一线药物 多西环素合用利福平或链霉素。 1.2 二线药物 不能使用一线药物或效果不佳的病例可酌情选用以下:多西环素合用复方新诺明或妥布霉素,利福平合用氟喹诺酮类。 1.3 难治性病例可加用氟喹诺酮类或三代头孢菌素类。 1.4 隐性感染病例是否需要治疗目前尚无循证医学证据～建议给予治疗。 2.慢性期治疗 抗菌治疗:慢性期急性发作病例治疗多采用四环素类、 利福霉素类药物～用法同急性期～部分病例需要2-3个疗程的治疗。 3.并发症治疗 3.1 合并睾丸炎病例抗菌治疗同上～可短期加用小剂量糖皮质激素。 3.2 合并脑膜炎病例在上述抗菌治疗基础上加用三代头孢类药物～并给予脱水等对症治疗。 3.3 合并心内膜炎、血管炎、脊椎炎、其他器官或组织脓肿病例～在上述抗菌药物应用的同时加用三代头孢菌素类药物,必要时给予外科治疗。 4.特殊人群治疗 4.1 儿童:可使用利福平联合复方新诺明治疗。8岁以上儿童治疗药物选择同成年人。 4.2 孕妇:可使用利福平联合复方新诺明治疗。妊娠12周内选用三代头孢菌素类联合复方新诺明治疗。 ,三,中医药治疗 布鲁氏菌病属于中医湿热痹症～因其具有传染性～故可纳入湿热疫病范畴。本病系感受湿热疫毒之邪～初期以发热或呈波状热～大汗出而热不退～恶寒～烦渴～伴全身肌肉和关节疼痛～睾丸肿痛等为主要表现,继而表现为面色萎黄～乏力～低热～自汗盗汗～心悸～腰腿酸困～关节屈伸不利等。其基本病机为湿热痹阻经筋、肌肉、关节～耗伤肝肾等脏腑。 1.急性期: 1.1 湿热侵袭 临床表现:发热或呈波状热～午后热甚～恶寒～大汗出而热不退～烦渴～或伴胸脘痞闷、头身关节肿疼、睾丸肿痛～舌红～苔黄或黄腻～脉滑数。 治法:清热透邪～利湿通络。 参考方药:生石膏 知母 苍术 厚朴 生薏米 青蒿 黄芩 忍冬藤 汉防己 杏仁 广地龙 六一散 加减:恶寒身痛重者加藿香、佩兰,睾丸肿痛者加川楝子、元胡。 1.2 湿浊痹阻 临床表现:发热～汗出～午后热甚～身重肢困～肌肉关节疼痛～肝脾肿大～睾丸肿痛～舌苔白腻或黄腻～脉弦滑或濡。 治法:利湿化浊～宣络通痹。 参考方药:独活 寄生 生薏米 汉防己 秦艽 桑枝 苍术 广地龙 赤芍 丹参 黄芩 生甘草 加减:热甚者加栀子、知母,关节痛甚者加刺五加、木瓜。 2.慢性期: 气虚络阻 临床表现:病情迁延,面色无华～气短懒言～汗出～肌肉关节困胀～舌质淡～苔白～脉沉细无力。 治法:益气化湿～养血通络。 参考方药:生黄芪 党参 苍术 茯苓 山药 当归 白芍 威灵仙 鸡血藤 生薏米 白术 甘草 加减:腰痛重加杜仲、川断、骨碎补,肢体关节肿痛加用乌梢蛇、松节、泽泻,盗汗、五心烦热者～加生地,畏寒重者加巴戟天。 外治法:在局部疼痛部位～可进行针灸、熏蒸、热奄包及塌渍等方法治疗。 五、预后 急性期病例经上述治疗多可治愈～部分病例治疗不及时或不规范可转为慢性。 布病血清学检测结果不作为疗效判定标准。 附表:布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表 附表 布鲁氏菌病抗菌治疗推荐方案一览表 类别 抗菌治疗方案 备注 ?多西环素100mg/次，2次/天，6周+利福 平600-900mg/次，1次/天，6周; 一线药物 ?多西环素100mg/次，2次/天，6周+链霉 素肌注15mg/kg，1次/天，2-3周。 ?多西环素100mg/次，2次/天，6周+复方 新诺明，2片/次，2次/天，6周; 可适当延长疗程 急性期 ?多西环素100mg/次，2次/天，6周+妥布 霉素肌注1-1.5mg/kg ，8小时1次，1-2周;二线药物 ?利福平600-900mg/次，1次/天，6周+左 氧氟沙星200mg/次，2次/天，6周; ?利福平600-900mg/次，1次/天，6周+环 丙沙星，750mg/次，2次/天，6周。 难治性病例 一线药物+氟喹诺酮类或三代头孢菌素类 慢性期 同急性期 可治疗2-3个疗程 短期加用小剂量糖皮质合并睾丸炎 抗菌治疗同上 激素 合并脑膜炎、并发症 心内膜炎、血 上述治疗基础上联合三代头孢类药物 管炎、 对症治疗 脊椎炎等 利福平10-20mg/kg/d，1次/天，6周+复方新 诺明儿科悬液(6周-5个月)120mg、(6个适当延长疗程。8岁以上儿童 月-5岁)240 mg、(6-8岁)480mg，2次/天，儿童治疗药物同成年人。 6周。 特殊人群 ?妊娠12周内:利福平600-900mg/次，1 次/天，6周+三代头孢菌素类，2-3周;?妊复方新诺明有致畸或核孕妇 娠12周以上:利福平600-900mg/次，1次/黄疸的危险 天，6周+复方新诺明，2片/次，2次/天，6 周。