左侧斜行旁道心腔内心电图特征及射频导管消融

左侧斜行旁道心腔内心电图特征及射频导管消融 左侧斜行旁道心腔内心电图特征及射频导 管消融 电学杂志2004年第23卷第3期 左侧斜行旁道心腔 射频导管消融 冯志强张丰富 内心电图特征及 【摘要】目的探讨快速,准确标测左侧斜行旁道消融靶点的,提高导管消融成功率.方法 对66例AVRT患者在高位右心房刺激,心室刺激或室性期前收缩,诱发室上性心动过速及窦性心律 时进行心腔内电生理检查,确定旁道的走行方向,标测心室及心房侧靶点图,消融靶点位置及消 融时间.结果发现6例旁道走行方向斜跨二尖瓣环并确定为斜行旁道,经主动脉逆行法最终全 部消融成功,部分病例耗时较长.结论如果冠状窦标测电极(CS)记录到的最早逆行心房激动点 和最早顺传心室激动点不在同一记录直线上,在排除多旁道后应考虑斜行旁道的可能,同时可判断 其斜行程度.最早逆行心房激动点和最早顺传心室激动点分别是心房侧和心室侧的消融靶点.如能 标测到旁道电位,成功率更高.对于隐匿性左侧旁道,左心室起搏信号S到cs上最早逆传至A波的 最短间隔处是很好的消融靶点. 【关键词】斜行旁道;心腔内心电图;射频导管消融 Characteristicsofintracardiacelectrogramofleftobliqueatrioventricularaccessory pathwaysandradiofrequencycatheterablation.FENGZhiqiang,ZHANGFenaCi,.De— partmentofCardiology,HuaibeiPeople'SHosphal,Anhui,235000DepartmentofCardiology, NanjingHosphalNo.11 【Abstract】 ObjectiveTofindwayforablationtargetofleftobliqueatrioventricularaccessorypath- waysquicklyandaccuratlyinordertoimprovingsuccesspossibilities.MethodsPatientswereundersome intraeardiacelectrophysiologicalstudyfollowingcircumstances:stimuliathighrightatrium,stimuliatventricle orventricularextrasystole,inducingparoxysmalsupraventriculartachycardiaandatsinusrhythm.Thenen- suredwhethertheywereobliqueatrioventricularaccessorypathwaysandlevelofaccessorypathways.Then markeduptargetgraphsofventricleandatriumside.Atlastrecor~~dtheofablationtargetandtime. ResultsSixeasesofobliqueatrioventricularaccessorypathwaysweresuccessfullyablatedfinally.Butsome ofthemtooktoomuchtime.ConclusionIfearliestatrialactivati0nfEAA1andearliestventricularactivation (EVA)thatrecordedduringcoronarysinuselectrodearenotatsamerecordline,thenitcanbeensuredoblique atrioventrieularaccessorypathways.MeanwhilewecanjudgelevelofaccessorypathwaysEAAandEVAare separatelyablationtargetofatriumsideandventricleside.Ifaccessorypathwayspotentialcanbemarkedup, SUCCESSpossibilitiesmaybehigher. [Keywords]Obhqueatrioventricularaccessorypathways,Intracat~el~trogram,Radiofrequency catheterablation 由旁道参与构成的房室折返性心动过速 (AVRT)大多数以左侧旁道作为折返的逆传支,虽 然消融的成功率很高,但在有些情况下,于靶点图 作者单位:235000安徽省准北市人民医院心内科,南京第一医 院心内科(张丰富) 131 ? 临床研究? 满意之处试放电往往不能阻断旁道,须经反复多次放 电才能成功,个别情况下甚至造成消融失败.出现这 种隋况的原因之一可能是遇到了斜行旁道.由于对此 缺乏深入了解,致使操作时间延长,且如果旁道斜行 跨度过大,按常规方法可能无法消融成功.本文报告 我们近年来所遇到的6例斜行旁道的消融体会. l32 和方法 1.对象.2001年2月-2004年5月因阵发性室 上性心动过速在作者所在两院经心脏电生理检查 和射频导管消融治疗确定为左心室旁道患者66 例,男性37例,女性29例,年龄27-61岁.其中5 例合并原发性高血压,1例合并2型糖尿病,1例父 亲心电图检查为A型预激综合征.所有患者入院后 X线胸片,超声心动描记术及生化检查均未发现明 显异常,术前均停用抗心律失常药物5个半衰期以 上. 2.方法.按射频导管消融常规方法依次放置冠 状窦电极(CS),高位右心房电极(HRA),右心室 电极(RVA)及希氏束电极(HB).经心腔内电生理检 查先确定旁道的数目,部位及走行方向.对显性旁 道而言,如最早逆行心房激动点(EAA)与最早顺 传心室激动点(EVA)不在CS同一电极上,则考虑 电学杂志2004年第23卷第3期 可能存在斜行旁道.对隐匿性旁道,经RVA电极以 srSr350-450ms刺激,用主动脉逆行法于二尖瓣环心 室侧消融,以CS上EAA为靶点,如3次试放电仍 不能阻断旁道,则改用消融电极于左心室起搏,以 起搏信号s到cs上EAA最短处为靶点.电生理检 查排除多旁道后,显性旁道EAA与EVA及隐匿性 旁道经消融电极于左心室起搏者消融成功靶点与 EAA相距lcm以上者视为斜行. 结果 66例接受心脏电生理检查和射频导管消融治 疗的左心室旁道患者,有6例确诊为左侧斜行旁道 (表1,图1).心房和心室最早激动点相差约1-2cm (间隔1-2个电极).隐匿性旁道在心室侧消融失 败后改心房侧消融成功.4例经两次以上消融,成功 放电时1例标测到旁道电位.射频导管消融耗时 60-180min. 表1左侧斜行旁道射频导管消融资料 图l例2显性旁道心腔内标测图.第1次VA波由室性期前收缩产生,EAA在CSm,; 第2次 VA为窦性心律时,EVA在CSm,,两者相距约2cm. (下转第135页) 心电学杂志2004年第23卷第3期 (78%)稍低.虽然P,P一,P及P与Pa联合预测阵 发性心房颤动的敏感性,特异性,阳性预测值及阴性 预测值差异无显着性意义,但P的特异性及阳性 预测值有增高趋势,而阴性预测值则有降低趋势,说 明P对预测阵发性心房颤动可能更好,但可能因 本研究样本较小而不能显现其中的差异,故有待进 一 步扩大样本研究.P主要反映心房的传导延缓, P一主要反映心房的非均质性电活动,P则反映心房 的传导延缓及心房的非均质性电活动且为多个导联 P波时间计算所得结果,而P,Pa为多个导联中一 个或两个导联计算所得,故P对阵发性心房颤动 的阳性预测值可能更高,且阴性预测值可能更低,预 测准确度可能更好. 阵发性心房颤动病人恢复窦性心律后第2天 与第5天记录测量的P,P一,P相关性均较好,与 Andrikopoulos等用人工测量法及计算测量法的重 说明对阵发性 复性比较结果相一致.P重复性好, 心房颤动预测可靠.PPd是根据心房肌非均质电 活动及传导延缓造成体表12导联心电图P波时间 改变来进行判断,而不是根据除极P波的形态,面 积等指标来进行判断是不完整的,因而P对阵发 性心房颤动的预测有一定不足. 参考文献 1JouenX,.DesnosM,GuerotC,eta1.Idiopathicparoxysmalatrial6b— rillationasariskfactorformortality.TheParisprospectiveStudy2. EurHeartJ,1999,20:896. 2StaffordPJ,TunerI,VinconR,eta1.Quanativeanalysisofsingalave__ rageinidiopathicparoxysmalatrialfibrillation.AmJCardio1.1998. 104,272. 3DilaverisPE,CialofosEJ,ChrissD,eta1.Simpleelectrocardiographic makersforthepredictionofparoxysmalidiopathicatrialfibrillation. AmHeartJ,1998,135:733. 4AndrikopoulosGK,DilaverisPE,RichterDJ,eta1.Increasedvariance ofPwavedurationontheelectrocardiogramdistinguishespatients withidiopathicparoxysmalatrialfibrillation.PACE,2000,23:1127. 5叶任高,陆再英主编.内科学.第5版,北京:人民卫生出版社, 2002.258-268. 6WaggoverAD,AdyanthaAV,QuonnesMA,eta1.Leftenlargementas- sessmentofelectrocardiographiccriteria.Circulation,1976,54:533. 7ShehigarU,BarryW,HultgrenH,eta1.PredictivevalueofthePwave atimplantationforatrialfibrillationafterVVIpackerimplantation. PACE,1992,15:2077. 8MoeG.Onthemultiplewavelethypothesisofatrialfibrillation.Arch IintPharmaeodynTher,1962.82:792. 9AndrikopoulosGK,DilaverisPE,RichterDJ,eta1.electrocardiographic makersforthepredictionofparoxysmalloneidiopathicatrialfibrilla tion.AmJCardio1.1999,33:143. 10WijffelsMC,KlrsenhoCJ,DorlandR,eta1.Electricalremodelingdue toatrialfibrillationinchmnicalhyinstrumentedconsicousGoats. Circulation,1997,96:3710. (收稿:2003-09-16) (上接第132页) 讨论 左侧斜行旁道在射频导管消融中并不少见.部 分病人斜行程度较轻,射频导管消融时有一定范 围,大多不会造成消融困难.但有些斜行旁道,斜跨 程度可达2cm以上J.冠状窦电极标测时,EAA与 EVA间隔1个电极以上(>lcm),如果在心室侧以 心房最早激动点消融,往往不能成功.特别是隐匿 性旁道,心室处无法标测到EVA,经心室刺激,在二 尖瓣环心室侧标测到的EAA偏离了旁道位于心室 侧的人口,在此处消融也不易成功【2】.因此,如果冠 状窦标测电极(CS)记录到的EAA和EVA不在同 一 记录直线上,在排除多旁道后应考虑斜行旁道的 可能,同时可判断其斜行程度.EAA和EVA分别是 心房侧和心室侧的消融靶点.如能标测到旁道电 位,成功率更高.对于隐匿JI生左侧旁道,左心室起搏 信号s到cs上最早逆传至A波的最短间隔(SA) 处是很好的消融靶点. 参考文献 lSimmersTA,PeetersHAP,WittkampfFHA,eta1.Effectofa electrode-accessarypathwaydistanceonlocalelectmgramchar— acteristics:implicationforradiofrequencyablation.PACE,1994, l7:788. 2JackmanWm,FridayKJ,Yeung-lai—wabJA,eta1.New Cathetertechniqweforrecordingleftfree—?wallaccessoryatri—? oventrincalarpathwayactivation:IdentificationofPnthwayfiber oriention.Circulation,1988,78:598. 3马长生,盖鲁粤,张奎俊,等主编.介入心脏病学.北京:人民卫生 出版社,1998.7l8~719. (收稿:2004一o4—27)