上肢深静脉血栓的诊治进展[权威资料]上肢深静脉血栓的诊治进展[权威资料]
上肢深静脉血栓的诊治进展
本文档格式为WORD,感谢你的阅读。
DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.030
作者单位:210029 南京,南京医科大学第一附属医院急诊科
通讯地址:张劲松,Email:zhangjsojz@163.com
上肢深静脉血栓(UEDVT)是指锁骨下静脉、颈内静脉、头臂干静脉和上肢的深静脉,如腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉内血栓形成,腋静脉和锁骨下静脉血栓最常见。其与下肢深静脉血栓一样都有严重的后果,包括肺...
上肢深静脉血栓的诊治进展[权威资料]
上肢深静脉血栓的诊治进展
本文档格式为WORD,感谢你的阅读。
DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.08.030
作者单位:210029 南京,南京医科大学第一附属医院急诊科
通讯地址:张劲松,Email:zhangjsojz@163.com
上肢深静脉血栓(UEDVT)是指锁骨下静脉、颈内静脉、头臂干静脉和上肢的深静脉,如腋静脉、肱静脉、桡静脉、尺静脉内血栓形成,腋静脉和锁骨下静脉血栓最常见。其与下肢深静脉血栓一样都有严重的后果,包括肺栓塞、血栓后综合征、血管闭塞、上腔静脉综合征等。深静脉血栓患者中,上肢深静脉血栓占5%。但是临床医师对其所知甚少,因此本文对近年来上肢深静脉血栓的诊治进展作一综述。
1 危险因素
原发性UEDVT的危险因素主要为遗传性血栓形成倾向和胸廓出口解剖结构异常,约占20%。蛋白C、蛋白S 或抗凝血酶、凝血因子?缺乏,或者是凝血因子?Leiden突变和凝血酶原G20210A突变时,UEDVT的风险增加5,6倍[1, 7]。蛋白或凝血因子的突变导致了血液高凝状态,是遗传性血栓形成倾向的重要原因。
继发性UEDVT约占80%,常见危险因素有中心静脉置管、肿瘤两大类,其他少见因素如起搏器除颤仪植入、既往深静脉血栓史、住院超过10 d、年龄大于65岁、30 d内手术史或上肢制动史、化学治疗和放射治疗、吸烟、糖尿病高血压等伴随疾病等[2, 12]。
RIETE研究。
2 临床特点
缺乏典型症状,多于查体后发现患肢肿胀(80%)。30%,50%患者出现患侧肢体疼痛,患肢红斑、浅表静脉曲张、肢体功能障碍等少见;?血栓后综合征(post-thrombotic syndrome ,PTS):发生率2%,腋静脉、锁骨下静脉血栓更易导致血栓后综合征的发生。
3 辅助检查
3.1 D-二聚体(D-dimer)D-二聚体对肺栓塞及下肢深静脉血栓有诊断价值。
3.2 超声(US)加压超声判断血管壁的压缩性,彩色多普勒检查血管内血流信号。当血管直径变化、出现病理性回声、血管丧失了可压缩性、血管内缺少彩色信号或者见充盈缺损即可判断血管内存在血栓。单独出现血管的不可压缩性即可提示血栓形成[9, 22]。彩色多普勒诊断通常用于不可使用加压超声的静脉,如中段锁骨下静脉、下腔静脉和部分头臂干静脉,敏感性84%,特异性94%[1, 21]。
3.3 静脉造影(CV)诊断的金标准,影像学征象为静脉内充盈缺损。缺点:有创、需要造影剂。约20%的人因为肾功能差、血管造影成像差或造影剂过敏而不能进行[1, 21]。仅适用于无创检查不能确诊但临床高度疑似的病例。
3.4 CTV、核磁共振MRI平扫的敏感性71%,特异性89%,增强的敏感性为89%,特异性90%,但结果存在争议[1, 5, 21]。CTV、MRV诊断上肢深静脉血栓的诊断敏感性和特异性尚无研究数据,仅报道过下肢深静脉血栓诊断的敏感性为91.5%,特异性为94.8%。CT、MR还可以发现危险因素,如胸廓出口解剖异常、肿瘤等。
4 诊断
对于存在危险因素,特别是并存多个危险因素时需警惕UEDVT。UEDVT临床症状评分表如下:中心静脉侵入性操作,+1分;局部疼痛,+1分;单侧肢体水肿,+1分;其他可能的诊断,-1分。总分-1,0分,UEDVT为低可能性;1分为
可能性;2,3分为极高可能性[11, 23]。该评分诊断敏感性较低,仍需结合其他实验室检查。首选超声,联合D-二聚体检查。高度疑似但是超声检查阴性的患者,选择静脉造影 5 治疗
关于上肢深静脉血栓治疗的研究数据甚少。原发性UEDVT需个体化治疗,抗凝、溶栓、外科矫正手术如锁骨或第一肋骨切除术与斜方肌切除术等。
继发性UEDVT的治疗参考肺栓塞和下肢深静脉血栓,分为急性期和长期治疗。急性期是指确诊血栓后的前3个月,目的是阻止血栓进展和血管闭塞,介入治疗可以降低血栓后综合征、血栓复发的发生率。长期治疗是指急性期治疗后的阶段,目的是控制血栓形成的危险因素和并发症的治疗。
5.1 抗凝 美国胸科医师学会循证临床实践指南(ACCP)建议:上肢深静脉血栓治疗方法同下肢深静脉血栓,推荐单独抗凝治疗,确诊后立即使用低分子肝素、磺达肝素抗凝,腋静脉及更近端静脉内的血栓形成、CVC相关性UEDVT、肿瘤患者抗凝时间?3个月,与CVC、肿瘤无关的UEDVT抗凝时间为3个月。抗凝后血栓复发率约0,4%[1, 5]。
5.2溶栓 由于尚缺少溶栓可以降低血栓后综合征和DVT复发发病率的研究数据,故不做为UEDVT一线的治疗方法,ACCP。需进一步研究证实溶栓的风险和长期益处。溶栓治疗后的患者同样需要抗凝治疗。
5.3 手术取栓术 适用于大块血栓形成并影响肢体功能者或者有绝对抗凝、溶栓禁忌证者。
5.4 上腔静脉滤器 上腔静脉较短,放置滤器困难,致死性并发症发生率为3.8%,包括心脏填塞、大动脉穿孔等,使用率极低。仅适用于抗凝禁忌或抗凝失败的患者,需要更多的研究数据来证实其有效性和安全性。
5.5血管成形术和血管内支架植入术 目前尚无适应症和长期随访的研究数据,临床数据显示反复介入手术,可以增加血栓形成的风险,但缺少可靠的研究数据。
5.6拔除中心静脉置管 是否需要拔除置管还存在争议。2010年国际血栓和止血协会(ISTH)指南均建议:已发生上肢深静脉血栓、治疗仍需保留中心静脉置管者,可以继续保留中心静脉置管,但必须同时抗凝。若不需要通过中心静脉置管治疗则建议拔除,肿瘤患者拔管后需长期抗凝治疗(?3个月),非肿瘤患者拔管后抗凝时间为3个月。
5.7 弹力袜、弹力绷带 有症状的患者禁止使用,仅用于PTS者缓解症状。
6 预防
预防上肢深静脉血栓的研究寥寥无几。中心静脉置管是独立危险因素,故选择较小直径的导管、长期置管优选锁骨下静脉和颈内静脉可以有效的降低UEDVT的发生率。预防性使用小剂量低分子肝素、华法林、维生素K拮抗剂可以降低上肢深静脉血栓复发。长期抗凝尚无更多数据支持,但ISTH、ACCP建议:对于中心静脉置管、肿瘤患者、胸廓出口综合征、血栓后综合征的患者需抗凝3,6个月。
随着更多研究的开展,我们认识到上肢深静脉血栓的临床表现、诊断方法及危险因素与下肢深静脉血栓的区别,但是两者的并发症相似,目前管理策略相似,都以抗凝治疗为主。随着有创治疗的广泛应用,上肢深静脉血栓需要进一步的深入研究,未来需要更多的研究来支持其临床诊断和治疗。
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(收稿日期:2013-12-29)
(本文编辑:何小军)
P945
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