腰椎滑脱后路固定融合术后并发症分析

腰椎滑脱后路固定融合术后并发症 临床医学2010年6月第30卷第6期ClinicalMedicine,June2010,Vo1.30,No.6 主张行一期植骨和皮瓣转移覆盖,而行外支架固定,维 持下肢力线,二期行皮瓣覆盖或植骨;?对于Gustilo ?型胫骨开放性骨折,软组织,骨骼毁损严重和(或) 疑有血管损伤,因先行血管的探查修复,骨与软组织缺 损二期修复. 参考文献 [1]王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007: 298—325. 『2]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].3版北京:人民军医 ? 73? 出版社,2006:1886—1889. [3]林庆波,闰秀中.腓肠神经伴行血管逆行岛状皮瓣治疗开放性胫 骨骨折[J].中医正骨,2008,20(1):36. [4]朱耀宗,潘梅圃,王强.开放性胫骨骨折伴骨缺损一期植骨36例 临床探讨[J].当代医学,2009,15(10):81. [5]钟志联,叶劲.腓肠神经逆行岛状皮瓣联合骨外支架治疗胫骨开 放性骨折[J].广州医学院,2005,33(5):48. (收稿El期:2010—05—03) (本文编辑:马艳丽) 腰椎滑脱后路固定融合术后并发症分析 李宏九李志伟 (河南省洛阳正骨医院脊柱外科,洛阳471002) 【摘要】目的探讨腰椎滑脱后路固定融合术后并发症及其防治.统计2002年 至2006年收治的106例腰椎滑 脱症患者行后路固定融合术的术中,术后并发症,分析其原因,探讨其预防措施.结 果106例患者中,术中并发症:椎 弓根螺钉位置不"-31例,硬脊膜撕裂3例,神经损伤1例.术后并发症:脑脊液漏2 例,切口感染1倒,一过性下肢神经症 状3例,下肢深静脉血栓形成1例,内固定失败1例,植骨不愈合2例.结论腰椎滑脱 症采用后路固定融合临床效果 满意,应严格掌握手术适应证,术中仔细操作,术后密切观察,积极预防和处理 并发症. 【关键词】脊椎滑脱;内固定;脊柱融合;并发症 腰椎滑脱是导致下腰痛的常见原因之一,过去手 术治疗以原位植骨融合术为主.自椎弓根内固定技术 运用以后,滑脱复位与植骨融合获得明显改善,但同时 也带来了更多并发症.本文通过对我院2002年至 2006年收治并采用后路内固定融合治疗的106例腰 椎滑脱症患者进行术后随访,对各类术中及术后并发 症进行回顾性分析,结果报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:本组106例,男57例,女49例,年龄 l8,73岁,平均54.6岁;峡部裂性滑脱45例,退变 性滑脱61例. 1.2临床表现:症状:下腰痛78例(73.5%);间歇性 跛行42例(39.6%);下肢痛67例(63.2%).查体: 台阶征36例(33.9%);下肢感觉障碍58例 (54.7%);下肢肌张力增高或降低4例(3.7%),无任 何阳性发现15例(14.1%).合并症:高血压病6例 (5.6%);冠心病6例(5.6%);糖尿病5例(4.3%). 1.3影像学表现:单节段滑脱90例(84.9%);双节 段滑脱16例(15.0%).根据Meyerding分类方法:I 度滑脱76例(71.7%),?度滑脱28例(26.4%),? 度滑脱2例(1.9%).所有病例均行腰椎动态摄片, 示滑脱节段椎体存在不稳定征象58例,占54.7%,即 椎体前后滑移距离>4mm,滑移椎体相邻椎间隙终板 角度>10..CT检查,示38例合并侧隐窝狭窄 (35.8%). 1.4手术及术后处理:均采用后路减压,椎弓根内固 定系统复位固定,其中后外侧植骨融合24例,椎间植 骨融合82例.术后48h拔出引流管,3,5d拍摄腰 椎正侧位x线片复查,卧床14d,佩戴支具保护3—6 个月. 1.5评估方法:术后1,3,6,12个月门诊复查,以后 1,2年复查1次.检查包括临床症状和体征,腰椎正 侧位x线片.脊柱融合按Lenke,根据腰椎 正位片上影像将融合分为4级:A级,完全融合,双侧 坚固骨痂;B级,可能融合,单侧有坚固骨痂,对侧有 小块融合骨痂;c级,融合可能不坚固,双侧有小块状 融合骨痂,看不到有骨小梁的骨痂;D级,融合固定不 坚固,双侧明显有假关节或植骨吸收.临床疗效根据 Henderson标准评价,即按植骨融合,腰腿痛,神经功 能,脊柱活动和恢复工作情况,分为优,良,可,差4级. 2结果 优79例(74.5%),良20例(18.9%),可5例 (4.7%),差2例(1.9%).融合率:A级64例 (60.4%),B级37例(34.9%),C级3例(2.8%),D 级2例(1.9%).术中并发症5例(4.7%),其中椎弓 根螺钉位置不当1例,硬脊膜撕裂3例(2.8%),神经 根损伤1例(0.9%).术后并发症l0例(9.4%),其 中脑脊液漏2例(1.9%),切口感染1例(0.9%),一 ? 74?临床医学2010年6月第30卷第6期ClinicalMedicine,June2010,Vo1.30,No.6 过性下肢神经症状3例(2.8%),下肢深静脉血栓形 成1例(0.9%),内固定失败1例(0.9%),植骨不愈 合2例(1.9%).发现后均予对症处理. 3讨论 3.1术中并发症: 3.1.1椎弓根螺钉位置不当:腰椎滑脱症患者因有腰 椎前移畸形存在,容易导致术中定位及椎弓根进入点 发生错误.故术中C形臂X线机监测显得尤为重要. 特别是经验欠缺的术者,术中必须对进钉点充分显露, X线实时监测,并用探针确认钉道各壁的完整性.术 后一旦发现神经根损伤,应尽早行CT检查,明确神经 受压情况,及时调整螺钉,神经根受压或挫伤大部分能 恢复].本组中1例,术后因神经症状略有加重,CT 示1枚椎弓根螺钉对神经根略有压迫.于术后第7天 再次手术,对相应螺钉调整位置后患者神经症状逐渐 消失,恢复良好. 3.1.2硬脊膜撕裂:硬脊膜损伤的原因多为硬脊膜与 相邻组织粘连,在后路减压咬除椎板时易撕裂.术中 一 旦发现有清亮脑脊液流出,均应立即修补,否则易发 生脑脊液漏,可用7—0针线仔细缝合,缝合处放置防 粘连膜.闭合切口时均应严密缝合腰背筋膜,术后注 意观察是否发生脑脊液漏.本组发生3例,其中2例 术后发生脑脊液漏. 3.1.3神经根与马尾神经损伤:神经根损伤包括一过 性损伤和永久性损伤.其原因多为术中操作所致.尽 管发生率低,但是后果严重.本组3例术中出现一过 性下肢神经症状,均为滑脱程度重,强行复位时可能导 致神经牵拉性损伤,半年后随访恢复正常.Poussa 等认为对腰椎滑脱进行原位融合效果满意,相反复 位会带来许多并发症.因为长期形成的腰椎滑脱,其 周围结构发生了相应改变,具有对抗牵拉,维持滑脱的 固有应力.如强行复位,易导致术后神经紧张,神经牵 拉损伤以及螺钉松动等并发症.要防止神经损伤,必 须在复位前进行彻底减压,去除肥厚的黄韧带,峡部瘢 痕组织,增生内聚的关节突以及椎体后缘骨赘,减压神 经管,在复位过程中,密切观察双侧神经根张力,避免 张力过大. 3.2术后并发症: 3.2.1脑脊液漏:一般是由于术中不慎损伤硬脊膜未 及时发现或处理不当而引起,容易引起椎管内感染. 对术中发生硬脊膜撕裂的患者术后应注意观察其是否 有持续性头痛,及切口是否有大量非血性甚至清亮液 体渗出.明确脑脊液漏后需立即处理,去枕平卧及大 剂量应用抗生素.本组发生2例,给予抬高床尾,局部 加压包扎,1周后脑脊液漏消失,切口愈合良好. 3.2.2切口感染:体温,白细胞计数,红细胞沉降率 (ESR),C反应蛋白(CRP)升高,切口红肿可提示感 染的可能.如明确感染或高度怀疑感染时,应果断切 开清创引流,并根据细菌培养结果调整抗生素使用. 术中严格无菌操作,尽量减少手术暴露时间及术前预 防性应用抗生素可以有效降低感染的发生率.本组中 仅发生1例切口轻度感染,加强切口换药及抗生素使 用后,切口愈合良好. 3.2.3下肢深静脉血栓:腰椎滑脱患者年龄均偏大, 手术时间较长,术中失血多,术后卧床时间长,出现下 肢深静脉血栓及肺栓塞的危险因素较多.本组1例术 后1周下肢深静脉血栓形成,经介入及融栓治疗,症状 消失. 3.2.4内固定失败:内固定失败包括钉棒系统松动, 弯曲,断裂,及内固定所致神经并发症需取出内固定 者.与腰椎滑脱程度,固定融合范围,是否合并骨质疏 松以及术后制动时间是否足够长等因素有关.本组发 生内固定螺钉松动,退出1例,术后6个月发现,.为术 后活动过多,外固定支具佩戴时问短所致,腰腿痛复 发,二次手术取出原固定系统,重新手术而治愈. 3.2.5植骨不愈合:无论多坚强的内固定,要完成和 维持脊柱良好的矫正及稳定性的重建最后都要靠骨性 融合..而成功的植骨融合不仅依赖于移植骨的质 量,数量和来源,而且还依赖于合理选择融合部位,植 骨床的准备,局部条件和全身状况等方面的因素.植 骨不愈合,假关节形成在腰椎滑脱远期并发症有相当 比重,本组病例占1.9%,同时也是术后远期疼痛的原 因之一.多见于腰骶节段,偶见于第4—5腰椎节 段.术后过早下地活动及过早行内固定物取出是假关 节形成的重要原因.故应加强术后制动,防止植骨处 持续性微动的发生及假关节形成,同时尽可能推迟内 固定物的取出时间. 总之,后路固定融合术治疗腰椎滑脱症临床疗效 满意,脊柱融合率高.但仍有一定比例的并发症,应 严格掌握手术适应证,术中仔细操作,术后密切观察病 情变化,积极预防和及时处理并发症,保障手术疗效. 参考文献 [1]沈忆新,郑祖根,董启榕,等.椎弓根内固定系统治疗腰椎滑脱症 的疗效评估[J].江苏医药,2005,31(2):131—133. [2]PoussaM,RcmesV,LambergT,eta1.Treatmentofseverespondylo- listhesisinadolescenewithreductionorfusioninsitu:long—term clinical,radiologic,andfunctionou~,coflleEJ].Spine,2006,31(5): 583—590 [3]郑峰,许刚,朱强.RF系统治疗腰椎滑脱症2l例[j].中国矫形外 科杂志,1999,8(6):605—606. 4]Kat.Y,Panjal1iMM,NihuK.Biomechanicalstudyoflumbarsoinalst'a- bilityafterosteoplastic[J].JSpinalDisord,1998,11(2):146—150. (收稿El期:2010—03—28) (本文编辑:马艳丽)