胃高级别上皮内瘤变的临床处理
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618?
论着
(临床研究)
医学研究生学报2010年6月第23卷第6期JMedPostgra,Vo1.23,No.6,June,2010
胃高级别上皮内瘤变的临床处理
顾荣民,李刚,文旭,明学志,陈环球
【摘要】目的胃高级别上皮内瘤变(highgradeintraepithelialneoplasia,HGIEN)术前内镜诊断
与术后病理诊断常不一
致,文中探讨术前内镜诊断为胃HGIEN临床处理方法.方法比较
65例术前内镜诊断胃
HGIEN患者与术后病理学
诊断结果.结果术前内镜活检病理诊断为HGIEN,手术标本病理学诊断:5例患者为胃
HGIEN,占7.7%;余60例皆为胃
癌,占92.3%.60例胃癌中32例为早期胃癌,占53.3%,28例为进展期胃癌,占46.7%;BormannSI型2例,?型9例,?型
9例,?型8例.组织学分型:高分化腺癌l2例,中分化腺癌23例,低分化腺癌19例,印戒细胞
癌4例,黏液腺癌2例.美国
肿瘤研究联合会(2002版)肿瘤结节转移(tumornodemetastasis,TNM)分期:I期37例,占61.7%;?期5例,占8.3%;?期
11例,占18.3%;1V期7例,占11.7%.结论内镜胃黏膜活检病理诊断胃HGIEN患者,伴浸润性
癌的可能性大,应根据具
体情况,积极进行内镜下治疗或外科干预.
[关键词】胃癌;高级别上皮内瘤变
【中图分类号】R735.2[文献标志码】A[文章编号】1008—8199(2010)06-0618-04
Thetreatmentofgastrichighgradeintraepithelialneoplasia
GURong—min,LIGang,WENXu,MINGXue—zhi,CHENHuan—qiu
(GastricTumorDiagnosisandTreatmentCenter,DepartmentofGendralSurgery,JiangsuProvinceCan
cerHospital,
Nanfing210009,Jiangsu,China)
[Abstract]ObjectiveHigh—levelgastricintraepithelialneoplasiapreoperativeendoscopicdiagnosisa
ndpathologicaldiagno—
siswasofteninconsistent.thisarticleisaimedtoinvestigatetheclinicaltreatmentofhigb—gradeintraepithelialneoplasia.Methods
Sixty—fivecasesdiagnosedbygastricbiopsyashigh—gradeintraepithelialneoplasiawereanalyzedb
ylightmicroseopy,andwerecorn—
paredwiththepathologicalfindingsofsurgicalspecimens.ResultsAmongthesixty—fivecasestreatedsurgicallyfollowingthegastric
biopsies,high—gradeintraepithelialneoplasiawasfoundin5cases(7.7%),whiletheother60(92.3%)w
erediagnosedasgastricad—
enocarcinoma.Therewere28(46.7%)inadvancedstageand32(53.3%)inearlystage.Amongthesecase
s,29,9and8cases
wereBormannStypeI,II,11Iand1V,respectively.Twelvecaseswerewell—differentiated,23moderate
ly—differentiated,19poorly—
differentiated,4weresignet—ringcelltypeand2mucinoustype.pTNMstaging:stageI37cases(61.7%)
,stage1I5cases
(8.3%),stage?11cases(18.3%)andstageIV7cases(11.7%).ConclusionHigh—gradeintraepithelialneoplasiaingastric
mucosalbiopsyisinvasivecancerverylikely,andshouldbeinendoscopictherapyorsurgicalinterventio
n.
[Keywords]Gastriccancer;Highgradeintraepithelialneoplasia
基金项目:江苏省社会发展科技计划项目(BS2007010)
作者单位:210009南京,江苏省肿瘤医院普外科胃肿瘤治疗中心(顾
荣民,李刚,文旭,明学志,陈环球)
通讯作者:陈环球,E—mail:Gang_lee@medmail.com.cn
0引言
胃癌是目前发病和死亡率均居首位的恶性肿瘤,
由于缺乏特异性症状,早期难以发现,术后生存期
短,危害大,尤其在我国目前以中晚期胃癌为主,
医学研究生学报2010年6月第23卷第6期JMedPost~ra,Vo1.23,No.6,June,2010
因此早期诊断,早期治疗尤为重要.现今对于胃癌
的诊断主要依赖于内镜,结合超声内镜,内镜下
染色等手段能提高早期胃癌的诊断率,但胃癌癌前
病变与早期胃癌的内镜诊断依然较为棘手.胃黏膜
HGIEN是较常见的癌前病变之一,内镜下较难发
现,其既提示与胃癌共存可能,也预示着日后胃癌的
发生.临床医师,特别是胃肠外科医师对消化道
HGIEN的概念尚缺乏正确的理解,对于该病的处理
缺乏统一的认识,给胃肠道肿瘤的诊疗带来困难.
尤其是术前胃镜诊断为HGIEN的患者,临床上是继
续观察还是外科干预,外科医师术前往往难以定夺.
现对我院近3年来胃镜诊断为胃HGIEN的患者进
行分析
,以期探讨该类患者的临床治疗策略.
1
与方法
1.1临床资料2006年1月至2009年1O月,我院
术前胃镜诊断为胃HGIEN的患者65例,病理诊断
符合WHO(2000年版)
,其中男52例,女13
例,年龄43,81岁,平均59.6岁,中位年龄58岁.
患者全腹部胸部CT未见肝肺转移,腹水等远处转
移征象,术前白细胞(4,9)×10/L,血红蛋白>9
g/L,血小板?100×10/L,术前肝肾功能,凝血功
能在正常范围.行近端胃大部/远端胃大部/全胃切
除术,其中行姑息性全胃切除术患者2例,姑息性远
端胃大部切除术1例,其余皆为根治性手术(D2淋
巴结清扫术).具体术式:全胃切除术l4例,残胃
癌切除术1例,远端胃大部切除术毕I式/毕?式/
Roux-en—Y吻合术分别为31例,2例和2例;近端胃
大部切除术食道残胃吻合术/空肠问置术分别为13
例和2例.术后病理根据美国癌症联合委员会
TNM分期第六版(2002年)进行分期.
1.2病理方法活检组织及手术标本均经中性甲醛
固定后,梯度乙醇脱水,常规石蜡包埋,4连续切
片,HE染色,光镜观察.由2位病理科医师诊断.
2结果
2.1术前病理诊断65例患者术前均诊断为
HGIEN,其中肿瘤位于胃上部30例,胃中部22例,
胃下部13例.
2.2手术标本组织学类型5例患者为胃HGIEN,
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占7.7%;其余60例皆为胃癌,占92.3%.组织学
分型:高分化腺癌12例,中分化腺癌23例,低分化
腺癌19例,印戒细胞癌4例,黏液腺癌2例.
2.3病理分型60例胃癌患者中,32例为早期胃
癌(肿瘤侵犯黏膜或黏膜下层,即T,不论淋巴结侵
犯与否),占53.3%,其中I型6例,?型17例(1Ia
型2例,lIb型5例,I1c型3例,IIa+IIc型3例,
?b+11c型4例),111型9例;28例为进展期胃癌
(肿瘤侵犯超过黏膜下层,即rr2及T以上),占
46.7%,其中BormannSI型2例,?型9例,?型9
例,?型8例.肿瘤大小见表1.
表1肿瘤长径[n(%)]
Table1Turnerdiameter(n[%])
2.4胃癌手术标本病理分期60例胃癌患者中,
I期37例,占61.7%:Ia期27例,Ib期1O例,其
中TN:5例,TN.:5例;lI期5例,占8.3%,其中
T2N1:3例,T3No:2例,未发现TlN2病例;?期11
例,占18.3%:?a期5例,其中TN::2例,T3N:
2例,TN.:1例,?b期6例(T3N:);IV期7例,占
11.7%,其中T4Nl一2:5例,T2—3N3:2例,未发现
T】N3,T4N3及Ml患者.
3讨论
3.1胃HGIEN的概念与演变早在20世纪70年
代以前,’日本病理学学者就提出”胃上皮的异型上
皮”概念,认为这是一种癌前病变,也就是后来的
“异型增生”.1982年,国际胃癌研究组将”异型增
生”进行分级:轻度异型增生认为不是癌前病变,
中,重度异型增生定义为癌前病变(疑癌),需密切
随访J.并于1998年正式提出Padova分类H],界
定了异型增生与胃癌的分类方法.国内外研究发
现,胃黏膜上皮的轻,中,重度异型增生进展成浸润
性癌的可能性分别为<10%,14%和>70%J.
2000年,国际癌症研究机构出版WHO肿瘤分
类《消化系统肿瘤病理学与遗传学》,首次将上皮
内瘤变(intraepithelialneoplasia,IEN)的概念引入
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胃肠道上皮癌前病变的诊断,以取代以往使用的
“异型增生/不典型增生/原位癌(dysplasia/atypia/
carcinomainsitu)”的概念...将IEN分为2级,即
低级别上皮内瘤变(1owgradeintraepithelialneopla.
sia,LGIEN)和HGIEN.LGIEN指结构和细胞学异
常限于上皮的下半部,相当于轻度和中度异型增生;
HGIEN则指结构和细胞学异常扩展至上皮的上半
部,乃至全层,相当于重度异型增生和原位癌.
3.2术前胃HGIEN内镜下诊断内镜取检病理学
诊断是目前唯一定性诊断早期胃癌/胃癌的方
法?’71.常规内镜检查对于HGIEN诊断准确性不
足,主要与取材深度不够,取检部位偏差有关,也与
病理学医师主观诊断保守有关.本研究中,术前内
镜检查至少2次,最多达6次,6次内镜检查病理诊
断皆为HGIEN,而术后病理诊断为早期胃癌.El本
病理学界早已认识到内镜下黏膜活检组织量少,取
检部位有限,难以对整个病变进行准确评估,因此,
自1971年制订胃黏膜活检组织学Group分类,对于
病理诊断HGIEN有一定借鉴意义.超声内镜是目
前诊断肿瘤浸润深度最准确的手段,对进展期胃癌
诊断较早期胃癌更为准确,但其对早期胃癌浸润深
度诊断准确性随着肿瘤直径的增加降低;对隆起型
和平坦型胃癌浸润深度判断的准确率明显高于凹陷
型;对于T病变,鉴别黏膜癌(m型)和黏膜下癌(sm
型)的准确率亦相对较低.色素胃镜(chro—
moendoscopy),窄光谱光源(narrowbandimaging,
NBI)结合放大胃镜(magnifingendoscopy)检查,联
合超声内镜能提高早期胃癌诊断率.国内学者应用
内镜固有荧光检查其HGIEN诊断敏感性达89.2%,
且无假阳性?.因此,内镜下多种方法联合,以及
病理学医师对HGIEN认识的加深,对于HGIEN的诊
断有重要意义.
胃IEN的概念首先将原位癌纳人其范畴,其次
很难排除其与癌同时并存的可能性.一些黏膜活检
标本病理诊断为HGIEN,3个月内进展为浸润性癌,
提示最初活检时癌与HGIEN可能已经并存_5J.本
组65例患者中术前内镜取检病理诊断为HGIEN,
术后病理学诊断为HGIEN的患者仅有5例,占
7.7%,60例术后病理证实为胃癌,占92.7%,其中
32例为早期胃癌,占53.3%;28例为进展期胃癌,
占46.7%.在60例胃癌患者中,内镜下表现各异,
早期胃癌以平坦型(II型,17/32)为主,占53.1%,
进展期胃癌BormannS各型皆有.因此,我们认为
临床医师对内镜活检病理诊断为HGIEN的患者应
予以积极态度,以期早期干预.
3.3胃HGIEN临床治疗
3.3.1内镜下治疗1998年,由东西方病理学家
共同制订了《胃肠道上皮性肿瘤Vienna分类》,并在
2002年进行修订?,将胃肠道上皮肿瘤分为5类,
其中HGIEN建议内镜或外科局部治疗,而黏膜下癌
建议外科手术治疗,为临床医师处理HGIEN和早期
胃癌提供参考.内镜下治疗是早期胃癌治疗的重要
手段之一,其主要包括内镜下黏膜切除术(endo.
scopicmucosalresection,EMR)和内镜黏膜下剥离术
(endoscopicsubmucosaldissection,ESD)2种?.施
行内镜下治疗的前提是术前超声内镜明确诊断为
HGIEN或早期胃癌(T.期).不是所有类型的早期
胃癌都适合做内镜下治疗.EMR适应证为:?病灶
在2cm以下,内镜诊断为m癌的病变;?组织分化
型为高分化;?凹陷型病变表面未形成溃疡.ESD
可用于直径>2cm,或有溃疡形成,因淋巴结转移发
生率升高而不推荐进行EMR治疗者,也可用于经
EMR治疗后再次复发的患者?.尽管ESD切除病
灶直径>2cm,但一般不宜超于3cm,否则切除范围
广,并发症发生率高.
本研究中I期胃癌(pTNM分期)包括Ia期
(TN.)27例和Ib期lO例(TN.5例及TN5
例).对于Ib期胃癌患者,即侵犯肌层5例,及伴
淋巴结转移5例,前者外科治疗是恰当的,术后治疗
根据是否具有高危险因素决定;而对后者内镜下治
疗后还需选择合适的综合治疗手段.对于未具备超
声内镜的单位,我们建议可选择外科治疗.
3.3.2外科治疗目前,胃肠外科医师在临床上如
何处理胃黏膜HGIEN认识不一.本研究中术后诊
断为胃癌者60例,3O例以胃中上部为好发部位.
60例患者中进展期胃癌28例,占46.7%,?期7
例,BormannS1V8例.术前内镜未能准确诊断的原
因之一在于难以发现病灶,一方面HGIEN与早期胃
癌病灶浅表或仅有黏膜充血,水肿表现,与萎缩性胃
炎,浅表性胃炎难以区别;另一方面”皮革胃”病灶
医学研究生学报2010年6月第23卷第6期JMedPostgra,Vo1.23,No.6,June,2010
往往在黏膜下浸润,内镜观察黏膜表面难以发现病
灶.因此,如果术前未行超声内镜检查,我们更倾向
于积极的外科治疗.
本研究中直径<2em的I期胃癌患者有10
例(10/37),占27%;进展期胃癌3例(3/28),占
11%,对于该类患者明确病灶是外科治疗的关键
问
.与进展期胃癌相比,HGEIN及I期或早期
胃癌病灶更难于定位(即使有超声内镜支持),内
镜医师描述不确切也加大了外科医师术中定位
的难度.若术前内镜显示病灶小,术中探查不明
显,可沿胃大弯切开探查,明确病灶部位;如探查
亦难以发现病灶,可根据内镜发现的部位行胃大
部切除术.本组研究中大多数I期胃癌(73%)
和进展期胃癌(89%)病灶均>2am,术前结合影
像学诊断易于明确病变部位,如果有超声内镜支
持,更有利于术前评估病变范围.即便是良性胃
溃疡,若出现在胃体高位或直径>2.5em,亦具
有手术适应证?.
手术方式包括:腹腔镜下胃楔形切除术(1ap.
aroscopicwedgeresection,LWR);腹腔镜下胃内黏
膜切除术(intragastricmucosaresction,IGMR);缩
小手术(改良根治术A或改良根治术B);胃局部
切除术,节段切除术;保留幽门的胃切除术(pylo.
rus—preservinggastrectomy,PPG);保留迷走神经或
其分支的根治手术;腹腔镜辅助胃癌根治术及标
准胃癌第2站淋巴结清扫根治术?”.对早期胃
癌及HGEIN手术目的除了根治切除外,还要兼顾
术后生活质量;而进展期胃癌目前主要以第2站
淋巴结清扫根治性切除为标准.
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(收稿日期:2010-01—14;修回日期:2010-01-27)
(责任编辑:张锐;英文编辑:徐军)