脑出血大病历

神 经 内 科 入 院 记 录 (第 3 页) 姓名:xxx 性别:女 年龄:61科别: 神内 病区:一 床号:30病案:xxxx :患者女儿 姓名:xxxx 病史陈述者 性别:女 通讯处:xxxxxxxxxxx 年龄:61岁 家庭通讯地址:xxxxxxxx 籍贯:河北省蠡县 亲属姓名:xxxx 民族:汉族 通讯处:xxxxxxxxxx 职业:农民 入院日期:2013 年 3月 11 日 12时 00 分 婚姻状况:已婚 病史采集:2013 年 3 月 11 日 12 时10 分 主诉:头晕伴恶心呕吐3天 现病史:患者缘于3天前骑车时突然出现头晕，摔倒在地，出现意识不清,为一过性，几分钟后被家人叫醒，可回忆当时情况，患者头晕持续不能缓解，伴有视物旋转，不敢睁眼，自觉天旋地转，伴有呕吐，呈非喷射性，呕吐物为胃内容物，不伴有头痛，无耳鸣，耳聋，无吞咽困难、饮水呛咳，无肢体活动及感觉障碍，无肢体抽搐，急就诊于当地医院，查头CT(2013-3-8 河北省蠡县医院)示:右小脑出血，第四脑室受压。 给予输液治疗(具体不详)，患者未再出现呕吐，头晕症状未见明显改善，为求进一步诊治遂来我院。 自发病以来，精神欠佳，饮食量少，睡眠尚充足，保留导尿，未见大便，体重无明显变化。 既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。 既往史:既往否认高血压、糖尿病、心脏病病史。否认肝炎、结核病史及密切接触史。否认手术、外伤及输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史:生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，居住条件一般，否认粉尘及毒物接触史，否认性病及冶游史，24岁结婚，育有1女2子，配偶及子女体健。 月经史: 18 3-5/30 46,无痛经史。 家族史:否认家族中其它类似病史，否认传染病史及遗传病史。 体格检查 T36.3? P60次,分 R19次,分 Bp183 /108mmHg 发育正常，营养中等，平卧位，病容无特殊，体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻腔通畅，鼻窦无压痛。牙无龋病及缺损，牙龈无出血，扁桃体不大，咽部无充血。颈软，无颈静脉怒张，未闻血管杂音，气管居中，甲状腺不大。胸部无畸形，呼吸运动对称，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心界不大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，无包块，肝、脾未触及，肝上界右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音正常存在。脊柱无畸形，无压 P: 神 经 内 科 入 院 记 录 (第 3 页) 姓名:xxx 性别:女 年龄:61科别: 神内 病区:一 床号:30病案:xxxx 痛、叩击痛。肋脊角无叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿及运动障碍。外生殖器发育正常，肛门无外痔、肛裂。 神经系统检查 1.一般情况 意识清晰，情感正常，定向力、记忆力、计算力好，理解判断好，自知力存在。 无幻觉、妄想。 言语:正常，无失语及构音不良。 姿势及步态:正常。 2(头颅 头颅大小正常，形状正常，双侧对称，头皮无压痛，无叩击痛，未闻及血管杂音， 头皮无异常。 Brudzinski(-)，LaSegue征(-)。 脑膜神经根症状:颈抵抗约四横指，Kernig(-)， 3(颅神经 1) 嗅神经 嗅觉正常。 2) 视神经 视力 粗测正常。 视野 双侧无缺损。 眼底 未窥入。 瞬目反射 存在。 3) 动眼神经、滑车神经、展神经 睑裂对称，无上睑下垂，眼球各方向运动正常，无复视及 眼球震颤，瞳孔等大，直径2.5mm，等圆，直接、间接光反应均灵敏，调节反射好。 4) 三叉神经 双侧面部痛觉、触觉双侧对称，正常;张口下颌无偏斜，无咀嚼肌萎缩及无力， 双侧角膜反射存在。 5) 面神经 额纹两侧对称，皱额有力;两侧面部对称，无面肌痉挛;呲牙时双侧鼻唇沟对称， 无变浅;鼓腮时无漏气;口角无下垂;双侧闭目有力，舌前2/3味觉正常。 6) 听神经 双侧Rinne试验均气导,骨导，Weber试验居中，Schwabach试验正常。无眩晕 及眼球震颤。 7) 舌咽神经、迷走神经 发音正常，声音无嘶哑，饮水无呛咳，发“阿”音时双侧软腭上提正 常，悬雍垂居中，咽反射正常，咽下运动正常，舌后1/3味觉存在。 8) 副神经 转头及耸肩运动欠合作，胸锁乳突肌上部无萎缩。 9) 舌下神经 张口时舌在口腔正中，伸舌居中，舌肌无萎缩及纤颤。 4(运动系统 右利手 1) 肌容:躯干及四肢肌肉正常，无萎缩及肥大。 2) 不自主运动:无。 3) 肌张力:四肢肌张力正常。 4) 肌力:四肢肌力,级。 5) 共济运动:指鼻试验稳准，跟膝胫试验稳准，轮替试验协调。 P: 神 经 内 科 入 院 记 录 (第 3 页) 姓名:xxx 性别:女 年龄:61科别: 神内 病区:一 床号:30病案:xxxx 6) 步态:卧位。 7) Romberg氏征:欠合作。 5(感觉系统 1) 浅感觉:未见异常。 2) 深感觉:未见异常。 3) 复合感觉:未见异常。 6(反射 1) 深反射:肱二头肌肌腱、肱三头肌肌腱、桡骨膜反射、膝腱、踝腱反射(++)，无髌阵挛、 踝阵挛。 2) 浅反射:腹壁反射、跖反射正常存在;肛门反射存在。 3) 病理反射:双侧Babinski(+)，双划征(+)，双侧Hoffmann，Gordon, Chaddock, , Oppenhiem,Rossolemo,均未引出。掌颌反射、下颌反射阴性。 7(植物神经系统: 正力型，性征正常，器官发育正常，无汗液分泌障碍，眼心反射正常，皮肤划纹征正常。 辅助检查 头CT(2013-3-8 xxxxx医院)示:右小脑出血，第四脑室受压 。 初步诊断: 脑出血 医师:xxx P: