胃肠吻合口瘘的防治

胃肠吻合口瘘的防治 胃肠吻合口瘘的防治 中国误诊学杂志2007年6月第7卷第11期ChinJMisdiagn,Jun2007Vol7No.112513 职,不能以任何理由推诿要患者,必须遵照医院规定的"先救 命,再交钱"的原则,把患者的生命放在第一位,重视无名氏的 生命价值,给予积极的治疗与护理.坚持"先检查,先用药,必要 时先手术"的原则. 2确保无名氏患者生命绿色通道畅通 开辟绿色通道,免去 作为医护人员,我们首先要抢救患者, 一 切手续,尽力抢救患者,为患者开通静脉通道和输O通道, 抽好血交叉和化验工作,并及时与保卫科联系,向保卫科提供 无名氏线索,需手术者,由医务科和总值科签字,护送到手术室 确保无名氏患者的救治一路畅通. 3积极寻找家属,妥善保管好患者的财和物 在无名氏患者病情稳定的情况下,我们医务人员设法寻找 家属,从患者衣物口袋中寻找能证明患者身份的物价,再通过 保卫科而展开寻找家属工作,但要注意,患者身上的财物必须 由两名医务人员或保卫队员共同清点,物品记录后由两人签字 交专人保管,以备亲属认领. 4努力解决好无名氏患者的去向问题 为了解决他们的后顾之忧,医院有专人负责此项工作,根 据各环节提供的患者信息,及时对患者进行分类处理,身份查 询,对哪些能提供家乡地址,而没有亲属的,我们将其送回家 乡,对不能提供住址的流动人员,我们与民政部门联系,我将其 送收容所,对于抢救无效死亡的,我们通过公安部门处理. 通过以上几项措施,我科的无名氏患者均得到了合理救 治,没有家属的投诉和纠纷发生,但我们仍希望社会各界能更 多地关注"无名氏",共同解决这一社会问题. 【参考文献】 [1]陈丽娟,蒋顺山.对无助病人的~NEJ].中华护理杂志,2002,37 (2):127—129. 收稿日期:2007—02—12;修回日期:2007—03—29责任编辑:郭怀勇 胃肠吻合口瘘的防治 梅斌臣 【主题词】胃切除术;胃肠吻合术;吻合口;瘘/预防和控制 【中图分类号】R656.611;R619【文献标识码】B 胃切除术后吻合口瘘是比较常见的严重并发症.近年来有 学者报道,胃肠吻合口瘘的发生率为1,6.5?1].若处理不 当,其死亡率可达28.5,71?2],一旦吻合口瘘发生,不仅病 程长,患者遭受巨大痛苦,经济负担重,而且治疗困难,预后差. 因此,积极预防并妥善处理胃切除术后吻合口瘘具有重要的临 床意义. 1预防措施 1.1术前评估与支持治疗胃十二指肠溃疡并有出血或幽门 梗阻及胃癌患者,常伴有营养不良或严重贫血,或同时伴有糖 尿病,肝硬化等.这些患者常处于低蛋白血症,免疫功能下降, 易发生感染,吻合口愈合缓慢,容易发生瘘.因此,选择性手术 应仔细作好术前评估,严格掌握手术适应证.术前应纠正低蛋 白血症及贫血,改善营养状况,控制血糖水平,幽门梗阻者应禁 食,置胃管减压及洗胃,术前尽量避免使用激素,必要时常规进 行肠道准备及应用抗生素. 1.2术式选择与吻合技巧应根据病变性质,部位及患者身 体状况,正确选择术式,远端胃大部切除行BillrothI式吻合, 应在无张力情况下进行,如有张力,可沿十二指肠第二段右侧 将侧腹膜作Kocher切口,游离十二指肠,降低张力,以便吻合, 若张力仍高,则改行Billroth?式吻合.另外,十二指肠球部不 可游离太多,注意局部血供,进展期胃癌行根治术加脾切除术 时,胃短血管遭受过多破坏,也是残留胃血供不足导致吻合口 作者单位:湖北省安陆市普爱医院普外科432600 【文章编号】1009—6647(2007)11-2513-02 愈合不良的因素.全胃切除,食道空肠Roux—y吻合口瘘的发生 率较高,除食道无浆膜层,愈合能力受影响外,其吻合口存在张 力是重要因素,若采用横结肠后食道空肠"P"伴Roux—y吻合, 可降低张力.吻合技术亦十分重要,吻合口以间断缝合为宜,尤 其是胃十二指肠吻合和食道空肠吻合缝合不宜过密,打结切勿 过紧,以免组织割伤及影响局部供血[3].既要黏膜内翻,亦不留 腔隙,避免血肿和局部感染的机会.食道胃吻合,胃空肠吻合及 胃十二指肠吻合口右侧的危险三角,是发生瘘的常见部位,吻 合后应在此角做Cushing氏荷包缝合加固. 1.3胃肠减压与腹腔引流胃大部切除应常规放置胃管,术 后有效的胃肠减压是预防吻合口瘘的有效措施.Billroth?式 吻合应将胃管放至空肠输入段,以利胆汁,胰液的引流,Billroth I式吻合,胃管应放置吻合口近端,防止压迫吻合口,对近端胃 大部切除及BillrothI式吻合疑有张力者,吻合口附近要放置 腹腔引流管,保持通畅,且放置10d后拔管. 2诊断 吻合口瘘多发生在术后4,7d,少数病例可发生在术后2 周左右.主要表现是术后体温不降或降而变升,上腹部突发持 续疼痛,继而出现局限或弥漫性腹膜炎体征,腹腔引流管有胃 肠液流出,手术切口感染,自行溃破,且有胃肠液流出,或腹腔 脓肿,切开引流时发现有胃肠液,就应高度怀疑有吻合口瘘的 发生,此时,用美兰稀释液让患者口服或由胃管注入,若从腹腔 引流管或切口流出,可帮助明确诊断,亦可口服可吸收性造影 剂,或自瘘口或引流管内逆行注入造影剂.造影检查可以明确 2514中国误诊学杂志2007年6月第7卷第11期ChinJMisdiagn,Jun2007Vol7No.11 瘘口的部位,大小及与皮肤的距离,周围是否粘连局限,有无死 腔等,B超或CT扫描检查可发现与吻合口瘘伴发的腹腔脓肿, 明确其部位大小,以便及时处理. 3治疗对策 3.1有效引流及禁食减压对于吻合口瘘发生较晚,瘘口小, 局部已粘连局限,无腹膜炎表现者,需禁食,置胃管持续减压, 自瘘口放入引流管,或由原腹腔引流管持续负压吸引,控制感 染,补充营养及电解质,这类瘘多能自愈. 3.2手术探查及术式选择若术后不久突然出现上腹剧痛, 很快出现弥漫腹膜炎体征,可同时伴有全身感染中毒症状,应 及时手术探查.(1)如瘘口不大,局部炎症水肿不明显,血运好, 吻合口无张力,应予以修补.若为胃十二指肠吻合瘘,可用网膜 填塞瘘口,间断缝合固定.若为胃空肠吻合口瘘,亦用网膜修补 填塞.必要时将空肠输入与输出做布朗吻合,减少胆汁胰液外 漏,亦可自瘘口置人气囊导尿管于胃腔,气囊注水不致脱出,瘘 口再填塞修补.若为食道胃吻合或食道空肠吻合口瘘,修补瘘 口后,用隔肌浆膜和网膜包埋固定.以上处理后,均持续胃肠减 压,瘘口附近放置腹腔引流管,同时做空肠造口,以备术后肠内 营养.(2)如瘘口小,局部血供差,炎症水肿明显,吻合口有张力 时,则不宜修补,若为胃十二指肠吻合口瘘,应拆除吻合,改做 胃空肠Roux—Y吻合,十二指肠残端清除坏死组织后常规缝闭 包埋,或自残端置气囊导尿管于十二指肠再将其缝闭,气囊注 水后不致脱出,导尿管引出腹腔,持续负压吸引,若为胃空肠吻 合口瘘,用空肠浆膜修补瘘口,常因瘘口周围明显水肿而失败, 应切除部分胃组织及空肠段,重做胃空肠吻合,以胃空肠Roux— Y吻合为宜.若为食道胃或食道空肠吻合口瘘,亦清除坏死组 织,重新吻合为宜.术后均持续胃肠减压,置引流管,必要时空 肠造口,供给肠内营养.. 3.3控制感染及营养支持近20a来,吻合口瘘的治疗有了 突破性进展,治愈率大为提高,关键作用应属肠外营养和肠内 营养的应用.但是与其他疾病治疗效果相比,死亡率仍较高,究 其原因是感染,其主要措施是充分引流. 腹腔内感染往往是外溢的胃肠液未能妥善控制所致,故控 制外漏液是治疗吻合口瘘的重要措施,是防止腹腔感染的关 键.一旦发生吻合口瘘,应设法引流外溢的胃肠液,腹壁瘘口放 置引流管,持续负压吸引,原有腹腔引流管者,应保持引流通 畅.必要时剖腹用大量生理盐水和抗生素稀释冲洗腹腔,尽量 吸尽肠间液,放置引流管,以防术后形成残留脓肿,对腹腔广泛 感染者,常有残留脓肿或腹腔多发脓肿发生,被迫多次冲洗引 流,直至敞开腹壁切口,即腹腔造口术,视整个腹腔为一个脓肿 来处理以达到通畅引流的目的.在有效通畅引流的前提下,联 合应用有效抗生素. 近代肠外营养及肠内营养的广泛应用,有效地维持或改善 胃肠吻合口瘘患者的营养状态,既增强了机体的免疫力,使感 染易于控制,又增加蛋白质的合成,促进伤口的愈合.胃肠吻合 口瘘初期,患者常因腹腔感染,而致水电解质紊乱及代谢性酸 中毒,此时治疗的重点应是抗感染,抗休克,纠正水电解质紊 乱,待生命体征稳定后,应开始积极的营养支持治疗.由于胃肠 吻合口瘘,瘘口远端肠道无梗阻,肠功能基本正常可联合应用 肠内及肠外营养. 在营养支持治疗的同时,还可应用生长抑素和生长激素, 减少消化液的丢失,促进蛋白质的合成,既有利保持水电解质 及酸碱平衡,又有利于瘘口及伤口的愈合. 【参考文献】. [1]陈俊青,夏志平.胃肠癌根除手术学[M].北京:人民出版社,1998: 96. [2]孙衍庆.现代胸心外科学[M].北京:人民军区出版社,2000:505— 884. [3]蓝湖,夏穗生.外科手术失误及处理[M].昆明:云南科技出版社, 1998:63—65. 收稿日期:2007—02—12;修回日期:2007—03—26责任编辑:郭怀勇 特殊急性一氧化碳中毒误漏诊预防 高兴斌,王淑琴,王开玉 【主题词】一氧化碳中毒/诊断;误诊/预防和控制 【中图分类号】R595.104【文献标识码】B 多数急性一氧化碳(CO)中毒患者有不同程度的意识障碍, 常在夜间或清晨被他人意外发现.因本病尚无明显的特异性临 床体征和辅助检查,患者又不能正确诉说自己的主观症状和病 情经过.所以,要在短时间内确定诊断,有时有一定困难,易造 成漏误诊.而在一些较特殊的情况下,其诊断会更加困难. 1特殊的CO接触史 1.1中毒患者自己生活环境中无CO产生源例1:男,外来 作者单位:1.山东省青卅l市人民医院急诊科262500;2.潍坊医学院第三 附属医院神经内科262500 【文章编号】1009—6647(2007)11-2514—02 人员,独居,与他人共用一个主排烟道的民房一间,自己生炉取 暖时未发生CO中毒,而在停炉后2次出现头痛,头晕,乏力等, 均诊断为其他病,及至从外地赶来的妻子也出现同样表现时, 进行现场调查,发现其邻居生蜂窝煤炉且共用主烟道,因为CO 返流导致2次急性CO中毒_1].我们也曾遇见因一楼生炉取暖 导致未生炉而共用同一主烟道的二楼2人因长时间接触扩散 来的CO,全部中毒死亡的病例.其原因是CO的分子量较小,比 重轻,易扩散,在自己生炉时,炉火向上,向外的力量足以阻止 外面的CO向室内扩散;并且,炉火还能将CO二次燃烧掉.而 停炉后,没有足够的火力将从主烟道扩散来的CO排出或燃烧, 加之CO无色,无味,不易被人察觉而发生急性CO中毒.因此,