TCD正常脑血管的检查和识别

TCD正常脑血管的检查和识别 第三章 TCD正常脑血管的检查和识别 TCD(Transcranial Doppler)英文名称中Transcranial是“穿过颅骨”的意思，说明它的主要功能是穿过颅骨检查颅内动脉，因此，中文称其为“经颅多普勒超声”。其实，大多数生产TCD仪器的厂家在配置2MNz经颅多普勒探头同时，也配置了4MNz或8MNz甚至频率更高的探头，允许TCD机器检查颅外颈动脉和其他浅动脉多普勒信号。 那么，我们是否一定要同时检查颈部动脉呢,回答是肯定的。颅外血管的严重狭窄或闭塞将引起颅内血管血流速度、搏动指数和血流方向的改变，如果不检测颅外血管而单纯只查颅内血管，就会因为缺乏颅外血管资料，而无法正确所检测到的颅内血管的结果。因此，TCD检查必须包括颅内和颅外血管。检查顺序为先颅外后颅内，包括左右两侧(图3-1-1)。 第一节 颅外颈部动脉TCD检查方法和血管的识别 颅外动脉(Extracranial artery):1.颈总动脉(Common carotid artery,CCA); 2.颈内动脉(Internal carotid artery,ICA);3颈外动脉(External carotid artery,ECA);4锁骨下动脉(Subclavian artery,SubA);5椎动脉起始部(Proximal segment of vertebral artery,Vapro.);6.椎动脉寰枢段或枕段(Atlas segment of vertebral artery,Vaatlas)。除上述血管外，必要时还要检查:7.OA分支滑车上动脉(Supratrochlear artery,StrA);8. ECA分支枕动脉(Occipital artery, OcA);9颞浅动脉;10.颌内动脉以及桡动脉(Radio artery,RA)。 颅外脑供血动脉的定义应该是包括所有位于心脏与颅底间，向颅内供血的动脉及其分支。正常生理状态下包括:主动脉弓至SubA起源处的动脉段、头臂干(无名动脉)、SubA至VA起源处的起始部、CCA、ICAex和VA颅外段。而在病理状态下，上述供应商的动脉某一条或数条出现严重狭窄或闭塞时，某些正常状态下非脑供血动脉如ECA、ECA分支枕动脉、ECA分支颌内动脉、OA分支StrA及SubA分支甲状颈干等均可能成为脑供血动脉，因此，颅外脑供血动脉中应包括正常生理状态和病理状态下的颈部动脉。颅外颈部动脉包括颈动脉系统和锁骨下–椎动脉系统。 右侧CCA的约胸锁关节水平起源于无名动脉，而左侧CCA起源于主动脉弓的最高点，接近头臂干起源处。有少数人双侧CCA起源于同侧头臂干。CCA在颈静脉后内侧，沿气管和喉两旁上行，在甲状软骨上 缘水平分出颈内和颈外两主支。CCA分叉水平具有明显的个体差异(1%在C2水平，16%在C3水平，66%在C5水平，还有1%在C6水平)。通常颈动脉在其分叉处有轻微扩大，形成颈动脉球，ICAex即起源于球内，其血流很大程度上受到颈动脉球的调节。 ICA的第一段走行于ECA的外侧或侧后方，其分叉的角度因年龄及血管长度而不同。有时可呈枝型大烛台样。体形较瘦的患者其动脉分叉较明显，前外侧的血管接近表皮，，在触诊时与动脉瘤相似。ICA继续朝颅底前行，再次靠近ECA，在其进入颈动脉管前，多呈中央突出的曲线形。有些变异的ICA可起源中后部，先走行于ECA正下方，然后恢复行走于ECA侧面至下颌下区。ICA在进入颅内前不发出分支。 VA是SubA发出的第一分支，也有直接起源于主动脉弓的，其中起源于左侧主动脉弓者约占4%，而起源于右侧者极少见。VA从SubA中后部或其根部最高点起源后，继续向前上行至斜角肌，其行程略弯曲或呈S型(第一段，V1)，进入第六颈椎(90%)或偶见于第五颈椎(5%)的横突孔，然后沿颈椎横突孔近乎垂直上行(第二段，V2)。离开第二颈椎(枢椎)的横突孔后，VA侧行或再次垂直上行于枢椎于寰椎之间，或在到达寰椎横突孔之间朝后弯曲(约45%)。离开寰椎横突孔后，VA在寰椎椎体侧方朝后弯曲约1cm，然后走行于寰椎后弓上的VA沟中央(第三段，“寰椎环”，V3)。此处VA发出肌支，与ECA枕支相吻合(枕–椎吻合支)。VA的第四段(V4)自中后侧到达寰枕联合处，向前穿入寰枕后膜，进入硬脑膜和蛛网膜下腔。VA内径平均为3.5mm(1.5~5mm).仅25%的人群双侧VA管径近似相等,一般左侧VA管腔比右侧大,不足10%的人群可见VA管腔过小(发育不良). 一、检查位置和手法 检查时患者取平卧位,检查者在患者头顶后方,机器置于检查床左侧或右侧,机器屏幕向着检查者.检查右侧颈部时右手持探头,检查左侧颈部时左手持探头,空出的另一只手可用来行压迫试验和固定患者头部, 用大拇指和其他四指尖握住探头全长,小指尖抵住探头前端的一部分,并接触到皮肤.检查时需在探头前端向检测部位施加一定压力.小指尖抵住探头及接触到皮肤的作用;固定探头使其不易滑动,减轻探头压迫皮肤造成的局部压力.手心稍微朝上(检查CCA远端、ICAex和ECA时)或朝下(检查CCA近端时). 二、颈部动脉的识别 通过以下几种方法可以识别颈部动脉:探头位置、频谱形状、血流方向和对该被检动脉远端分支敲击试验的反应. 1. 颈总动脉(CCA) 在胸锁乳肌内侧CCA搏动部位涂抹适量超声偶合剂,探头方向朝下首先检查CCA近端(靠近起始 ).检查手法如图3-11-2A.检测到雪流信号后,向下轻轻滑动探头可以检测到CCA起始部,然后掉转探头使其朝向头部,再向上轻轻滑动探头,检测CCA远端至颈动脉分叉处,完成CCA全长检测. CCA血流方向与探头方向有关,当探头方向朝下时,则检测到的血流频谱方向朝向探头;当探头方向朝向头部时,则检测到的血流频谱方向背离探头.正常情况下CCA血流在整个心动周期都位于基线同一侧,不出现基线下方血流信号,血流速度随年龄增长而降低. CCA既有供用颅内又供用颅外血管,因此其血流频谱形态介于ICAex和ECA之间,搏动指数较ECA底但较ICA高. CCA有可能与甲状腺上动脉(ECA分支)或VA起始段混淆.甲状腺上动脉品谱形态似ICAex,舒张期血流速度相对较高,压迫甲状腺后血流速度明显下降可以证实。以下两种情况须与VA鉴别:?CCA闭塞，在它 后方从外下向内上斜过的代偿性血流增快的VA有时会被误认为是正常的CCA;?ICAex严重狭窄或闭塞，CCA血流信号细小，有时也会将VA误认是CCA。遇到上述两种情况时的鉴别方法详见第六章介绍CCA闭塞和ICAex狭窄部分。 2(颈内动脉(ICA) 完成CCA全长检测后，探头方向朝上继续向上移动即可检测到颈动脉分叉处、ICA和ECA起始部。颈动脉分叉处ICA和ECA关系:ICA位于后外侧，ECA位于前内侧。因此，检查ICAex时探头角度稍向后外侧倾斜，在甲状软骨至下颌角水平较易探及。检查ICA和ECA探头角度如图3-1-3所示。手持探头方向朝上，角度向后外倾斜检查ICAex，角度朝向前内检查ECA。 ICA血流方向朝向上，因此TCD检测到的屏谱方向背离探头。在ICA起始部打折时，该部位有可能检测双向血流信号。由于ICA是颅内供血动脉，因此血流屏谱与颅内血管相似，表现为整个舒张期血流速度高而收缩峰比较小。声音较CCA和ECA清亮柔和。检查颈动脉要避免只检查一条血管的某一点，不能CCA、ICAex各自检查一个点就算检查完毕。由于颈动脉分叉处是动脉粥样硬化性血管狭窄最好发部位，因此一定要将探头从CCA向上移动逐渐延续到ICA ex，才不致漏掉分叉处或ICAex的局限性狭窄。ICAex通常不易与其他血管混淆，但以下情况需注意与VA鉴别:ICA闭塞时，容易将在ICA后方行走代偿性增快的VA误认为正常ICAex 。鉴别方法详见第六章第三节ICA闭塞诊断部分。 90%的正常个体ICA位于ECA的外侧或后外侧，检测时探头角度向后外侧倾斜，而约10%正常个体ICA位于内侧，此时探头角度向内侧倾斜。 用2MHz脉冲多普勒探头可以追踪检测ICA一直到颅底。检测功率降低至与检查眼窗时一样，探头置于颚角水平，从30mm开始检测，获得血流信号后探头深度可逐渐加深到40~60mm，并适当调整检测角度。当检测到一定深度时血流信号的强度急剧下降，此点即ICA入颅处。这种检测方法对夹层动脉瘤、纤维肌营养不良造成的ICA狭窄的检出有帮助。用2MHz探头检测ICA还有一个优点，即颅底部ICA与探头超声束之间夹角相对小。当病人体位不好摆放较长的4MHz探头时，较短的2MHz探头也显示了它的优势。 3(颈外动脉(ECA) 完成CCA全长检测后，探头方向朝上继续向上移动，探头角度向前内侧倾斜，在检测到ICAex的同一水平可以检测到ECA。ECA主干从CCA发出后向上行，因此血流方向背离探头。ECA供应相对高阻力的颅外动脉，因此呈高收缩期而低舒张期血流频谱，具有嗖嗖的声调。在颞弓上方耳前轻轻拍击ECA分支颞浅动脉或颌内动脉起始处，出现明显而深大的锯齿样振动波可以证实该血管为ECA。而ICAex在上述试验中不出现振动波或仅在包络线附近出现很浅的锯齿波。ECA在颈部有数条分支:如甲状腺上动 脉、舌动脉、面动脉和枕动脉等、有时可检测到血流方向背离探头的ECA分支血管;ECA远端分支有颌内动脉和颞浅动脉。通常不专门去检查这些血管，在需要协助判断颈内、颈外、椎和锁骨下等大血管是否有闭塞性病变或估价侧支循环建立情况时，上述的某些血管可能会用到。枕动脉检查方法详见下文，其他ECA分支检查方法不一一介绍。 4(锁骨下动脉(SubA) 患者头稍向对侧扭转，使锁骨上窝暴露更清楚，探头朝下置于其上，超声束方向指向心脏，可以检测到血流方向朝向探头的SubA起始段，如图3-1-4所示。左侧SubA起自主动脉弓，其起始部位较深，探头要更靠内下，右侧SubA起自无名动脉，位置相对较浅，探头要稍稍往上提。 正常SubA是典型的外周血流频谱形态，收缩期高尖，舒张早期血流方向，搏动指数很高，声音听起来有点类似ECA的嗖嗖声。SubA不容易与其他动脉混淆，并且进行以下确认试验:?拍击同侧肘动脉时出现振动波;?压迫同侧肘动脉或握拳时，SubA收缩期血流速度降低，舒张早期反向血流速度更深。检测到右SubA后探头继续向内向深处倾斜，可以检测到无名动脉。无名动脉的血流频谱形态与SubA不同，由于它的血流除供应远端肢体的SubA之外，尚供应CCA，因此其血流频谱基底较宽，舒张期血流总是在基线上方，不出现舒张早期反向血流。将探头稍向外移，并将角度朝向肩部，可以检测到方向背离探头的SubA远端血流信号。 5(椎动脉起始部(Vapro) VA由SubA发出，可以在锁骨上窝探测到VA起始段。检查VA起始段有两种方法:?在检测到SubA起始段后将探头稍向内上提起(探头在皮肤上的位置不变)，可以检测到VA起始段;?在探头方向朝下检测到CCA后再将探头角度稍向后向外转动，可以检测到起始至入横突孔前VA。图3-1-5为VA起始部示意图。 在锁骨上窝根据不同的探头角度可以检测到CCA、甲状腺下动脉、VA起始段和SubA起始段，因此，在锁骨上窝识别VA的难度有时很大。通常情况下先用第一种方法探测，由于探头是从SubA直接移过来，不易漏掉起始部位的狭窄，但CCA与VA很接近，当VA或CCA闭塞时，容易混淆两条血管，或者VA与周围SubA的其他分支难以鉴别时，可以通过第二种方法帮助识别。VA供应颅内血管，因此其血流频谱形态类似ICAex。但仅根据血流频谱形态识别VA有时也很有困难，如存在VA先天发育不良或远端闭塞等情况时。 VA起始部血流方向多数情况下朝向探头，但有时打折也可以双向，寰椎环反复敲击试验可以帮助识别该血管。反复敲击寰椎环方法:同侧手在锁骨上窝检测到VA起始段，另一只手的食指和中指稍稍弯曲，在乳突尖稍靠后方敲击此处的寰椎环，VA起始段血流频谱出现锯齿样振动波，证实该血管为VA。如果患者该部位肌肉很发达或寰椎环位置较深，敲击该部位后VA起始部振动波可能不明显。需要注意的是，在敲击寰椎环部位时，也同时敲击了枕动脉，因此，不明显的振动波反应也可以在CCA观察到。如果比较CCA和VA起始部位对寰椎环敲击试验的反应，有助于鉴别上述血管。