丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对新生儿Apgar评分和神经行为能力的影响

丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对新生儿Apgar评分和神经行为能力的影响 丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对新生儿Apgar评分和神经行为能力的 影响 现代妇产科讲展20o8年9月第17卷第9期PmgObstetGynecol,Sep.20o8,V01.17,No.9 ? 论着? 丙泊酚诱导全麻剖宫产时血药浓度测定及其对 新生儿Apgar评分和神经行为能力的影响 冯颢,金延武,王端玉.,冯昌,丁华 (1.山东大学医学院药理学研究所,济南,250012;2.山东大学第二医院麻醉科;3.山东大学医学院) 【摘要】目的:测定丙泊酚诱导全麻剖宫产时产妇静脉血和新生儿脐血中的药物浓 度,观察它的麻醉效应和对新生儿Apgar评分及神经行为能力(NBNA)的影响.方法:因 特殊情况不宜行硬膜外麻醉剖宫产的足月孕妇30例,用丙泊酚2mg/kg诱导联合琥珀胆 碱辅助肌松行全身麻醉剖宫产术(A组),于新生儿娩出时,脐带结扎后分别抽取胎盘侧 脐带中脐静脉,脐动脉和母体外周静脉血各5ml,用HPLC-荧光法测定血中丙泊酚的 浓度,产妇术前,意识消失,手术开始,胎儿娩出,手术结束和意识恢复时的脑电双频 谱指数(BIS).另随机选择30例常规硬膜外麻醉剖宫产孕妇(B组),记录并比较两组新 生儿娩出后1,5min时的Apgar评分以及新生儿出生后3天和10天的NBNA分 值.结 果:丙泊酚在母体静脉血中的药物浓度为2.26?0.71tLg/n~,在正常麻醉范围内.脐 静脉 血药浓度为0.83?0.251xg/ml,脐动脉血药浓度为0.78?0.241xg/ml,均低于苏醒浓 度. 术中产妇生命体征平稳,无意识恢复,术后随访无术中知晓发生.全麻组和硬膜外 麻醉组 新生儿Apgar评分及NBNA评分均无显着差异(P>0.05).结论:丙泊酚2mg/kg 诱导全 麻剖宫产术对新生儿Apgar评分及NBNA评分无明显影响,产妇处于镇静状态. 【关键词】丙泊酚;麻醉,全身;剖宫产术;血药浓度;Apgar评分;神经行为能力 中图分类号:R614.2文献标识码:A文章编号:1004—7379(2008)09—0680—03 EffectsofgeneralanesthesiainducedbydisopropofolforcesareansectiononApgar scoresandNBNAoffetuses.FengHao.,JinYanwu,WangDuanyu,eta1.1.Schoolof PharmaceuticalSciences,ShandongUniversity,Jinan250012;2.DepartmentofAnesthesia,the SecondHospitalofShandongUniversity;3.SchoolofMedicine,ShandongUniversity 【AbstractlObjective:Toobservethebloodconcentrationofpuerperasandfetusesin generalanesthesiainducedbydisopropofolforCesareansectionandtodeterminetheeffectson puerperasandfetuses.Method:ThirtypregnantwomentookCesareansectionundergeneralan— esthesiainducedby2mg/kgdisopropofolandcelocainewithmonitoringECG,HR,SpO2,MAP. BloodsampleswithdrawnfromMV,UV,UAbeforeligatureofthecordwerestudiedbyHPLC. TheBISscoresofthepuerperaswererecordedduringthewholeoperation.TheApgarscoresin 1minand5minandNBNAscoresin3dand10doffetusesafterexpulsionwererecordedand comparedwiththosetookCesareansectionbyepiduralanesthesia.Result:Thebloodconcentra- tionofdisopropofolinMVwas2.26?0.71g/ml,0.83?0.25txg/mland0.78?0.241xg/ml inUVandUArespectively.NosignificantdifferencewasseenbetweenthetwogroupsinApgar andNBNAscoresofnewborninfants(P>0.05).Therewasnointraoperativeawarenessac. cordingtothefollow— upvisit.Conclusion:Cesareansectionundergeneralanesthesiainduced by2mg/kgdisopropofoland2mg/kgcelocainehasnosignificanteffectonApgarandNBNA }通讯作者Email:dinghua@sdu.edu.cn 680 现代妇产科进展2008年9月第17卷第9期 ProgObstetGynecol,Sep.2008,V01.17,No.9 scoresofthefetus,itcanalsoprovidesedationtothepuerpera1. 【Keywords】Disopropofol;Anesthesia,general;Cesareansection;Bloodconcentration; Apgarscore;NBNA 丙泊酚是新型静脉麻醉药,具有起效快,苏醒迅 速等优点,近年已用于全麻剖宫产术.但由于其脂 溶性高,可通过胎盘进入胎儿体内,有引起新生儿呼 吸抑制的危险,临床使用应谨慎.为探讨丙泊酚用 于剖宫产全麻的安全性和有效性,本研究通过测定 全麻剖宫产时产妇静脉血和新生儿脐血中丙泊酚的 血药浓度,并与常规硬膜外麻醉剖宫产新生儿进行 比较研究,观察它对产妇和新生儿Apgar评分及神 经行为能力的影响,为临床合理使用丙泊酚施行全 麻剖宫产手术提供理论依据. 1资料与方法 1.1病例选择A组30例系足月妊娠产妇用全麻行剖宫 产,其中15例血小板减少患者(<50×10),l例妊娠合并 膈疝无法平卧,4例脊柱畸形患者,6例精神高度紧张患者无 法配合,4例是志愿者.术前胎心检查在正常范围,无明显 的胎儿宫内窘迫.B组30例系自硬膜外麻醉剖宫术产妇中 随机抽取. 1.2给药方法常规心电监护,监测脉搏,氧饱和度及血 压.全麻组静脉注射丙?自酚2rag/kg,琥珀胆碱2mg/kg快速 诱导后气管插管,接Excell210麻醉机机械通气(频率12次/ min,潮气量lOml/kg);同时予以1%盐酸利多卡因l0,2Oral 局部浸润麻醉,即开始剖宫产术.记录自注射丙泊酚到钳夹 脐动,静脉的间隔时间.胎儿娩出前不给予其他麻醉药,娩 出后立即静脉注射芬太尼2g/,阿曲库铵0.3,0.6mg/kg 维持肌松.硬膜外组术前30min肌肉注射阿托品0.5mg,选 择第1,2腰椎行硬膜外穿刺,向头端置管3—4cm.穿刺成 功后先注入2%盐酸利多卡因5ml试验量,观察5min,确定 在硬膜外腔后首次剂量0.8%甲磺酸罗哌卡因8,lOml,麻 醉平面达—S,术中酌情追加4,5ml. 1.3脑电双频谱指数(BIS)测定用A一2000XP型BIS监测 仪(Aspect)及成人电极传感器监测,记录产妇术前,意识消 失,手术开始,胎儿娩出,手术结束和意识恢复时的BIS.意 识消失:(1)言语指令反应消失;(2)睫毛反射消失;(3) 轻推患者无反应.意识恢复标准:呼之睁眼. 1.4取血及血药浓度测定新生儿娩出时,结扎脐带后抽 取胎盘侧脐带中脐静脉血5ml,脐动脉血5ml,同时抽取母体 外周静脉血5ml,离心分离血浆,置一80~C冰箱保存备测定 用.按HPLC一荧光检测方法用环己烷提取全血中的丙泊 酚,以百里酚为内标定量,用HPLC-荧光监测器分别测定母 体外周静脉血和新生儿脐静脉,脐动脉血中丙?自酚的药物浓 度. 1.5新生儿Apgar评分及神经行为能力评分新生儿娩出 后l,5min分别记录Apgar评分(由儿科医师评定).出生后 3天,lO天测定NBNA分值.NBNA分5部分,2O项,行 为能力6项,被动肌张力4项,主动肌张力4项,原始反射3 项,一般反应3项.按每项0,1,2分计,满分40分,低于35 分为不良.由经培训考核合格的专人进行评分. 1.6统计学处理用SPSSIO.0软件处理,实验数据用哥4- 示,组间比较用t检验,P<0.05为差异有统计学意义. 2结果 A组30例孕妇均在全麻下顺利完成剖宫产术. 母体静脉血丙泊酚的药物浓度为2.264-0.71/ml, 脐静脉血药浓度为0.83?0.25tag/ml,脐动脉血药浓 度为0.78?0.24rnl.A,B两组自给予麻醉药至 钳夹脐带的间隔(ID),新生儿Apgar及NABA评分差 异无统计学意义(P>0.05),结果见表1.两组孕妇 在手术过程中HR,SpO,MAP监测基本正常,无大幅 度波动.全麻组BIS值变化见表2. 表1两组ID及新生儿Apgar和NBNA评分比较 (n=30,i4-s) 表2全麻组产妇BIS(n=30,x4-s) 3讨论 剖宫产时全身麻醉有特殊性,既要考虑麻醉的 深度,避免产妇术中知晓,抑制手术的应激反应,又 要考虑麻醉药对胎儿的影响. 文献报道,麻醉诱导至胎儿娩出时间少于 lOmin或切开子宫至娩出胎儿时间少于3min为 宜.因此,强调麻醉诱导要在手术医师及护士就 位后开始,手术开始后应尽快娩出胎儿,避免分娩时 间过长.全麻药在新生儿体内浓度过高,麻醉诱导 引起产妇应激反应致使体内儿茶酚胺急剧升高或由 于较长时间在宫内操作引起胎盘血流量急剧减少引 起新生儿酸中毒,均可导致新生儿Apgar评分偏低. 胎儿长时间处于低氧状态,会致脑组织慢性缺氧损 害,胎儿窘迫能明显降低新生儿神经行为能力,胎儿 宫内缺氧程度越重,对新生儿神经行为能力的影响 681 现代妇产科进展2008年9月第17卷第9期 ProgObstetGynecol,Sep.2008,Vo1.17,No.9 就越大.本研究结果表明,全麻组自给麻醉药至钳 夹脐带时间的间隔略短于硬膜外组,两组新生儿 NBNA评分无统计学差异,提示用丙泊酚和琥珀胆 碱诱导全身麻醉和硬膜外麻醉行剖宫产术对新生儿 的影响无明显差别. 丙泊酚为短效静脉麻醉药,脂溶性高,可通过胎 盘,故大剂量使用时(用量超过2.5rag/kg)可引 起新生儿呼吸抑制.但因本品代谢迅速,血药浓度 下降快,从胎盘经脐静脉进入胎体后,约50%进入 肝脏被代谢,其余部分从静脉导管经下腔静脉进入 体循环,待到达脑循环时药物已经稀释,脑组织中的 药物浓度已相当的低.因此,麻醉用药时只要严 格掌握剂量,不会引起新生儿长时间的呼吸抑制. 本研究应用小剂量(2mg/kg)进行诱导麻醉,未发现 新生儿出现呼吸抑制现象,胎儿脐动,静脉血药浓度 均低于丙泊酚的苏醒浓度1.5g/m1,而母体血内丙 泊酚血药浓度在麻醉范围内(2,5g/m1)[3j.有研 究指出,使用低剂量丙泊酚全麻诱导行剖宫产术,没 有发现新生儿的Apgar评分与脐动脉血和脐静脉血 中异丙酚浓度之间的相关性.李崇华等也指 出,剖宫产产妇采用常规剂量药物实施全身麻醉对 新生儿的安全没有明显的影响. 通过BIS连续监测脑电参数,可反映中枢电活 动,有效监测麻醉水平.本研究中BIS监测显示,术 中麻醉深度适当,产妇无意识恢复,术后随访无术中 知晓发生,表明2mg/kg丙泊酚用于全麻诱导是安 全的,既不抑制新生儿呼吸亦可使产妇达到镇静,镇 痛的目的.丙泊酚诱导能有效的减轻气管插管时的 应激反应,这对妊娠期高血压疾病患者是有利 ,麻 的,也有研究者建议,子痫前期发病急骤,进展快醉应首选气管内插管全麻.肌松药物琥珀胆碱 脂溶性低,且可被胆碱酯酶迅速分解,故用常用剂量 时,极少向胎儿移行,新生儿体内亦无此药.本研究 应用琥珀胆碱辅助肌松配合丙泊酚用于全麻剖宫产 术,母体和胎儿均未发现不利影响,提示临床应用是 恰当的选择. 近年以Apgar评分法为主,结合母婴血气分析, 酸碱平衡和新生儿神经行为测验等作为依据评价各 种麻醉方式对新生儿的影响,经研究认为,全身麻醉 和腰麻,硬膜外麻醉之间无显着差异.无论是区 域麻醉抑或全身麻醉都不会对胎儿或新生儿产生不 682 良影响,新生儿的状况主要取决于术前情况.也 有报道认为,新生儿极少受到常规剂量全麻药物的 影响,只有当大剂量和反复使用麻醉药物或存在其 它一些不利因素时,才有可能发生并发症?.本研 究证实,用2rag/kg丙泊酚和2mg/kg琥珀胆碱全麻 诱导对新生儿无呼吸抑制作用,而且不影响新生儿 .术中母亲生命体征平稳,麻 Apgar及NBNA评分 醉深度适当,无意识恢复,术后随访无术中知晓发 生.因此,只要选择合适的药物剂量,把握给药时 机,丙泊酚和琥珀胆碱联合用于剖宫产全麻诱导是 安全有效的. 参考文献 [1]单国瑾,吴新民,苏玉,等.HPLC一荧光检测测定人全血 中丙泊酚浓度[J].临床麻醉学杂志,2001,17:666-668 [2]KamatSK,ShahMV,ChaudharyLS,eta1.Effectofin— duction-?deliveryanduterine??deliveryonapgarscoringof thenewborn[J].JPostgradMed,1991,37:125—127 [3]庄心良,曾因明,陈伯鉴.现代麻醉学[M].第3版.北 京:人民卫生出版社,2003:1308—1311 [4]赵轶,朱春仙,虞和永,剖宫产术中异丙酚的血药浓度 测定及胎盘转移初探[J].药物分析杂志,2006,26: 1430—1433 [5]李崇华,朱春仙,贺晶.全身麻醉对剖宫产产妇分娩新 生儿的影响[J].中华妇产科杂志,2006,41:162—164 [6]宴馥霞.异丙酚在剖宫产全麻中的应用[J].国外医 学:麻醉学与复苏分册,1997,18:293-295 [7]黄燕娟.妊娠合并HELLP综合征剖宫产术的麻醉处理 [J].临床麻醉学杂志,2005,21:652-653 [8]YeginA,ErtugZ,YilmazM,eta1.Theeffectofepidural anesthesiaandgeneralanesthesiaonnewbornsofcesarean section[J].TurkJMedSci,2003,33:311—314 [9]MattinglyJE,DAlessioJ,RamanathanJ.Effectsofobstet— ricanalgesicsandanestheticsonneonate:areview[J]. 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