口腔科诊疗常规

口腔科诊疗常规 第一章 口腔内科疾病 第一节 牙体硬组织疾病 1( 龋 齿 【 病史采集 】 1. 多无自觉症状、激发疼不明显; 2. 有一定好发部位，呈不对称分布。 【 检 查 】 1. 牙面有黑褐色或白垩色斑点; 2. 探及牙表面质地粗糙、变软; 3. 牙体无明显缺损; 4(X 片显示透射或边缘模糊影像。 【 诊 断 】 1. 患者多无主观症状及激发痛; 2. 牙体出现色、质改变，但无明显缺损; 3(X 线检查，荧光显示法等有助于诊断。 【 鉴别诊断 】 牙釉质钙化不全与浅龋鉴别要点: 1. 前者为发育性疾病，患牙呈对称性分布，后者无; 2. 前者的好发部位为牙尖及光滑面，后者为牙合面窝沟或邻面; 3. 前者主要为颜色改变，一般无形、质改变，后者有质地改变; 4. 前者病损无进行性，后者有。 【 治疗原则 】 1. 药物治疗; 2. 磨除治疗(将面积较小的龋损磨除，使其停止发展或消失); 3. 充填术治疗，除去龋坏组织，制备洞型，用人工材料填补、修复，恢复正常牙体 形态和功能。 中 龋 【 病史采集 】 1. 患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现酸痛感觉，当刺激去除后症状立即消失; 2. 食物嵌入洞内出现疼痛，口内有异味; 3. 无自发痛。 【 检 查 】 1. 龋洞形成，呈黑褐色; 2. 龋坏区可见软化牙本质及食物残渣; 3(X 牙片可协助诊断，特别是颈部和邻面龋。 【 诊 断 】1. 有激发痛，但疼痛较轻; 2. 牙可见龋洞，色多为黑褐色; 3(X 线检查可见龋洞。 1 【 治疗原则 】 充填术治疗:去除龋坏组织，制备洞型，隔湿，干燥，消毒，垫底以隔绝刺激，保护牙髓， 填材料充填龋损部位，恢复形态及功能。 深 龋 【 病史采集 】 1. 患牙遇冷、热、酸、甜刺激时出现疼痛，当去除刺激后疼痛可缓解; 2. 无自发痛史，但对冷刺激较敏感; 3. 牙有深而大的龋洞。 1. 可见大而深的龋洞，洞内有大量软化牙本质; 2. 探痛明显，但洞底完整，与牙髓无穿通; 3. 温度诊阳性，对冷刺激尤敏感; 4. 叩诊阴性，牙髓活力正常; 5. X线牙片显示龋洞洞底完整，未与髓腔相通，根尖周组织正常。 【诊 断 】 1. 有激发痛，但疼痛不延续; 2. 有大而深的龋洞; 3. 探痛明显，但无穿髓孔; 4. 对冷诊最敏感，牙髓组织正常; 5(X 线牙片、透照光等有助于诊断。 【 鉴别诊断 】 慢性牙髓炎与深龋鉴别要点: 1. 前者出现不定期的自发痛，后者无; 2. 前者激发痛及食物嵌塞痛更严重，且疼痛有延续性，后者疼痛无延续; 3. 前者可能探及穿髓孔，后者无; 4. 前者有叩痛，后者无。 【 治疗原则 】 1. 药物治疗:牙本质过敏明显者，应先安抚治疗，待症状消失后再行充填术治疗; 2. 近髓者可用氢氧化钙间接盖髓后再行充填术治疗; 3. 充填术治疗:应注意先用能安抚牙髓、隔绝对外界刺激而对牙髓无刺激的材料垫底后再行充填治疗。 2(牙本质敏感症 【 病史采集 】 该症指牙齿在受到外界刺激如冷热酸甜及机械磨擦作用时产生的酸痛症状，它为各种牙体疾病所共有，而不是一种独立疾病。凡能使牙本质暴露或敏感性增高的因素均可能成为该症的病因。 【 检 查 】 1(好发于牙齿磨耗严重的部位及牙颈部; 2. 刷牙、吃硬物、酸、甜、冷、热等刺激均可引起牙酸痛，刺激去除后症状即消失; 2 3. 用尖锐的探针在牙面上可探及 1个或数个过敏点。 【 诊 断 】 1. 患牙主要为刺激痛，尤其对机械刺激最敏感，去除刺激后症状立即消失，; 2. 可探查到敏感点。 【 治疗原则 】 1. 药物治疗:脱敏，再矿化治疗; 2. 反复脱敏无效者可考虑充填治疗或人工冠修复; 3. 激光治疗:YAG激光照射过敏区; 4. 个别磨损严重而近髓者，必要时可行牙髓失活治疗。 3(牙 外 伤 【 病史采集 】 1. 牙齿受到外力碰撞或进食时骤然咀嚼硬物引起牙齿损伤; 2. 有牙体、牙周组织损伤的一系列症状; 【 检 查 】 1. 损伤轻有牙松动、触痛，有的可见釉质裂，出现牙齿敏感症状。 2. 重者发生牙脱位、冠根折，出现牙髓症状。 【 治疗原则 】 1. 牙轻度松动者应在受伤后 1,,周内避免使用患牙咀嚼。避免进食刺激性食物。松动 明 显要考虑松牙固定。定期复查观察牙髓活力。 2. 牙脱位者可复位固定，完全脱位者可试行再植术。 3. 已露髓者应行牙髓病治疗。 4. 根折在无修复条件时一般须拔除。 4.楔状缺损 【 病史采集 】 不同程度的出现冷热酸甜不适，刷牙时酸痛等症状，严重者可引起牙髓及根尖病变。 【 检 查 】 1. 可见牙颈部楔形缺损，表面坚硬光滑，缺损边缘整齐，尖牙双尖牙区好发; 2. 探诊敏感。 【 治疗原则 】 1. 正确选用牙刷、牙膏，纠正刷牙; 2. 缺损少，无症状者，不需作特别处理; 3. 牙本质过敏者应做脱敏治疗; 4. 缺损大者可用充填法; 5. 有牙髓感染或根尖病变时，应做牙髓治疗或根管治疗。 3 第二节 牙髓病及根尖周病 1(急性牙髓炎 【 病史采集】 2. 夜间痛，睡眠困难; 3. 温度刺液使疼痛加重，刺激去除后疼痛仍可持续较长时间; 4. 疼痛常不能定位，可放射到头面部; 5. 牙体多有深龋洞; 6. 常可探及小穿髓孔，探痛剧烈，有少量出血或脓液; 7. 牙髓活力异常。 【 检 查 】 1. 多有深龋等牙体缺损，接近髓腔或有极小穿髓孔; 2. 探诊常有剧烈疼痛; 3. 早期叩痛不明显，晚期垂直叩痛; 4. 电活力测量早期牙髓敏感，晚期活力下降，读数高于正常。 【 诊 断 】 1. 自发性、阵发性锐痛，夜间尤甚; 2. 放射痛，不能定位; 3. 牙体多有深龋洞，常可探及穿髓孔; 4. 温度诊阳性，疼痛延续时间长; 5. 牙髓活力异常。 【 鉴 别 】 1. 牙间乳头炎:有牙龈红肿、食物嵌塞，但温度刺激龈乳头不会引发剧烈疼痛; 2. 上颌窦炎:温度刺激不出现疼痛，无牙髓感染的患牙，多有感染史，上颌窦前壁有压痛。 3. 三叉神经痛:多有板机点，夜间不易发作，温度改变不引起疼痛。 【 治疗原则 】 1. 疼痛剧烈的首先应开髓引流(可局麻); 2. 待疼痛缓解后，据不同情况选择不同的方法治疗。 年轻恒牙或无明显自发痛的患牙，如穿髓孔小，牙髓组织敏感鲜红的病例可采用直接盖髓术。 4 2(慢性牙髓炎 【 病史采集 】 1. 轻微的自发性钝病，阵发性痛; 2. 长时期冷热刺激痛，刺激去除后疼痛持续较长时间后逐渐消失; 3. 多有食物嵌塞痛史，咬牙合不适，多能明确指出患牙。 【 检 查 】 1. 多有深龋等牙体缺损; 2. 有深探痛; 3. 轻度咬牙合痛，叩痛; 4. 电活力测试反应迟钝; 5. ,线可见牙周间隙增宽或硬板模糊。 【 诊 断 】 凭借临床症状和体征可以确诊。 【 鉴 别 】 应与急性牙髓炎、牙髓坏死，牙龈息肉，牙周膜息肉等鉴别。 【 治疗原则 】 1. 牙髓摘除术，即根管治疗。 2. 牙根尚未发育完成的单根牙，穿髓孔大，可选用活髓切断术。 3. 成年人后牙或根管钙化者，乳磨牙牙根已形成尚未吸收者，可用干髓术。 4. 绝大多数 的牙髓病患者均可用牙髓摘 3急性根尖周炎 【 病史采集 】除术，即根管治疗。 1. 自发性、持续性钝痛，严重时可出现搏动性剧烈跳痛，患牙定位明确; 2. 患牙 有浮出、伸长感，不敢咬 ; 3. 患牙多有龋洞或变色，根尖区扪压痛，粘膜发红、肿胀; 4. 多伴有乏力、发热，所属淋巴结肿大等全身症状。 【检 查 】 1. 根尖区红肿、压痛; 2. 叩痛明显，不能咀嚼; 3. 冷热试、电活力测试无反应; 4. X线牙片可偶见牙槽骨破坏的透射影像。 5 【 诊 断 】 1. 可定位的持续性疼痛; 2. 叩痛明显，咬牙合痛; 3. 根尖区软组织红肿或脓肿形成; 4. ,线牙片有助于诊断。 【 鉴 别 】 牙周脓肿:有牙周袋，脓肿位置接近龈缘、范围局限，牙松动，电测试活力正常、,线 牙片示牙槽骨有破坏。 【 治疗原则 】 1. 应急处理:开放髓腔，切开脓肿，调牙合，全身消炎、止痛等药物治疗; 2. 根管治疗; 3. 塑化治疗。 4(慢性根尖周炎 【 病史采集 】 1. 无明显自觉症状; 2. 患牙多有龋坏，变色; 3. 根尖部有脓性分泌物流出或根尖部有膨隆感; 【 检 查 】 1. 患牙龋坏，变色; 2. 根尖部粘膜有瘘管或膨隆; 3. 轻叩痛或不适感; 4. 温度试、电活力测试无反应; 5(,线牙片显示根尖区有边界清楚的透射区或根尖周骨质模糊，疏 【 诊 断 】 依据症状和体征均可确诊。 【 鉴 别 】 应与颌骨囊肿，造釉细胞瘤相鉴别。 【 治疗原则 】 1. 根管治疗术; 2. 牙髓塑化疗法: 根管外科治疗包括根尖切除、刮治和倒充术。 6 第三节 牙 龈 病 1(牙龈炎(缘龈炎) 【 病史采集 】 1.刷牙及咀嚼时牙龈出血史; 2. 有无牙龈自发性出血; 3. 有无血液病史，有无皮肤紫癜、鼻衄、皮下出血、月经过多等。 【 检 查 】 1. 牙菌斑、牙石堆集情况; 2. 炎症区有无食物嵌塞，不良修复体，根面龋及充填悬突等刺激因素存在; 3. 牙龈色泽、形态及龈沟深度，炎症波及范围; 4. X线牙片显示无牙槽骨吸收。 【 诊 断 】 凭借临床症状和体征可以确诊。 【 鉴 别 】 1. 疱疹性龈口炎; 2. 急性白血病; 3. 牙周炎。 【 治疗原则 】 1. 清除牙石，行龈上洁治术; 2. 食物嵌塞矫治，包括食物嵌塞牙体选磨法，或用充填法或冠嵌体恢复良好的邻面 触点;除伸长无对牙合的牙及错位的第三磨牙; 3. 磨除不良修复体的悬突。 2(肥大性牙龈炎 【病史采集 】 1. 牙龈有无肿胀，有无牙龈出血史; 2. 患者年龄是否正处在青春期，是否孕期; 3. 有无口呼吸习惯; 4. 有无长期服用苯妥英钠史; 5. 有无血液病病史 【 检 查 】 1. 龈缘和龈乳头增生肥大情况; 2. 假性龈裂及假性牙周袋情况; 3. 有无牙菌斑、牙石、咬合创伤、牙列不齐、不良修复体和充填物等刺激因素存在; 4. 牙龈肥大的色泽和性质，是炎性肥大，或纤维性肥大; 5. X线牙片显示一般无牙槽骨吸收。 【 治疗原则 】 1(清除牙石，包括龈上洁治术和龈下刮治术; 2(纠正口呼吸等不良习惯; 3(调整咬合，改善牙列不齐情况; 4(手术治疗，牙龈切除术，清除炎症，刺激去除后还有增生的牙龈可行牙龈切除术; 7 第四节 牙 周 病 1(牙 周 炎 【 病史采集 】 1. 有无牙龈出血、牙松动咀嚼无力或咀嚼疼痛; 2. 有无牙龈肿胀、溢脓、口臭; 3. 有无牙龈红肿，持续性疼痛，咀嚼痛及淋巴结肿痛等急性发病史; 4. 有无食物嵌塞，牙外伤或咀嚼不当引起的咬合创伤史; 5. 有无全身系统性疾病如糖尿病，结核病等。 【 检 查 】 1. 牙龈有无充血、水肿、组织松软等牙龈炎表现，有无牙龈炎性退缩，有无菌斑、牙石等刺激因素存在; 2. 是否有真性牙周袋形成; 3. 患牙有无松动，松动程度; 4. 有无牙周创伤的早接触点存在; 5.有无引起食物嵌塞的因素存在，如牙龈乳头萎缩，邻牙接触不良，牙龈过度伸长、楔状牙尖等; 6. 有无急性炎症表现，即牙周脓肿的表现，,线照片了解牙槽骨吸收类型及吸收程度。 【 诊 断 】 1(牙龈炎症(充血、水肿、易出血)。 2. 牙周袋形成或牙龈退缩。 3. 牙松动。 4. X线牙片显示牙槽骨吸收。 【 鉴 别 】 1. 与单纯性牙周炎鉴别。 2. 发生牙周脓肿时应与牙槽脓肿鉴别。 【 治疗原则 】 1. 龈上和龈下刮治; 2. 牙周创伤者，患牙应进行选磨去除早接触点，如有食物嵌塞应进行食物嵌塞的矫治; 3. 松牙固定; 4. 病牙拔除，对牙槽骨吸收过多，牙周袋过深松动度大、咬合不良的牙齿，应予拔除; 5. 牙周袋处理，包括急性期牙周脓肿成熟时切开引流手术治疗并配合全身用药;慢性 期清除牙石，调整咬合，必要时进行牙周手术治疗; 6. 全身疾病的相应治疗。 2(青少年牙周炎 【 病史采集 】 1. 有无牙浮起无力或周期性松紧现象; 2. 有无牙间隙增宽，引起食物嵌塞，牙齿移位的情况; 3. 有无家族史及本人体质软弱或全身疾病和内分泌方面的疾患。 【 检 查 】 1. 口腔卫生状况，有无龈上牙石; 2. 牙龈色泽、结构、形态是否正常，炎症程度，牙齿有无早期松动，尤其是上、下前牙及 第一磨牙; 8 3. 上、下前牙及第一磨牙区有无牙周袋形成、牙石刺激或牙周创伤; 4. 牙齿有无发生移位，牙间隙增宽，上前牙有无扇形展开。 5. 有无家族史; 6. ,线照片观察是否有牙周韧带增宽，硬骨板模糊，以及垂直吸收。 【 诊 断 】 1. 患病年龄多见青少年; 2. 好发于前牙及第一磨牙; 3. 牙松动、移位、牙间隙增宽、前牙呈扇形; 4. X线牙片有牙槽骨垂直吸收。 【 鉴 别 】 应与晚期牙周炎鉴别: 【 治疗原则 】 1. 早期发现、诊断，及早去除微小的局部刺激因素; 2. 消除牙周袋，建立易于保持洁净的牙龈外形; 3. 合理选磨以消除高点及调整咬牙合关系; 4. 个别牙移位可用手术方法消除病灶，使移位牙自行复位，如术后无改善，也可借助正畸术试行复位及固定; 5. 全身用药促进牙周组织的修复功能。 3(牙周牙髓联合损害性疾病 【 病史采集 】 1. 有无龋坏等病损牙或有无充填物及修复体、错牙合，有无瘘管; 2. 有无牙浮起、松动、移位、流血、流脓; 3. 有无家族史，放疗、化疗史。 【 检 查 】 1. 牙周袋深而溢脓，根尖区粘膜可能有瘘管; 2. 患牙多有深龋、牙折等牙体疾病，或有充填物及修复体，有牙合创伤; 3. 牙髓活力降低 或为死髓牙; 4. X线检查，根尖有透明影，牙颈部亦有典型的牙槽骨吸收表现。 【 诊 断 】 1. 患牙多有龈病或牙髓根尖病; 2. 有深而窄的牙周袋，袋内有脓性分泌物; 3. X线牙片根尖周及根分岐部有牙槽骨破坏或吸收。 【 治疗原则 】 1. 彻底的牙周牙髓治疗，先牙髓，后牙周，即先行根管治疗术，再行牙周翻片术刮治术; 2. 多根牙深牙周袋可用断根术或半切术; 3. 病变范围过大，愈后差的患牙可考虑拔除; 4. 全身治疗:如有代谢性疾病，内分泌性疾病，营养缺乏，慢性消耗性疾病应及时治疗。 9 第五节 口腔粘膜病 1(复发性口疮 【 病史采集 】 1. 口腔粘膜反复出现溃病，伴剧烈烧灼样痛; 2. 溃疡大小不等，数目不同，可自愈; 3. 可同时波及眼、会阴区等其它组织; 4. 发病常与内分泌、免疫、消化、精神因素等有关。 【 检 查 】 1. 溃疡多呈圆形或椭圆形，直径约 2,3mm; 2. 溃疡边界整齐，周围有明显红晕; 3. 溃疡微凹，表面覆以黄白色假膜，无渗血; 4. 触痛明显，轻型溃疡愈合后不留疤痕，重症溃疡愈合后有疤痕; 5. 好发于口腔粘膜角化程度较差的部位，并可波及眼、会阴区皮肤等组织; 6. 少数患者可查出免疫功能、内分泌异常。 【 诊 断 】 1. 口腔粘膜出现“红、黄、凹、痛”的圆形或椭圆形溃疡; 2. 溃疡周期性复发，可自愈; 3. 全身情况一般良好。 【 鉴 别 】 轻型口疮与创伤性溃疡鉴别要点: 1. 前者发病原因不明，后者有明显的局部创伤因素; 2. 前者溃疡形状规则，后者多不规则; 3. 前者溃疡可自愈，后者必须去除刺激后数天方可愈合; 4. 前者周期性复发，后者不复发; 重型口疮与恶性肿瘤鉴别: 1. 前者溃疡形状规则，后者多呈菜花状; 2. 前者无浸润性，后者边缘硬且有浸润; 3. 前者可自愈，后者经久不愈; 4. 后者病理检查可见癌变组织、细胞。 重型口疮与结核性溃疡鉴别: 1. 前者溃疡形状规则、边缘整齐，后者不整齐，呈潜掘状，溃疡底部可见桑椹样肉芽组 织; 2. 前者溃疡周期性复发，可自愈，后者经久不愈; 3. 后者病理检查可见结核性肉芽肿。 【 治疗原则 】 1. 积极检查治疗相关全身性疾病，特别是消化、内分泌等系统疾病; 2. 药物治疗(局部、全身) 3. 物理治疗，如微波、频谱照射; 4. 心理治疗。 2(创伤性溃疡 【 病史采集 】 1. 由物理、化学等局部刺激因素所致; 10 2. 无反复发作史; 3. 病损区固定。 【 检 查 】 1. 口腔溃疡的部位、大小、形状与局部物理性刺激因素相吻合; 2. 化学因素所致的损伤使局部充血，糜烂、严重者粘膜组织坏死，甚至牙槽骨坏死; 3. 粘膜血疱是一特殊类型，呈大小不等的紫红色血疱，疱破后呈鲜红溃疡面; 4. 全身反应轻，局部轻微疼痛。 【 诊 断 】 1. 有局部刺激因素; 2. 病损部位及形状与刺激物吻合; 3. 局部多为溃疡损害、疼病明显; 4. 去除刺激因素后病损可愈合。 【 治疗原则 】 1. 去除局部刺激因素; 2. 局部消炎、止痛、保持口腔清洁; 3. 防止继发感染。 3(口腔单纯性疱疹 急性疱疹性龈口炎 【 病史采集 】 1. 多发生于婴幼儿，成人亦可发生; 2. 有较重的全身前驱症状，如发热、头痛、流涎、拒食等; 3. 口腔粘膜、口周皮肤出现小疱。 【 检 查 】 1. 多见于 6岁以下儿童，成人较少; 2. 发热、乏力、淋巴结肿大、流涎、拒食; 3. 口腔粘膜出现成簇小水疱，疱易破溃，融合成不规则糜烂面; 4. 全口或局部灼痛明显，牙龈红肿，易出血; 5. 愈合期约 7,14日。 【 诊 断 】 据病史和临床表现多易确诊: 1. 多见于婴幼儿; 2. 有前驱症状; 3. 口腔粘膜成簇水疱或疱破溃后的不规则糜烂面。 急性疱疹性口炎与复发性口疮口炎鉴别要点: 1. 前者多发于婴幼儿，后者多发于成人; 2. 前者出现成 簇水疱，后者不发疱; 3. 前者溃疡可相互融合，后者多散在; 4. 前者全身反映重，后者则轻; 5. 前者复发多与诱因有关，后者呈周期性复发。 【 治疗原则 】 1. 全身支持疗法:用对症、抗病毒增强免疫等; 2. 局部注意消毒、防腐、止痛、控制继发感染。 11 唇 疱 疹 【 病史采集 】 1. 儿童、成人均可有; 2. 口唇及口周皮肤出现成簇小水疱，疱破后形成糜烂面，上结痂壳。 【 检 查 】 1. 唇及口周皮肤有成簇小水疱，疱破后有不规则糜烂面，有痂壳复盖; 2. 全身症状轻。 【 诊 断 】 1. 口周、唇部成簇水疱; 2. 成人多见、易有上感前驱症状; 3. 局部有刺痛、烧灼、麻痹感; 4. 7,14日愈合。 【 治疗原则 】 1. 全身支持疗法，抗病毒治疗; 2. 局部止痛，防感染为主。 三叉神经带状疱疹 【 病史采集 】 1. 多见于春秋季、老年体弱者; 2. 多有受寒、外伤、感染史及前驱症状; 3. 病损区皮肤刺痛、起疱。 【 检 查 】 1. 损害发生于单侧颜面部及口腔粘膜，不超过中线; 2. 颜面部出现成簇水疱，沿三叉神经的分枝排列成带状; 3. 口腔粘膜水疱破溃后形成糜烂面; 4. 疼痛剧烈，老年人易遗留顽固的疹后神经痛。 【 诊 断 】 1. 好发于老年体弱者; 2. 单侧颜面部及口腔粘膜沿三叉神经分布有成簇带状水疱; 3. 剧烈的神经痛; 4. 终身免疫。 【 治疗原则 】 1. 全身支持疗法、止痛、抗病毒; 2. 局部外用药; 3. 物理治疗，如氦氖激光局部穴位照射; 4. 注意防治眼部病变。 4(口腔念珠菌病 【 病史采集 】 1. 发病常有诱因，如长期应用抗生素、老弱多病、分娩时产道感染所致等; 2. 口腔出现白色斑膜; 3. 婴幼儿多见，成年人多见长期服用抗生素者，戴全口假牙的老年人，尤以女性多见; 【 检 查 】 12 1. 唇、颊、舌、腭粘膜均可累及; 2. 口腔粘膜广泛充血，上覆白色斑点及斑片。去除白斑后可见充血糜烂面; 3. 小儿可流涎、拒食。成人局部灼痛、口干、味觉异常; 【 诊 断 】 1. 婴幼儿及老人体弱者; 2. 口腔粘膜出现白色假膜或萎缩; 3. 除去假膜后可见糜烂面; 4. 涂片镜检有助于诊断。 【 治疗原则 】 1. 去除局部或全身性诱因; 2. 药物治疗、抗真菌为主，严重者辅以全身治疗; 3. 口腔局部用 2,5%碳酸氢钠液洗漱口腔，改变其口腔环境的酸碱度; 4. 婴幼儿雪口应母婴同治; 5. 用药疗程宜长，一般为 10,14天或更长，以防复发。 5(药物过敏性口炎 【 病史采集 】 1. 口服或注射药物后所导致的口腔粘膜及皮肤损害; 2. 发病一般在用药后 48,72小时后发生口腔损害。 【 检 查 】 1. 口腔损害好发于唇及舌背，皮肤损害好发于手足背及生殖器; 2. 口腔出现大小不等的水疱及糜烂面; 3. 皮肤损害多为大小不等的椭圆形或圆形水肿性紫红色斑，也可为丘疹、水疱; 4. 再次出现过敏时，损害往往在原部位出现，称“固定性药疹”，全身反应轻。 【 诊 断 】 1. 有较明确的用药史; 2. 口腔出现水疱、糜烂面，可伴皮肤的红斑、水疱; 3. 口腔损害常先发生，口腔、皮肤可单发，也可同时发生; 4. 复发的病历常出现“固定性药疹”; 5. 可疑药物激发试验有助于诊断。 【 鉴 别 】 本病与急性疱疹性龈口炎鉴别: 1. 前者多有用药史，后者多为感冒发热史; 2. 前者较少累及牙龈，后者多伴牙龈炎; 3. 前者皮肤损害多见于四肢、会阴区，后者则仅累及口周; 4. 前者不传染，后者有一定传染性; 5. 前者复发与用药有关，后者多与机体抵抗力下降有关。 【 治疗原则 】 1. 寻找并停用可疑药物; 2. 加速致敏物质排除，如输液、多饮水; 3. 药物治疗，全身抗过敏、抗炎，局部对症、止痛，防止继发感染; 4. 换药力求简单，以免再次过敏。 13 6(接触性口炎 【 病史采集 】 口腔粘膜有直接接触一般无害物质的病史，(如假牙、银汞合金充填物、唇膏、某些食物 等历史)。 【 检 查 】 1. 病损发生在与致敏物直接接触的部位; 2. 接触部组织出现充血、水肿、糜烂; 3. 灼痛明显; 4. 过敏区发痒，用唇膏者可出现水疱、糜烂; 5. 脱离致敏物后，损害可自行消失。 【 诊 断 】 1. 有明确的局部接触异物或特殊食物、药物史; 2. 病损与接触物形状大小相符合; 3. 一旦脱离致敏物，症状体征很快消失; 4. 斑贴试验有助于诊断; 【 治疗原则 】 1. 导找并及时除去可疑致敏物; 2. 药物治疗:局部为主，严重者辅以全身治疗。 7(血管神经性水肿 【 病史采集 】 有接触某些药物、食物;口腔病灶，肠道寄生虫、外伤、寒冷、精神因素、遗传因 素均可引起发作。 【 检 查 】 1. 好发于头面部疏松部位，如唇、舌、眼睑、咽喉等; 2. 病损为突发性局限性肿胀，光亮潮红或色泽正常; 3. 肿胀区稍硬，有弹性，无压痛及波动感; 4. 短期内自行消失，不留痕迹，也可反复发作; 5. 局部灼痛、骚痒。严重的可出现喉头水肿，呼吸困难甚至窒息。 【 诊 断 】 1. 发病突然，迅速; 2. 好发于上唇; 3. 病损区厚实翘突、伴灼热、骚痒感; 4. 消失迅速或反复发作; 5. 部份患者有过敏史。 【 鉴 别 】 本病与颌面蜂窝组织炎鉴别: 1. 前者常有食物、药物过敏史，后者多有牙痛或其它口腔病灶史; 2. 前者水肿发展迅速，后者较缓慢; 3. 前者无压痛，后者有压痛，波动明显; 4. 前者自行消退快，后者需经抗感染治疗后才会逐渐消退; 【 治疗原则 】 1. 寻找并清除致敏原因; 2. 药物治疗:轻者可不用药，重者则可抗过敏、抗炎治疗; 14 3. 呼吸困难者应给予急救药物; 4. 局部对症治疗。 8(天 疱 疮 【 病史采集 】 好发于 40,60岁，病因不清，发病可能与自身免疫病有关。 【 检 查 】 1. 口腔及皮肤损害均好发于易受摩擦部，如腭、颊、龈及躯干; 2. 口腔损害多为圆形大疱，壁簿易破，常留下鲜红糜烂面。揭皮试验阳性(尼氏征阳性); 3. 牙龈损害为剥脱性，喉部损害声音嘶哑，还可有眼、肛门、阴唇等多窍性粘膜损害; 4. 皮肤损害难以自愈，口腔疼痛明显，进食、吞咽困难。 【 诊 断 】 1. 慢性病程、反复发作; 2. 好发于口腔及皮肤易摩擦部; 3. 病损为大疱或大面积糜烂，难以自愈; 4. 揭皮试验，尼氏征阳性; 5. 病理活检，荧光染色有助于诊断。 【 鉴 别 】 本病与多形红斑鉴别: 1. 寻常天疱疮为慢性病，后者急性发作; 2. 前者病损炎症反应较轻，后者较重; 3. 前者揭皮试验，尼氐征阳性，后者阴性; 4. 前者损害多为大疱，后者多为红斑。 【 治疗原则 】 1. 全身支持疗法:如给高蛋白、高维生素食物、补液、输血等; 2. 药物治疗，全身用药抗炎，局部消炎、止痛，防止并发症发生，保持口腔清洁; 3. 严密观察眼部病损变化。 3. 损害不能被擦掉; 4. 多无自觉症状或仅有粗糙不适感; 5. 病理活检有助于诊断。 【 治疗原则 】 1. 去除可能的致病因素，如戒烟酒，拔除残冠根; 2. 药物治疗，抗角化，控制白色念珠菌感染; 3. 外科治疗:包括冷冻、激光、手术切除; 4. 定期复查，防止癌变。 4. 皮肤损害在红斑上有鳞屑，并可见钉状角质栓; 5. 出现糜烂则有明显痛感。 【 诊 断 】 1. 中年女性; 2. 好发于下唇，可见白纹围绕的凹陷形红斑，可见角质栓; 3. 红唇皮肤交界模糊，并向皮肤蔓延; 4. 损害广泛严重者可有低热，关节痛等全身症状。 【 鉴 别 】 本病与扁平苔藓鉴别: 1. 前者好发于下唇，后者多见于颊粘膜; 15 2. 前者多无对称性，后者多呈对称分布; 3. 前者可见放射状细短白纹，后者为珠光色网纹; 4. 前者有向皮肤蔓延趋势，后者无; 5. 前者可见病损部基底角质栓，后者无。 【 治疗原则 】 1. 去除可能致病因素，(如避免日晒，停用可疑药物或食物); 2. 药物治疗。以免疫抑制治疗为主; 3. 局部湿敷，防止继发感染; 4. 有糜烂面时可局部注射皮质类固醇或撒敷皮质散等。 9(光化性唇炎 【 病史采集 】 1. 对日光中紫外线有特异敏感史; 2. 有对某些食物、药物过敏史，夏季多发。 【 检 查 】 1. 夏季多见，好发于下唇; 2. 唇红部糜烂、结痂; 3. 局部有疼痛、灼热、干燥、瘙痒等。 【 诊 断 】 1. 多在日晒后发于或加重; 2. 唇红部糜烂、结痂; 3. 皮肤无损害; 4. 时轻时重，经久不愈。 【 鉴 别 】 本病与慢性盘状红斑狼疮鉴别: 1. 前者损害为溃疡，糜烂面，后者为盘状红斑; 2. 前者损害不超过唇红缘，后者常超出并波及皮肤; 3. 前者病区为炎症反应，后者为放射状短白纹; 4. 前者无皮肤损害，后者有。 【 治疗原则 】 1. 避免日光直射，如外出戴草帽、涂避光剂等; 2. 及时停用可疑药物及食物; 3. 药物治疗:以局部用药为主; 16 4. 外科治疗，如氦氖激光照射，对疑有癌变的应考虑手术切除。 10(口 角 炎 【 病史采集 】 1. 多与营养不良，局部感染有关; 2. 儿童、老人多发，冬季常见。 【 检 查 】 1. 口角湿润呈白色，有糜烂或皲裂; 2. 常伴有唇炎和舌炎。 【 诊 断 】 1. 偏食、消化不良、贫血、糖尿病史者易患本病; 2. 好发于儿童和老年人，多见于冬季; 3. 口角湿润、有糜烂、皲裂、痂壳; 4. 局部疼痛、瘙痒; 5. 常伴唇炎、舌炎。 【 治疗原则 】 1. 积极治疗全身性疾病; 2. 消除局部诱因，如舔唇不良习惯，镶戴假牙; 3. 药物治疗:全身补充 B族维生素，特别是 B，抗真菌治疗; 4. 局部对症处理，防止继发感染。 11. 地 图 舌 【 病史采集 】 1. 可能与体弱多病，营养不良，肠道寄生虫等病有关; 2. 部份患者有遗传因素。 【 检 查 】 1. 儿童多见，女性多于男性; 2. 好发于舌背前 1/3，舌缘; 3. 损害多为不规则有白色边缘的红斑区，状似地图; 4. 病损呈游走性，自觉症状轻微。 【 诊 断 】 根据病损特点多能明确诊断。 【 治疗原则 】 本病一般不需要治疗; 2. 尽可能查明病因予以消除; 3. 药物治疗、补充维生素类药物、微量元素制剂，免疫增强剂等; 4. 保持口腔清洁卫生。 17 12(舌乳头炎 【 病史采集 】 1. 常与内分泌，代谢，精神因素有关; 2. 中年女性多见。 【 检 查 】 1. 舌乳头充血、肿胀; 2. 有灼痛不适感，进食刺激性食物症状加重。 【 诊 断 】 1. 更年期妇女好发叶状乳头炎; 2. 舌乳头鲜红、肿大; 3. 有灼痛不适感。 【 治疗原则 】 1. 积极治疗全身性疾病，如贫血等; 2. 去除局部刺激因素，如牙结石、调牙合; 3. 药物治疗全身以补充各种维生素为主，局部对症、消炎，尽量选用温和、安抚性药 4. 心理治疗，解除叶状乳头炎患者的恐癌、忧郁心理; 5. 保持口腔清洁卫生。 13(灼口综合征(舌痛症) 【 病史采集 】 本病发生多与局部刺激因素，全身病症以及神经精神因素密切相关，以舌灼痛为主，但 不伴明显的临床病变体征。 【 检 查 】 1. 症状和体征不协调，灼痛感可较明显，但临床查不到阳性体征; 2. 症状变化有特殊的规律和节律，如晨起症状轻微，然后逐渐加重，在进食、工作时症 状减轻或消失; 3. 伴随症状多样化，除灼痛外还有烦躁、失眠、口干、味觉改变等; 4. 症状可在舌尖、舌缘、舌背、唇、腭部出现。 5. 病程呈慢性迁延状态。 【 诊 断 】 1. 多发于更年期妇女，特别是更年期综合征者; 2. 舌尖为好发部位; 3. 有明显灼痛、麻木感，但灼痛部位组织外观、功能正常; 4. 注意力转移时症状可减轻或消失; 5. 多有烦躁、焦虑、失眠等伴随症状。 18 【 治疗原则 】 1. 积极治疗全身疾病，如更年期综合征等; 2. 去除局部刺激因素，如残冠根等; 3. 心理治疗:减除抑郁、焦虑、恐癌症; 4. 药物治疗，全身针对病因治疗，局部用温和无刺激的药物。 第二章 口腔颌面外科 第一节 拔牙术及牙槽外科 1(牙拔除术 【 适应证 】 1. 牙体病:牙体严重广泛龋坏，无法或无条件修复者。 2. 根尖病:根尖周围病变，不能用根管治疗及根尖切除等方法保留者。 3. 牙周病:晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏。 4. 创伤:因创伤折裂至龈下、或同时有根折。 5. 移位或错位牙:影响功能与美观的牙。 6. 阻生牙:反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏的阻生牙。 7. 多生牙:形状异常，影响美观，位置不正，妨碍功能。 8. 治疗需要:治疗需要减数正畸牙、放疗前为预防严重并发症而需要拔除的牙。 9. 滞留乳牙:影响恒牙正常萌出牙。 10. 病灶牙:引起颌面部软组织或骨组织炎症或疑为某些疾病的病灶牙。 【 禁忌证 】 1. 血液病: (1)血友病 (2)血小板减少性紫癜; (3)白血病; (4)贫血、急性再生障碍性贫血或中度以上贫血应视为绝对禁忌。 2. 心脏病: 心功能?级者，应视为拔牙禁忌证，心肌梗死和拔牙手术间隔时间应大于6个月，术前应使 用抗生素。 3. 高血压: 应根据有无自觉症状，血压是否稳定及精神是否紧张来决定;血压如高于24/13.3Kpa时应 接受内科治疗。 4. 肝脏病: 急性肝炎、迁肝活动期以及肝功能严重损害者应暂缓拔牙。 5. 肾脏病: 肾功能衰竭期或严重肾病者均不应拔牙。 6. 糖尿病: 19 未控制的糖尿病是拔牙的禁忌证，如血糖控制160mg%以内，应在术前后予以抗生素。 7. 口腔恶性肿瘤: 对恶性肿瘤范围内的病牙不应单独拔除。 8. 妊娠: 有习惯性流产或早产史者，最好不在妊娠期拔牙，一般妊娠3,6个月时拔牙较为安全。 9. 月经期: 可能发生代偿性出血，一般应缓期手术。 10. 急性炎症期: 11. 甲状腺功能亢进: 基础代谢率低于+20%，脉搏每分钟少于100次，方可进行拔牙术。 【 操作步骤 】 1. 术前检查: (1)询问病史; (2)询问病员的全身情况; (3)详细的局部检查，肯定所要拔除牙符合拔牙适应证。 2. 调整病员位置: 3. 手术区处理，进行消毒、隔离; 4. 器械准备; 5. 局部麻醉; 6. 分离牙龈; 7. 挺松病牙; 8. 安放拔牙钳; 9. 拔除病牙; 10. 拔除牙的检查及拔牙创面的处理; 11. 拔牙术后医嘱: (1)口头医嘱，预防出血，避免用患侧咀嚼; (2)消炎止痛药物的正确应用。 【 术中并发症及其防治和处理 】 1. 牙折断:对于因技术问而引起的牙折断，只要掌握正确的方法，一般是可以避免的。 2. 牙槽骨折断:去除碎骨片，充分止血，去除过锐边缘。 3. 上颌结节折断:应将骨片取出，拉拢缝合。 4. 邻牙或对颌牙折断或损伤，严格遵守操作规程。 5. 下颌骨骨折:多发生于下颌第三磨牙拔除术，手术中应注意力的恰当使用，劈开时应托 好下颌骨，以防万一。 6. 颞下颌关节脱位。 7. 牙根进入上颌窦。 8. 出血:软组织有较大血管出血时应结扎止血，牙槽窝内出血，可用明胶海绵或骨蜡填塞。 9. 牙龈损伤。 10. 下唇损伤。 11. 下牙槽神经损伤，应给予预防水肿以及减压的药物。 12. 颏神经损伤，在54?45区手术时必须保护。 13. 舌神经损伤:在拔除8?8时应保护。 14. 舌及口底损伤:如有发生应进行缝合止血。 15. 上颌窦损伤。 【 术后并发症及其防治 】 1. 拔牙出血:原因绝大多数为局部因素，偶有全身因素引起的出血，可用缝合伤口，加用 20 止血药物止血。 2. 拔牙后疼痛。 3. 术后感染。 4. 干槽症:治疗原则为清创，消除感染，促进肉芽生长。 阻生牙拔除术 下颌阻生第三磨牙的拔除 【 适应证 】 1. 阻生智牙反复引起冠周炎症者; 2. 阻生智牙本身有龋坏，引起第二磨牙龋坏、食物嵌塞或因压迫引起第二磨牙远中骨质吸 收; 3. 因正畸需要时，可考虑拔除; 4. 可能为颞下颌关节紊乱综合征诱因的阻生智牙; 5. 因完全骨阻生被疑为某些原因不明的神经痛病因者，或可疑为病灶牙者，也应拔除。 【 操作步骤 】 1. 术前检查:除同普通牙拔除检查外，需拍X片进行阻力分析; 2. 切开并掀起软组织瓣以显露手术野; 3. 去除足够骨质，或劈开，或二者综合; 4. 挺出牙并以钳拔除之; 5. 处理拔牙创面; 6. 缝合切口并压迫止血; 7. 术后医嘱; 2(牙再植术 【 适应证 】 1. 外伤脱位的牙应即刻再植; 2. 位置不正的扭转牙; 3. 误拔的健康牙，应立即再植; 4. 再植牙一般以年龄小，牙根尚未发育完全，根尖孔呈喇叭状者效果良好。 【 禁忌证 】 如有明显缺损或广泛龋坏、牙周或根尖周有病损者，不宜再植。 【 操作步骤 】 1. 牙的处理:在无菌条件下进行，自抗生素液中取出牙，根尖如已发育完成，则需行牙髓 切除及充填根管。 2. 受植区的处理:清理牙槽窝，去尽异物凝血块、复位牙槽骨、消毒。 3. 植牙:将准备好的牙按一定方向植入。 4. 固定与调牙合,防止咬合创伤和牙合力负担过大。 【 预后判断 】 1. 疼痛消失，没有感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常，X片示牙根无异常透射影， 行使功能5年以上。 2. X线:再植后1年内看不到牙根的吸收。 21 第二节 口腔颌面部感染 1(智齿冠周炎 【 病 因 】 1. 阻生智齿或萌出过程中，龈瓣与牙冠之间形成盲袋易于细菌生长; 2. 冠部牙龈咀嚼时形成溃疡; 3. 全身抵抗力下降，局部细菌毒力增强时易发生急性炎症。 【 临床表现 】 1. 患侧磨牙区胀痛不适，牙龈红肿，盲袋溢脓; 2. 继续发展局部呈自发性跳痛，或可沿颞神经分布区产生反射性痛; 3. 张口受限; 4. 全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适，白细胞总数稍有增高。 【 诊 断 】 根据临床表现及口腔检查可确诊。 【 治疗原则 】 1. 局部冲洗，清除龈袋内食物碎屑及脓液; 2. 根据局部炎症及全身反应程度和有无其他并发症，选择抗菌药物及全身支持疗法; 3. 切开引流术; 4. 冠周龈瓣切除术，当急性炎症消退后，对牙位正常有足够萌出位置的智齿，可行龈瓣切 除术以消除盲袋; 5. 下颌智齿拔除术。 2(眶下间隙感染 【 感染来源 】 1. 上颌尖牙及第一双尖牙或上颌切牙的根尖化脓性炎症，或牙槽脓肿; 2. 上颌骨骨髓炎的脓液穿破骨膜; 3. 上唇底部与鼻侧的化脓性炎症扩散至眶下间隙。 【 临床特点 】 1. 眶下区肿胀常波及内眦、眼睑、颧部皮肤、眼睑水肿、睑裂变窄、鼻唇沟消失; 2. 脓肿形成后，眶下区可扪及波动感，口腔前庭龈颊沟处常有明显肿胀，扪及波动感染; 3. 可沿面静脉、内眦静脉、眼静脉向颅内扩散，并发海绵窦血栓性静脉炎。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 治疗患牙; 3. 切开引流、置引流条。 3(颊间隙感染 【 感染来源 】 1. 上、下后牙的根尖感染或牙槽脓肿; 2. 颊部皮肤损伤，颊粘膜溃疡; 3. 颊部及颌上淋巴结炎症。 【 临床表现 】 22 1. 脓肿在颊部皮下或粘膜下，病程进展缓慢，脓肿较为局限; 2. 当感染波及颊脂垫时，炎症发展迅速，肿胀范围波及整个颊部，并向相通间隙扩散。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 去除或治疗病灶牙; 3. 切开引流，口内应在口腔前庭、下颌龈颊沟处切开;颊部应在脓肿浅表皮肤切开;广泛 感染则应从下颌骨下缘1,2cm作平行下颌骨下缘切口，分离至脓腔，置引流条。 颞间隙感染 【 感染来源 】 1. 颞间隙感染常由咬肌间隙、翼下颌间隙、颞下间隙及颊间隙感染扩散而来; 2. 耳源性感染; 3. 颞部疖痈及颞部损伤继发感染。 【 临床表现 】 1. 单个间隙感染，肿胀局限于颞部; 2. 多个间隙感染，肿胀可波及颊部、咽部、颧部等; 3. 有凹陷性水肿，压痛，咀嚼痛和不同程度的张口受限; 4. 深部脓肿可引起骨髓炎，导致脑膜炎、脑脓肿并发症。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 浅部脓肿可在颞部发际内作单个皮肤切口，深部脓肿可作与颞肌纤维方向一致的直切口; 3. 多间隙感染在颌下区另作切口行上、下贯通式引流; 4. 确定骨髓炎，应积极行死骨及病灶清除术。 4(颞下间隙感染 【 感染来源 】 1. 相邻间隙感染扩散而来; 2. 上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染; 3. 上颌磨牙根因感染或拔牙后感染引起。 【 临床表现 】 1. 肿胀不明显; 2. 不同程度的张口受限; 3. 常伴有多间隙感染。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 经口内上颌结节外侧，口外颧弓与乙状切迹之间穿刺，如有脓时应及时切开引流; 3. 口内切口在上颌结节外侧口腔前庭粘膜转折处切开，口外切口多用沿下颌角下做弧形切 口，经下颌开支后缘与翼内肌之间进入脓腔。 5(嚼肌间隙感染 【 感染来源 】 1. 多间隙感染扩散; 2. 下颌后磨牙根尖周炎症、智齿冠周炎。 【 临床表现 】 1. 以下颌支及下颌角为中心的嚼肌区肿胀、充血、压痛，伴明显张口受限; 23 2. 脓肿难以自行溃破，不易触到波动感; 3. 在压痛点或有凹陷性水肿，应穿刺，如有脓液，应作切开引流; 4. 可并发下颌骨边缘性骨髓炎。 【 治 疗 】 1.全身抗炎治疗; 2. 及时引流，常用口外途径切开引流，下颌骨下2cm处作一横行切口置引流条; 3. 及时处治疗病灶牙; 4. 如有边缘性骨髓炎形成，应在脓液减少后做死骨刮除术。 翼下颌间隙感染 【 感染来源 】 1. 下颌智齿冠周炎及下颌磨牙根尖周炎症扩散; 2. 下牙槽神经阻滞麻醉时消毒不严; 3. 邻近间隙感染波及。 【 临床特点 】 1. 常见先有牙痛，继而出现张口受限，吞咽疼痛; 2. 检查可见翼下颌皱壁下粘膜水肿，升支后缘肿胀; 3. 只有穿刺方能确诊脓肿存在; 4. 常因延误易扩散至邻近间隙。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 切开引流，多采用口外切口，于下颌骨下缘切开，在内侧切开部分翼内肌附着及骨膜， 分离至间隙; 3. 去除病灶牙。 舌下间隙感染 【 感染来源 】 1. 下颌牙的牙源性感染; 2. 口底粘膜损伤、溃疡; 3. 舌下腺、颌下腺导管炎症扩散。 【 临床表现 】 1. 一侧或双侧舌下肉阜或颌舌沟口底肿胀; 2. 舌体抬高，推向健侧，运动受限，吞咽疼痛; 3. 张口障碍和呼吸不畅; 4. 如为腺体感染所致、颌下腺导管口可有脓性分泌物。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 治疗病灶牙; 3. 脓肿形成后，在口底肿胀最明显或波动区、平行颌下腺导管切开，分离至脓腔; 4. 如波及至颌下间隙应由颌下区做引流。 6(咽旁间隙感染 【 感染来源 】 1. 牙源性多为下颌智齿冠周炎; 2. 腭扁桃体炎和相邻间隙感染扩散; 3. 偶然发生于腮腺炎，耳源性炎症和颈深部上淋巴结炎。 24 【 临床表现】 1. 咽侧壁红肿，腭扁桃体突出; 2. 肿胀可波及同侧软腭，舌腭弓和咽腭弓，悬雍垂被推向健侧; 3. 吞咽疼痛、进食困难、张口受限; 4. 如伴有喉头水肿，可出现声音嘶哑、呼吸困难。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 脓肿形成与否一般采用穿刺方法确诊，系经口内翼下颌皱壁内侧进入咽上缩肌与翼内肌 之间; 3. 切开引流术:口内一般在翼下颌皱壁内侧，纵行切开粘膜层;口外，以患侧下颌角下为 中心，下颌骨下2cm做弧形切口，顺翼内肌之内侧分离至咽旁间隙。 7(颌下间隙感染 【 感染来源 】 1. 多见于下颌智齿冠周炎，下颌后牙尖周炎，牙槽脓肿; 2. 颌下淋巴结炎; 3. 化脓性颌下腺炎。 【 临床特点 】 1. 早期表现为:颌下淋巴结炎扩散致蜂窝组织炎; 2. 颌下三角区肿胀，下颌骨下缘轮廓消失，皮肤紧张，压痛，有凹陷性水肿; 3. 脓肿形成后，可触及明显波动感。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 治疗病灶牙; 3. 下颌骨体下缘2cm处做一与下颌骨下缘平行切口，分离至脓腔; 4. 如淋巴结内脓肿应分开淋巴结包膜。 8(颏下间隙感染 【 感染来源 】 1. 下唇、舌尖、口底、下颌前牙及牙周组织炎症可直接汇于颏下淋巴结，引起颏下淋巴结 炎; 2. 颏下淋巴结炎继发颏下间隙蜂窝组织炎。 【 临床表现 】 1. 进展缓慢; 2. 当淋巴结向结外扩散时，脓胀可波及整个颏下三角区，皮肤充血、红肿; 3. 脓肿形成后局部皮肤紫红，可有凹陷性水肿，波动感。 25 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 脓肿形成后，可在颏下肿胀最突出处做横行皮肤切口，分开颈阔肌至脓腔; 3. 却除病灶。 9(口底多间隙感染 【 感染来源 】 1. 下颌的根尖周炎，牙周脓肿，骨膜下脓肿，冠周炎，颌骨骨髓炎; 2. 颌下腺炎、淋巴结炎、急性扁桃腺炎，口底软组织和颌骨损伤。 【 临床表现 】 1. 软组织的副性水肿非常广泛，水肿范围可上及面颊部，下至颈部锁骨水平; 2. 肿胀区皮肤呈紫红色，压痛，明显凹陷性水肿，无弹性; 3. 脓肿形成可扪及波动感; 4. 舌体抬高，舌尖可推至上、下前牙之间使前牙呈开牙合状; 5. 呼吸困难、不能平卧; 6. 全身情况严重，由于机体中毒症状严重时，体温反可不升，血压下降，出现休克。 【 治 疗 】 1. 全身抗炎治疗; 2. 全身支持治疗; 3. 及时切开减压及引流术，多经口外切开，充分分离至各个间隙，置引流条。 10(化脓性颌骨骨髓炎 【 感染来源 】 1. 牙源性感染; 2. 损伤性感染; 3. 血行性感染。 【 临床表现 】 1. 中央性颌骨骨髓炎 (1)急性期:全身寒战、发热，体温升高，白细胞计数升高，局部剧烈疼痛，受累区牙松 动，有伸长感，有脓液渗出，很少形成广泛骨质破坏; (2)慢性期;口腔内及颌面部皮肤形成瘘管，大量炎性肉芽组织增生，触之易出血，长期 排脓，有死骨形成。 2. 边缘性颌骨骨髓炎 腮腺区呈弥漫性肿胀，局部组织坚硬，轻微压痛，无波动感，病程延续较长，有不同程度的 26 张口受限，进食困难。 【 诊 断 】 1. 急性期诊断依据:全身及局部症状明显，多个牙出现松动，叩痛，下唇麻木; 2. 慢性期诊断依据:瘘道形成和溢脓，死骨形成，骨面探诊粗糙; 3. 辅助检查:X片在发病后2,4周可见颌骨骨质破坏。 【 治 疗 】 1. 急性颌骨骨髓炎的治疗; (1)药物治疗:给予足量、有效的抗生素，同时也应注意全身必要的支持疗法; (2)外科治疗:达到引流排脓及除去病灶目的，迅速解除疼痛。 2. 慢性颌骨骨髓炎的治疗; 手术去除已形成的死骨和病灶。 第三节 口腔颌面部损伤 1(口腔颌面部软组织损伤 【 病史采集 】 工伤、交通事故、外力直接打击、切割及火器伤等，表现为口腔颌面部软组织的擦伤、裂伤、 出血、疼痛、肿胀等症状。 【 体格检查 】 不同病因:可分各种类型:擦伤、挫伤、挫裂伤，刺伤、切割伤、撕伤、火器伤等。 要注意有无合并大血管损伤、颅脑损伤等全身的损伤，要有整体观点，以免延误病员的抢救 工作。 【 辅助检查 】 1. 血常规检查，出、凝血时间及血型检查; 2. X线检查，有无合并颌面部骨折; 3. CT检查，是否合并颅脑损伤。 【 诊 断 】 1. 根据病史及体格检查可明确诊断; 2. 必要的辅助检查明确有无并发其它损伤。 【 治疗原则 】 1. 清创、止血、清除异物、缝合，尽早处理创面; 27 2. 注射破伤风抗毒素; 3. 抗炎治疗。 【 疗效及出院标准 】 创面缝合或处理无感染，无全身其它并发症。 2(下颌骨骨折 【 病史采集 】 因受外力直接打击、跌倒、手术、拔牙等所致，表现为出血疼痛、张口困难，甚至影响语言 和呼吸。 【 体格检查 】 1. 面部畸形、肿胀、咬合关系紊乱，开口、咀嚼功能障碍; 骨折段移位及骨擦音; 2. 3. 开闭口运动髁状突动度减弱或消失; 4. 外耳道出血或脑脊液溢出。 【 辅助检查 】 1. 实验室检查，大量失血可致血色素降低，白细胞总数升高; 2. X线片能清晰显示骨折部位，骨折线方向，移位情况。 【 治疗原则 】 1. 流质饮食; 2. 肌注或静滴抗菌素; 3. 病情许可应争取软组织损伤的清创和骨折复位一次完成。如为复杂、开放性骨折应做内 固定后再行颌间结扎，如果错位虽明显，但骨折不复杂，可做单颌或颌间结扎、弹性牵引，一般维持结扎4,5周。 【 疗效标准 】 咬合关系恢复，无全身并发症，生命体征平稳，在维持结扎期间可出院。上颌骨骨折 【 病史采集 】 上颌骨受直接和间接外力的作用而发生骨折、出血较多，疼痛明显。 【 体格检查 】 1. 多见骨折下段向后下移位，前牙开牙合，面中份增长，扁平而稍陷; 2. 骨折下段活动; 3. 开闭口及下颌侧向运动障碍; 28 4. 眶周组织肿胀，球结膜下出血，伴颅脑、耳、眼、视力的损伤。 【 辅助检查 】 X线检查证实骨折情况。 【 治疗原则 】 1. 首先处理颅脑损伤; 2. 如果为开放复杂骨折，在软组织清创手术时手法复位并行内固定; 3. 如果骨折线简单，手法复位后行颅颌固定; 4. 上、下颌骨联合骨折、各自复位固定后、再做颅颌固定; 【疗效及出院标准】 无明显全身合并症状，牙合关系恢复。 第四节 涎腺疾病 1(性涎腺炎 多发生于腮腺及颌下腺，舌下腺及小涎腺较少见。 【 病史采集 】 1. 急性化脓性腮腺炎多见于慢性腮腺炎急性发作，偶见于行腹部手术后，急性化脓性颌下 腺炎则主要在颌下腺导管结石或慢性颌下腺炎的基础上急性发作。 2(区涎腺明显肿大，疼痛剧烈，可向周围放射;慢性期口内有咸味感，进食疼痛。 【 体格检查 】 1. 急性期高热;涎腺明显肿大、疼痛、导管口充血、肿胀、有时溢脓; 2(性化脓性腮腺炎可出现暂时性面瘫，有些病例还可扩散形或涎腺间隙蜂窝组织炎; 3 急性化脓性颌下腺炎可出现吞咽困难，口底水肿和舌运动障碍。 【 辅助检查 】 1. 血常规检查:白细胞计数增加; 2. 涎腺造影:急性期禁忌作涎腺造影，慢性期碘油造影的X线片示导管因间断扩张和缩窄 呈蜡肠状，腺体内出现小脓腔。 【 治疗原则 】 1. 全身用药与一般急性炎症相同;形成时应即时行切开引流; 2. 为导管排脓通畅可给予1%的毛果云香碱口服，或其它酸性饮料以加强引流; 3. 保持口腔卫生，用温热消毒漱口剂含漱，有助于控制炎症; 4 反复发作，治疗无效，造影显示腺体破坏、脓腔形成、导管扩张者，应做腮腺全切除。 【 疗效及出院标准 】 急性期症状控制、消失，无发热，局部红肿消退即可出院;慢性期如手术治疗，则术后伤口 愈合可出院。 29 2(性腮腺炎 【 病史采集 】 1. 儿童多见，好发于冬春季节，多有传染接触史; 2. 有2,3 周潜伏期，可同时或先后累及双侧腮腺，少数病例可发生于双侧颌下腺; 3. 常伴有全身症状，涎腺区弥散性肿大。 【 临床检查 】 1. 涎腺区弥散性肿大、质软、充血及压痛均不明显，导管口充血，但无脓性分泌物溢出; 2. 伴全身症状，如发热、头痛、食欲不振等; 多数病例可并发睾丸炎或脑脊髓膜炎等。 【 辅助检查 】 1. 血常规查，白细胞总数不高，但分类淋巴细胞可增高; 2. 血清及尿淀粉酶:急性期血清及尿淀粉酶升高。 【 治疗原则 】 1. 中药板兰根煎服或肌注; 吗啉呱及维生素C 口服;高热时，肌注复方柴胡或用抗生素预防发生并发症; 2(生并发症者，应会同有关科室共同诊治; 3(口腔卫生，多饮水、避免酸性食物、禁作腮腺造影。 【 疗效及出院标准 】 全身症状不明显者，不需住院可门诊治疗，住院患者需隔离治疗，症状消失无，症者则 可出院。 第五节 颞下颌关节疾病 1.颌关节脱位 髁状突和关节盘向前滑动到关节结节前方而不能自行复位，称为脱位。 【 病史采集 】 1. 首次发生为急性，经常发生为复发性，脱位日久称陈旧性; 2. 多见单侧或双侧前脱位，极少因外伤向侧方或后脱位; 3. 好发于中年女性; 4. 多因过度开口(如拔牙、扁桃体切除、大哭、打呵欠等)而发生脱位。 【 临床检查 】 1. 双侧前脱位:面部变长，两侧扁平，下颌向前下伸延，呈大开口状，前牙开牙合，两耳屏 前凹陷，颧弓下可触到移位的髁状突; 2. 单侧前脱位:下颌中线偏健侧前下方、口形歪，不能闭合，开牙合，颧弓下方触到移位 的髁状突。 【 辅助检查 】 X 线片示髁状突移位于关节结节前方。 【 治疗原则 】 1. 手法复位; 30 2. 器械复位:复位后需以绷带固定制动一周; 3. 对于习惯性脱位患者，可用5%鱼肝油酸钠0.5ml 行关节后区囊内注射; 4. 对习惯性脱位保守治疗无效者可手术复位。 【 疗效及出院标准 】 一般患者门诊手法复位治疗，不需住院治疗。需手术复位者，术后髁突复位伤口愈合则可出 院。 2.颌关节功能紊乱综合征 【 病史采集 】 1. 好发于青壮年，病程长，反复发作; 2. 每次发作与劳累、紧张、忧虑、寒冷有关; 3. 与牙合关系紊乱、外伤等有关; 4. 以关节弹响疼痛，开口度小为主要表现。 【 体格检查 】 1. 关节区或嚼肌附丽区有压痛点; 2. 下颌运动时关节区可有弹响或磨擦音; 3. 下颌运动时张口度和张口型异常; 4. 牙合关系异常。 【 辅助检查 】 1. 实验室检查:不伴全身关节疾病者，实验室检查结果一般无异常; 2. X 线检查、CT 或MRI 检查; 颞下颌关节紊乱综合征具不同的临床类型，包括: (1) 功能紊乱:翼外肌功能亢进、咀嚼肌痉挛、关节盘后区损伤; (2) 结构紊乱:关节囊和关节盘附着松弛，关节盘、髁状突相对移位。 (3) 器质性破坏:关节盘穿孔破裂，髁状突破坏; 不同类型其辅助检查结果不同。 【 治疗原则 】 1. 明确病因，正确判断疾病属哪一类型; 2. 初发无器质性病变者，以保守治疗为主; (1)解痉止痛、局部封闭、理疗、药物内服; (2)消除牙合创伤，恢复正常牙合关系 (3)关节活动度过大，经诊断为关节盘附着松弛，可行局部硬化剂注射; 3. 手术治疗，适用于明显器质性病变者。 【 疗效及出院标准 】 31 一般患者门诊治疗，初起无器质性病变者，可控制病情，如有复发，及器质性病变需手术治 疗，术后伤口愈合，则可出院。 __第三章 口腔修复 第一节 可摘局部义齿修复 【 修复前的口腔准备 】 1. 修复前口腔的常规准备: (1)余留牙的准备:余留牙牙体，牙髓牙周有病变者应作治疗，不能保留的松动牙残根牙 应拔除。 (2)缺牙区间隙的准备:尖锐骨突应手术去除，系带接近牙嵴顶者应作矫正术，倾斜牙倒 凹大者应去除倒凹。 (3)颌骨的准备:牙槽脊有骨尖、骨突、上颌结节、下颌隆突过大者应作修整术。牙嵴低 平者可作牙嵴加高术， (4)软组织准备:口腔如有炎症、溃疡、增生物、肿瘤、粘膜病者应经过治疗后再作义齿 修复。 2. 修复前口腔具体准备: (1)基牙和余留牙的调磨: 1)磨除过高牙尖，陡斜面和锐利边缘嵴，消除早接触和牙合干扰。 2)调磨伸长或下垂牙，改造牙合平面和曲线。 3)调整倒凹的深度和坡度，磨改牙齿轴面过大的倒凹。 4)缺隙两侧的基牙倾斜或移位形成过大的倒凹，应进行去除，以便义齿有共同就位道。 (2)支托凹的预备: 1)支托凹一般预备在缺隙两侧基牙牙合面的近远中边缘嵴处。 2)支托凹的位置应尽量利用天然间隙。 3)铸造支托凹应呈匙形。 4)隙卡沟的预备。 【 印模和模型 】 1. 选择托盘:按照牙弓大小、形状高低和印模材料不同选择合适的托盘。 2. 选择印模材料:印模材料常用的有弹性印模材料、硅胶印模材料、藻酸盐印模材料等。 3. 印模的种类: (1)解剖式印模; (2)功能性印模。 4. 印模的方法:取印模前应调好体位，制取过程中要保持稳定。 5. 灌注石膏模型:调拌石膏时应按石膏粉和水的比例进行，注意石膏模型不变形和破损。 【 确定牙合关系和上牙合架 】 1. 确定正中咬合关系 (1)在模型上直接利用上下余留牙确定牙合关系; (2)用蜡牙合记录上下颌关系; 32 (3)用牙合堤记录上下颌关系; (4)用咬合印迹记录牙合关系。 2. 上牙合架。 【 模型设计 】 1. 观测模型，用观测仪进行; 2. 确定义齿的就位道; (1)方法; 1)平均倒凹法 2)调节倒凹法 (2)义齿就位方向与倾斜模型的关系; (3)选择就位道的要求; (4)确定最后设计; (5)填塞倒凹。 【 可摘局部义齿支架的制作 】 1. 弯制支架的制作; (1)材料的选择 (2)弯制卡环的要求和注意事项: 1)卡环臂应放在导线以下进入倒凹区体部应放在非倒凹区; 2)卡环和支托应轻轻接触模型，不能损伤模型; 3)卡环丝不能反复多次弯制。 (3)连接支架; 2. 金属杆弯制的要求: (1)杆的两端应距组织1,1.5mm; (2)杆应让开倒凹面; (3)牙支持杆的中部应接触组织、混合支持杆距粘膜应有0.5,1mm 间隙。 3. 铸造支架的制造: (1)带模铸造法: 1)原始模型的处理; 2)翻制耐火材料的工作模型; 带模上制作支架蜡型; 3)安放铸道针; 4)包埋蜡型和铸造; 5)铸件处理，在口内试支架。 (2) 脱模铸造，只适用于少数牙缺失的支架。 1)在石膏模型上制作蜡型，放铸道，从模型上取下蜡型; 2)包埋、铸造; 3)铸件的处理。 【 排 牙 】 1. 选择人工牙: (1)缺牙部位和数目; 33 (2)人工牙的颜色; (3)人工牙的外形、大小。 2. 排牙时的要求: (1)美观的要求; (2)功能的要求: (3)具有保护牙嵴过快吸收的要求。 【 义齿的完成 】 1. 完成基托蜡型: (1)基托的范围; (2)基托的厚度; (3)基托的外形。 2. 装盒: (1)正装法; (2)反装法; (3)混合装法。 3. 去蜡、填塞塑料和热处理; 4. 磨光义齿。 【 初戴与修改 】 1. 初戴时的注意事项: (1)应按就位方向戴入; (2)组织面应对粘膜无压痛; (3)戴入困难应找出原因加以调改。 2. 初戴的检查和处理: (1)卡环和支托是否就位; (2)疼痛的处理:检查基托是否过长、组织面粗糙、有无骨隆突区的缓冲不够; (3)牙合关系:先检查正中牙合，后检查非正中牙合，如有早接触应进行调磨、达到平衡牙 合为止。 3. 戴牙后出现问题的处理: (1)基牙疼痛:多为卡环过紧或受到阻力，应分别修改; (2)粘膜疼痛:修改时应找出疼痛的原因; (3)固位不良:调改卡环松紧和基托的密合度; (4)食物嵌塞;可进行重衬; (5)语音不清、恶心;主要为病人不习惯。 针对以上的问题，应分别进行修改和作解释，因为初戴时不习惯。 34 第二节 全口义齿修复 上下颌牙齿全部缺失后形成无牙颌，无牙颌对咀嚼功能、发音功能和面容外形的影响很大，同时影响患者的身心健康，因此对无牙颌病人应及时制作全口义齿修复。 【 修复前的口腔检查和准备 】 1. 口腔检查: (1)颌面部:面部是否对称，唇部的丰满度，上唇的长短，下颌有无偏移，颞颌关节有无 弹响、疼痛等。 (2)牙槽嵴:拔牙后伤口愈合情况，牙槽嵴高度和形态，有无过大的倒凹和尖锐的骨突。 (3)颌弓的形态和大小:颌弓一般有方形、卵圆形和尖圆形三种，上下颌弓大小是否一致。 (4)上下颌弓的位置关系; 1)垂直关系:即指在正中颌位时，如果天然存在为鼻底到颏底的距离，无牙颌为上下 牙嵴顶之间的距离。又称颌间距; 2)水平关系:指上下颌弓前后、左右关系。 (5)唇颊系带:上唇系带是与否面部中线一致，系带附着处距牙槽嵴顶的距离。 (6)腭穹窿的形状，舌的大小。 (7)旧义齿的检查:如果患者已戴过旧义齿，应了解使用情况，固定与稳定情况，粘膜有 无溃疡，有无不良的咬合习惯。 2. 口腔准备: 经过全面的口腔检查，如果有尖锐的骨尖、骨突;上颌结节倒凹过大;下颌窿突过大;唇颊 系带接近牙嵴顶者应作修整术。牙嵴低平固位困难，应作牙嵴加高术或作人工种植牙，加强义齿固位。 【 全口义齿的制作 】 1. 印模: (1)印模的要求:使组织均匀受压;适当扩大印模的面积;采取功能性印模;保护稳定的 位置。 (2)印模的方法:常用两次印模法; (3)选择托盘和印模材料; (4)制作印模;组织面要清晰，边缘伸展适度，边缘圆钝，厚2,3mm，系带清楚。 2. 灌注石膏模型: (1)灌注模型; (2)修整模型; (3)形成后堤区 3. 确定颌位关系: (1)在石膏模型制作蜡基托和蜡堤，如果牙嵴低平者可作恒基托; (2)确定垂直距离和牙合平面; 35 (3)确定正中关系位; (4)在蜡堤上记录中线、口角线、唇高线、唇低线，在口内反复校对颌位记录是否正确; (5)上牙合架。 4. 排牙: (1)人工牙的选择，选择大小、颜色、形态与患者相适合的牙; (2)排牙的原则: 1)牙合平面要大致平分颌间距离; 2)后牙型应排在牙嵴顶，前牙排在牙嵴唇侧。 3)牙弓型与颌弓型要协调一致; 4)具备平衡牙合,符合正中牙合的要求,前伸，侧向运动均达到平衡接触。 (3)排牙完成后试戴:将排好的牙在口内试戴，检查咬合关系，垂直距离和颌位关系是否 正确，上下中线是否相对，与面中线是否一致，前牙与面部是否协调。 5. 全口义齿完成: (1)完成蜡基托，雕刻牙龈缘外形，形成磨光面外形。; (2)装盒; (3)充胶，热处理; (4)开盒、打磨、抛光。 6. 初戴和医嘱: (1)检查义齿的固位和稳定; (2)检查基托边缘伸展; (3)检查正中关系和正中牙合; (4)调磨，正中牙合、前伸牙合侧方的平衡接触。 (5)医嘱: 1)鼓励患者练习使用和适应义齿; 2)纠正不良的咬合习惯，教会患者如何咬在正确的正中牙合位; 3)进食要循序渐进、由软到硬、由小到较大块。不能用前牙咬或单侧咀嚼; 4)保护义齿卫生和口腔卫生; 5)如有不适应及时就诊。 36 第三节 金属烤瓷冠修复 【 适应证 】 1. 前牙氟斑牙、变色牙、畸形牙、釉质发育不全等; 2. 龋病或牙体大面积缺损无法充填治疗者; 3. 前牙错位、扭转不宜作正畸治疗; 4. 需作固位体的基牙; 5. 根管治疗后经过桩核修复的残根残冠。 【 牙体预备 】 1. 切端与牙合面磨除1.5,2mm; 2. 轴面磨除1.,,1.5mm。轴壁应相互平行，向牙合方聚合小于50?唇颊侧颈缘应有0.5mm 宽的肩台; 3. 作固定桥的各基牙应有共同就位道; 4. 基牙经过磨除后应打磨圆钝光滑。 【 制取印模和工作模型 】 1. 选择合适的托盘; 2. 选择性能良好的印模材料，调节好病人的体位，取印模后检查是否准确清晰; 3. 用硬石膏灌注模型。 【 蜡型的制作 】 1. 在代型上涂布硬化剂; 2. 制作金属基底层蜡型，厚为0.3,0.5mm 牙合面，舌侧应根据外形及间隙的大小适当加厚; 3. 蜡模颈部应密合，表面光滑圆钝; 4. 安放铸道。 【 包埋、铸造 】 【 试戴、比色 】 试戴金属底层冠，比色，应在自然光进行。 【 上瓷及烧烤工艺 】 1. 金属基底瓷结合面的处理: (,)粗化处理; (,)排气和预氧化; 2. 上瓷及烧附; 3. 着色及上釉。 【 戴 冠 】 【 医 嘱 】 不能咬过硬食物。 37 第四节 固定义齿修复 由于制作固定义齿的材料不同，制作方法各有不同，目前多采用金属烤瓷固定义齿修复。现 将其修复规范简述如下: 【 固定义齿的适应证 】 1. 缺失牙的数目;一般宜修复,~,个失牙; 2. 缺失牙的部位;牙列任何部位缺失，数目不多，基牙符合要求都可以作固定义齿修复; 3. 基牙的条件;要求牙冠高度适宜，形态正常，硬组织健康，牙根长大、稳固，牙位正常; 4. 咬合关系:要求咬合关系基本正常; 5. 缺牙区牙嵴情况;缺牙区伤口已愈合，拔牙后3 个月修复为好，牙嵴缺损者不宜作固定 义齿修复。 6. 年老、体弱者不宜，以20,60 岁为适合年龄。 【 固定义齿设计 】 1. 基牙的选择:在选择基牙时必须考虑牙冠、牙根、牙髓、牙周、牙的排列和咬合等情况。 以牙周膜的面积和牙合力的比值大小来确定基牙数目。 2. 固位体的设计:固位体有嵌体，冠及桩冠等，以全冠固位最佳，应根据口内实际情况选 择固位体。 3. 桥体的设计:要求桥体能恢复失牙的外形和功能、具有坚固性，与龈组织密合。 【 固定义齿的制作 】 1. 基牙的制备:基牙磨除的厚度应视其材料选择的要求，烤瓷冠的牙合面要切磨2mm，轴面 1.2,1.5mm，各基牙要彼此平行有共同就位道。尽可能增强固位体的固位力。 2. 印模和模型: (1)制取印模:选择合适的托盘和性能良好的印模材料，印模要求准确清晰; (2)灌注硬石膏模型，制作代型。 3. 蜡模的制作:在石膏代型上涂布硬化剂，作蜡型。作好的蜡型可反复在桥基牙上试戴。 4. 包埋、铸造; 5. 打磨铸件、试戴金属基底冠桥:铸件完成后应在口内试戴，特别是多个牙缺失的患者应 进行试戴冠桥、比色。 6. 完成烤瓷工艺。 【 戴固定义齿 】 戴义齿后如果作了外形的修整和调牙合应再次上釉，最后进行粘固。 38 第五节 种植义齿修复 种植义齿适用的范围: 【 适应证 】 1. 患者身体健康，有要求，并能按时检查复诊，同时对种植牙要有信心，口腔卫生良好。 2. 个别牙缺失的患者，缺失牙区种植床颌骨骨质正常，有充足的附着龈，无对牙合牙伸长， 邻牙牙周健康，缺牙间隙正常。 3. 多数牙缺失的患者，拟用固定义齿修复，为了减轻缺牙间隙两端基牙的负担，中间需用 种植牙来修复缺失牙或用种植牙来做固定义齿的基牙。 4. 游离端缺失的患者，缺失区牙槽嵴严重吸收，不能承担可摘局部义齿基托的负担者。 5. 全口牙缺失的患者，其牙槽嵴严重吸收，以至于过分低平，肌附着位置过高，牙槽过高， 牙槽嵴吸收呈刃韧状，舌的体积过大或者动度过大等，以及做过多次传统的全口义齿失败者。 6. 患者因心理或生理原因，不能习惯戴用具有较大基托的可摘义齿，有的患者因基托的刺 激出现恶心或呕吐反应者。 7. 颌骨缺损后采用常规修复方法失败者，可用种植方法增加修复体的固位力，此外种植体 还可以作义耳义鼻的固位体。 【 禁忌证 】 1. 有全身性疾病的患者，如心脏病、血液病、糖尿病、高血压、肾病、代谢障碍等不宜施 行或忍受手术创伤者。 2. 口腔卫生差，吸烟者。 3. 颌骨有病变的患者，如颌骨囊肿，骨髓炎、鼻旁窦炎等。 4. 严重错，紧咬合、夜磨牙症，偏侧咀嚼等不良咬合习惯。 5. 由于牙周病而致失牙的患者。 6. 患者存在颌骨的骨质和剩余骨数量问题，颌骨以松质骨为主，密质骨极少的患者，牙槽 骨和颌骨极度吸收，剩余骨量不足以支持骨内种植体者。 7. 患者精神紧张，不能与医师合作者。 种植义齿修复的方法及步骤: 种植体植入的手术在行种植义齿修复前，拔除患牙后1 个多月可先行临时牙可摘义齿修复，以保持其缺失的间隙。以骨内种植——二期手术为例 【 术前准备 】 1. 为患者进行全身检查，口腔检查，重点检查受植区，根据X线片，判断颌骨质量，上颌 窦底及颏孔位置，设计种植体植入的位置，长短及分布，取模，在模型上制作模板(引导板) 2. 根据测量出的结果选择合适的种植体桩。 3. 器械准备，各类种植体均有各自一套器械，器械与种植体消毒备用。一般用高压蒸气消 毒。 【 手术方法及步骤 】 1. 消毒与麻醉:常规消毒，局部麻醉同拔牙术。 2. 切开翻瓣:可根据不同需要选择以唇颊侧或舌腭侧切开翻瓣，翻开粘骨膜瓣，暴露牙槽 骨。 3. 去除尖锐的骨嵴。 4. 钻骨:根据引导模板，引导方向，用球钻定点，用先锋钻钻孔达到需要的长度，再行逐 级扩大，钻至所需的直径为止。注意转速不可过快，同时需喷生理盐水降温，最好有内冷降温，以免损伤骨质，局部温度不宜超过47?。 5. 种植体植入:将已消毒备用的种植体放入已预备好的孔内，用手指推压就位，再用小锤 轻击使其完全就位。 6. 缝合切口; 39 7. 拆线:术后7,10天拆线，同时需缓冲临时可摘式局部义齿基托，以防义齿压迫种植体。 8. 第一次种植术后4个月，可进行第二次手术切开粘膜，去除覆盖螺钉，安装牙龈成形帽 (gingive formers)，严密缝合周围牙龈，7,10天拆除。 【 种植义齿的制作 】 在二期手术4,6周以后，经X线片检查。种植体周围骨组织完整，临床检查，种植体颈部及上皮组织附着牢固，龈袖口已形成并无炎症，种植体固位良好，此时可制取修复前诊断模型，根据种植体的位置和数量，患者对美观和功能的要求，结合患者的咬牙合关系，颌间距离，软组织健康情况，遵循设计的一般原则，确定最后的修复设计。 1. 印模和模型:打开牙龈成形帽，装上与此种植体相对应的印模杆(impression post)，旋紧螺钉，取一个别托盘，在印模杆相应部位托盘底部开口试戴个别托盘，然后将托盘开口处覆盖蜡片，用一次或二次法制取印模，最好用较精确的橡胶印膜材料取终印模，待印模材料凝固后去除蜡片，松开螺钉，将印模从口内取出。在灌注模成型前，使用种植替代品(Laboratory implant)同印模杆连接，并旋紧螺钉，经确定在印模内完全复诊后方可在振荡器上灌注超硬石膏，待石膏完全硬固后，松开螺钉，取出模型，此时带有基托的工作模宣告完成。 2. 选择种植义齿上部结构:根据种植桩型号，牙龈厚度，桩的方向，咬合关系，颌间距离来选择合适的上部结构(基台)。 3. 制作金属内冠:用成形塑料或蜡制作冠的蜡型，包埋、铸造。 4. 试戴金属内冠:检查基台是否牢固不动，冠与基台是否密合冠的方向、位置、咬合关系 与邻牙关系。 5. 制作烤瓷冠。 【 义齿的戴入 】 试戴，检查义齿就位情况，是否与基台密合，邻接关系，咬合关系，并作适当调整。经试戴 确认无误后，最后固定固位螺钉，用室温固化塑料或玻璃离子封闭固位孔，或直接粘固种植义齿的固位体。 【 种植义齿修复后的临床观察及护理 】 种植义齿完成后，应定期进行复查，X 线片了解桩与骨的融合情况，是否骨吸收，口腔检查 种植体是否有松动，牙龈袖口处有无炎症。增生瘘管，检查咬合是否平衡，有没有创伤牙合，创伤牙合可造或种植体周围骨组织不均匀地吸收，注意调整咬合。种植体是否发生破裂损坏，固位钉松动或脱落、断裂，应及时更换或加固。种植义齿制作工艺中的缺陷，可造成义齿的支架断裂，人工牙损坏等，视情况修补或重做。口腔卫生不良，种植体基桩上菌斑附着增多，应注意口腔清洁，去除菌斑冲洗、上药。 40 第四章 口腔正畸 第一节 一般常规 【 病史采集 】 1. 主诉，姓名，年龄，性别，通讯地址; 2. 家族史，既往史，现病史; 3. 口腔情况:萌牙，替牙，龋齿，口腔不良习惯及其他口腔疾病和治疗情况; 4. 通过必要的问诊对患者生长发育状态作出初步评估。 【 颌面部检查 】 1. 面部:左右对称性，侧面轮廓，唇的形态及功能情况，以及颞颌关节有无异常; 2. 颌面骨骼:颌骨，颏部，牙槽骨，基骨及腭盖有无异常; 3. 牙齿:数目，形态及发育有无异常，重要的错位情况和它们的分度; 4. 口腔内软组织检查; 5. 功能检查。 【 模型检查 】 1. 取记存模型; 2. 模型分析:通过模型分析了解上下牙，牙弓，牙槽骨，基骨情况及相互位置关系，并根 据畸形的情况作必要的模型测量分析。 【 照 像 】 1. 面部定位像; 2. 口内牙颌像。 【 ,线检查及头影测量 】 1. 全颌曲面断层片; 2. 头颅定位片，并作头影测量分析; 3. 必要时加照牙片，咬牙合片，咬翼片，颞下颌关节片，手腕骨,光片等。 【 诊 断 】 诊断应包括的内容为: 1. 牙颌畸形诊断; 2. 骨面型诊断; 3. 病因学诊断。 【 制定矫治 】 根据患者畸形情况提出可能的几种治疗计划，并与患者及家长商议后确定最后的治疗计划。 每一种治疗计划应包括: 1. 何时开始矫治及疗程; 2. 是否拔牙、何时拔牙及拔何牙; 3. 用何种矫治器，矫治的一般情况介绍; 4. 该矫治方法的预后及优缺点; 5. 矫治过程中其他注意事项。 41 第二节 牙颌畸形矫治 1.列期矫治 【 适应证 】 1. 前牙反牙合，下颌前突，后牙反牙合; 2. 过度的深覆牙合，闭锁牙合; 3. 功能性错牙合; 4. 乳牙早脱; 5. 一切妨碍牙、颌、面正常发育及功能的不良习惯。 【 矫治特点 】 1. 一般在,岁左右进行; 2. 戴矫治器时间不宜过长; 3. 矫治力应温和; 4. 矫治力的着力点应尽量靠近牙颈部，以减小牙齿的倾斜移动; 5. 矫治方法是以活动矫治器为主，配合其它方法矫治。 2.期矫治 【 适应证 】 1. 前牙或后牙反牙合，后牙锁牙合; 2. 多生牙造成错牙合; 3. 个别牙的严重错位，拥挤，影响发育及功能者; 4. 上下牙弓间关系异常者; 5. 不良习惯; 6. 乳恒牙替换异常; 7. 功能性错牙合。 【 矫治特点 】 1. 多为预防性矫治或阻断性矫治，如去除病因、不良习惯等; 2. 矫治设计以不妨碍牙、颌、面的生长发育为原则，且不宜长期使用，必要时需更换矫治 器; 3. 矫治方法是以活动矫治器为主的阶段性矫治，往往还需恒牙列期的二期矫治。 3.拥挤 【 机 理 】 牙量相对大，骨量相对小。 【 矫 治 】 扩大牙弓，推磨牙向后，减数或减径。 4.复发的原因与防止复发的原则 【 复发的原因 】 1. 牙龈结缔组织纤维及牙周膜纤维的张力未恢复平衡; 2 牙合的平衡尚未建立; 42 3.牙和颌骨与神经肌肉系统的协调尚未建立; 4. 正畸矫治完成后，仍受生长型的影响。 【 防止复发的重要原则 】 1. 消除导致错牙合的病因; 2. 过度矫正; 3. 建立稳定的牙合关系; 4. 在生长发育期进行正畸治疗。 5(矫治后的保持 【 保持的方法 】 1. 保持器保持，分为活动和固定保持器，常用Hawley 保持器; 2. 利用自然保持因素，如肌功能疗法，调牙合等; 3. 龈纤维切断术; 4. 永久性保持:作冠、桥或可摘局部义齿。 【 戴活动保持器时间的建议 】 要求患者在最初的6 个月内，24 小时戴用保持器;接下来的6 个月只在晚上戴用;再有, 个月为每两个晚上戴用一次，如此直至牙齿稳定，不需要再用保持器为止。 43