超声筛查婴儿发育性髋关节异常的临床价值

超声筛查婴儿发育性髋关节异常的临床价值 超声筛查婴儿发育性髋关节异常的临床价 值 ? 64?临床小儿外科杂志2010年2月第9卷第1期JournalofClinicalPediatricSurgery,February2010,Vo1.9,No.1 超声筛查婴儿发育性髋关节异常的临床价值 何丽莉钱蔷英孙颖华张广超阮双岁 .夕卜科与影像? 【摘要】目的探讨超声检查在婴儿发育性髋关节异常(DDH)早期诊断及早期干预治疗中的应用 及对预后的价值.方法对6个月内临床提示有臀纹不对称或髋外展及其它具有DDH高危因素的患 儿进行超声检查.采用Graf测量方法对2150例新生儿和婴JL(4300个髋关节)进行测量;采用Graf制 定的诊断并结合近几年国内外的实际使用标准将受检髋关节分为六大类(正常髋关节,髋关节位于 临界状态,髋关节发育欠佳,髋关节发育不良,髋关节半脱位,髋关节脱位);对超声检查非正常的患儿在 经过相应的临床治疗后进行跟踪随访.结果4300个受检髋关节中正常髋关节约占85.53%,位于临界 状态的髋关节约占3.05%,发育欠佳的髋关节约占6.93%,发育不良的髋关节约占3.10%,半脱位及脱 位的髋关节约占1.39%.2150例受检者中阳性患儿共465例,其中112例接受了超声复查,105例患儿 (93.75%)首次超声复查即提示病情明显好转,7例继续治疗;未接受超声复查的353例患儿中,绝大部 分由于复查时年龄超过6个月而直接接受x线柃查,小部分失去随访.结论超声检 查能对髋关节进行 准确的定性和定量评估,可以在婴儿m生后6个月内进行,是婴儿发育性髋关节异 常的有效筛查手段. 【关键词】超声检查;DDH;髋关节;婴幼儿 发育性髋关节异常(DevelopmentalDysplasiaof Hip,DDH)是新生儿和婴儿骨骼系统最常见的疾病 之一.发病率在美国高达0.91%1.33%,上海为 0.091%,重庆为0.1%t1.如能早期诊断,合理治疗则 预后良好,若延误诊断或错过最佳治疗时期,则可 造成不同程度的髋部功能障碍.超声检查新生儿和 婴儿髋关节具有高度敏感性,可视性,可重复,无放 射性损伤,已经成为早期发现DDH和随访早期干 预性治疗的重要方法.本文回顾性分析2007年本 院2150例新生儿和婴儿髋关节超声检查的结果. 资料与方法 一 ,临床资料 2150例受检婴儿经本院骨科医师,新生儿医 师,康复科医师或其它医院的儿童保健医师检查发 现有臀纹不对称,髋外展等体征或被认为具有DDH 高危因素的婴儿(臀位妊娠或生产,多胎,家族中有 髋关节发育性疾病史或伴斜颈等其他出生性骨骼 肌肉疾病者都被认为是DDH的高危因素).男931 例,约占43.3%(931/2150);女1219例,约占56.7% (1219/2150);女:男为1.31:1.年龄最小为1d,最 大为183d,平均约为87.8d,具体分布见1. doi:10.3969/j.issn.1671—6353.2010.01.027 作者单位:上海复旦大学附属儿科医院B超室(201102) 对超过6个月的婴儿,因股骨头骨化中心变 大,声波的骨性遮挡大大增加,而行X线检查. 表1行髋关节超声检查婴幼儿的年龄分布 8O0 70O 6OO 500 o0 3O0 2OO lOO 0 2150例被检者中,202例新生儿或婴儿在换尿 布或做其它分髋运动时哭吵,78例头部歪斜,被临 床诊断为斜颈,其余均无明显症状.2150例被检者 体征见表2. 表22150例被检婴幼儿的临床体征 二,超声检查 1.超声解剖:从新生儿到6个月以内的婴儿,髋 关节的大部分由软骨成份组成,包括部分髋臼顶, 『,J外查2010年2月第9卷第1期 JournalofClinicalPediatricSurgeW,FebmatT2010,V0I_9,Nn.1 股骨头,大转子,Y形软目等,超声声束可以穿透,在 声像图上表现为无或弱回声区.而其它非软骨成份 如股骨,坐骨,耻骨和髂骨等,声束难以穿透,声像 图上表现为强回声区,后方伴有声影.3,6个月的 婴儿股骨头可m现二次骨化中心,声像图上表现为 股骨头中央出现点状或团块状强回声区,无血流信 号,后方伴声影.大于6个月的婴儿x线检查更具 优势.在Graf主张的标准冠状切面中,髂骨下缘位 于髋臼中央与Y形软骨相连接,为清晰可见的强回 声结构,关节盂唇连于关节囊回声的内侧面,髋臼 软骨顶的下外侧. 2.方法:采用西门子Sequoia512和G60的高频 线阵探头.根据Graf方法,婴儿取平卧位,将受检髋 维持中立位,探头置髋关节外侧,探头长轴与婴儿 身体长轴平行,适当转动探头,获得髋关节标准冠 状切面图像后冻结(标准图像上必须见到平直的髂 骨,圆弧型的骨性髋臼顶和软骨性髋臼顶),获得标 准图像是诊断的关键,然后利用西门子内置的髋关 节测量工具对图像进行测量.Graf主张在髋臼附近 画3条线:第1条线f基线)连接骨性髋臼缘f骨凸点) 和关节囊附着于骨膜的点;第2条线(倾斜线)连接 骨凸点与髋臼盂缘;第3条线f髋臼顶线)连接髓臼 内下缘与骨凸点.测量角度,Or_角是髋臼顶线与基 线之问的夹角,用以测量骨性髋臼的深度.B角是 基线与斜线之间的夹角,指示软骨性髋臼缘对股骨 头附加覆盖的范围. 3.类型划分:Graf最早制定的诊断评价标准如 下f』:I型一正常髋关节,d?60.,13?55.:11型一 髋关节发育不良,43.?Ot<60.,55.<I3?77., ?型一髋关节半脱位,仪<43.,B>77.,IV型一髋 关节全脱位,<43.,p无法测出.本院根据上述 Graf诊断标准,结合近年国内外实际使用标准,初步 制定超声检查评价标准如下:正常髋关节一? 60.,B?55.:髋关节位于临界状态,=59., B?55~;髋关节发育欠佳一55.?<59.,55. <B?77.;髋关节发育不良一50.?<55.,55. <B?77.;髋关节半脱位一43.<<50.,p? 77.;髋关节全脱位一<43.或无法测出,D无法 测出.根据划分类型对超声检查结果为非正常髋关 节的患儿进行跟踪随访,随访期间年龄小于6个月 者进行再次或多次超声检查,年龄大于6个月者直 接行x线检查. 三,统计学方法 采用SPSS11.5软件包对本文所有数据进行统 计学分析. 结果 ? 65? 本组受检婴儿共2150例,共计4300个髋关 节.正常髋关节3678个,占85.53%(3678/4 300);异常髋关节个数622个,包括位于临界状态 的髋关节共131个,约占3.05%(131/4300);发育欠 佳的髋关节共298个,约占6.93%(298/4300);发育 不良的髋关节共133个,约占3.10%(133/4300);半 脱位及脱位的髋关节共60个,约占139%(60/4300, 表3).正常及异常声像结果见图1,2. ?一图1正常髋关节,图2髋关节脱位, 0【=67.,B=42.d=34.,p无法测 双侧髋关节均无异常共1685例,占78.37%(1 685/2150);阳性465例,占21.63%(465/2150), 其中女性3l6例,占14.70%(316/2150),男性149 例,占6.93%(149/2150),女:男约为2.12:1,差 异有显着统计学意义(z=30.64,P<0.005).有异常 体征的1854例受检者中.434例为阳性,占23.41% (434/1854),296例无异常体征者中,31例为阳 性,占10.47%(31/296),差异有显着统计学意义(z = 25.20,P<0.005).465例阳性者中,112例接受了 超声复查,其中86例首次超声复查提示髋关节已 达正常标准(d?60.,B?55.);19例首次超声 复查提示病情明显好转(即仅角较前增大,B角较 前减小),105例(约占复查人数的93.75%)髋关节 病情好转,7例首次超声复查未见明显好转,予改变 治疗方法继续治疗,6例在第3次超声检查时提示 病情好转,1例失访;未接受超声复查的353例患儿 中,绝大部分由于复查时年龄超过6个月而直接接 受x线检查,小部分失访. 讨论 目前DDH已定义为发生在出生前及出生后的 股骨头和髋臼在发育和(或)解剖关系中出现异常 的一系列髋关节病症.它可以是非常轻微的发育不 ? 66?临床d,JD~b科杂志2010年2月第9卷第1期 JoumalofClinicalPediatricSurgery,February2010,Vo1.9,No.1 良,也可以是导致成年期严重丧失关节功能的髋关 节脱位病变[31. 对新生儿和婴儿运用Ortolani试验及Barlow试 验等常用体检方法很难早期发现体征不明显的 DDH嗍.而超声可以从不同方位对髋关节的稳定性 及头臼关系进行静态或动态观察,从而发现体检难 以发现的DDH,是早期诊断发育性髋关节异常的首 选方法嘲.早期诊断和早期治疗的定义是指在出生3 个月内完成DDH的诊断和在6个月内开始DDH 的治疗[61.超声波髋关节检查技术以Graf的静态检 查法最为普及简便.其测量指标中,以髋臼骨顶线 夹角o/.角最具诊断价值,oL角代表髋臼的骨性部 分,角度越大说明髋臼的骨性部分发育越好,是判 断髋关节特别是髋臼发育的主要指标;软骨顶线夹 角B角反映了股骨头在髋臼中的深浅位置,角度 越小,说明髋臼对股骨头覆盖形成越好,是判定髋 臼和股骨头发育的重要指标.作者在实践中发现 角位于50.一59.之间的髋关节占非正常髋关节 总数的90%以上,因此,将Graf最早制定的髋关节 发育不良的诊断标准进一步分化为髋关节位于临 界状态,髋关节发育欠佳,髋关节发育不良三大类 标准.本院对于4个月以下的婴儿如超声诊断髋关 节位于临界状态或者发育欠佳而临床体征不明显 一 般采用保守治疗,即回家每天做分髋运动,或改 变不良的襁褓习惯,并在4—6周后复查超声或x 线,其中大部分患儿获自愈.对于保守治疗无法自 愈的患儿或4个月以上B超提示髋关节发育欠佳 及发育不良的患儿一般采用Pavlik吊带治疗,并结 合超声跟踪观察,及时调整和停止治疗.对于超声 检查提示髋关节半脱位或脱位的患儿以及数次复 查无明显改进,且年龄>6个月的患儿,采取在麻醉 下行内收肌经皮切断术,复位髋关节并用石膏固 定.均取得了较好的疗效.另外,作者发现大多数2 个月以下的髋关节超声诊断为位于临界状态或者 发育欠佳的患JL(即O1.角I>55.)无需治疗即可痊 愈.因此,作者认为年龄小于2个月的婴儿髋关节 角?55.可视为正常,只需于3,4个月时随访 超声. 本组显示,女性DDH的发病率较男性明显高, 受检婴儿年龄大多集中在1,4个月,因此,作者认 为该时间段检查最为合适,年龄过小容易增加假阳 性,年龄过大则易失去最佳治疗时机.建议把超声 检查列为常规检查,特别是对有临床症状体征或具 有DDH高危因素的婴儿. 超声检查髋关节操作简单,无侵袭,无放射损 伤,可跟踪随访,且能显示x线检查不能显示的部 分.但超声检查DDH还需不断完善,尤其需加强对 超声检查医师的培训,国外有学者认为检查医师的 经验和操作熟练程度不同会大大影响检查的结果[81. 因此,取得标准图像,制定统一测量标准至关重要. 参考文献 1黄国英,林其珊,钱蔷英,等.,'bJLIl~床超声诊断学[M】.上海: 海科学技术出版社,2005.438—441. 2GRAFR.Newpossibilitiesofthediagnosisofcongenitalhip jointdislocationbyultrasonographyfJ].JPediatrOrthop, 1983,3(3):354—359. 3AmericanAcademyofPediatrics.Clinicalpracticeguideline: earlydetectionofdevelopmentaldysplasiaofthehip[J1. 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