经阴b超监测岗前培训与上岗考察[精彩]

经阴b超监测岗前培训与上岗考察[精彩] 经阴B超监测岗前培训与上岗考核 培训对象:1、持有执业医师资格证书。 2、从事专业工作时间1年以上。 3、熟悉人工授精与体外助孕的各级。 培训内容: 1、 B超的操作方法:详见各个B超的操作规程。 2、 操作前准备及检查方法:患者B超前排空膀胱，取膀胱截石位，操作者位于患者腹侧，将阴道探头上套清洁 避孕套，根据习惯左手或右手持阴道探头柄，将探头缓缓放入阴道内直至宫颈面或阴道穹窿部，转动探头 柄可纵向、横向及多方向扫查，并采用倾斜、推拉、旋转等几种基本手法观察子宫、卵巢等盆腔全面情况。 3、 子宫的检查:(1)正常子宫:纵切面前倾或平位子宫一般呈倒置梨形，子宫体为实质均质结构，轮廓线光滑 清晰，内部呈均匀的中等强度回声，宫腔呈线状高回声，其周围有弱回声的内膜包绕。随月经周期内膜的变 化，宫腔回声有所不同。宫颈回声较宫体稍高，且致密，常可见带状的颈管高回声。子宫颈阴道部即阴道的 前后穹窿间常可成圆形弱回声。横切面子宫近宫底角部呈三角形，体部则成椭圆形。其中心部位尚可见宫腔 内膜线高回声。后倾屈子宫纵切面时其形态呈球形，且多呈弱回声，子宫内膜回声常难以显示。通过子宫纵 切面观察宫体与宫颈的夹角或其位置关系，可以了解子宫是否过度前倾屈或后倾屈。子宫下端的阴道，其内 气体呈线状强回声，壁为弱回声，易于识别。 测量方法:正常子宫的大小，常因不同的发育阶段，未产妇与经产妇的体型不同，而有生理性的差异。作纵向切面使子宫全貌显示清晰，测量宫体纵径(宫底部至宫颈内口的距离)及前后径(纵向扫查时与宫体纵轴相垂直的最大前后距离)。 (2)子宫肌瘤:子宫肌瘤主要由平滑肌细胞增生而形成，又称子宫平滑肌瘤。系妇科最常见的良性肿瘤，其临床表 壁间肌瘤:1)子宫增大2)单发肌瘤多表现为结节状弱回声，多发肌瘤常现与肿瘤生长的部位有关。其生像图表现: 表现为宫体形态失常，宫壁表面凹凸不平，宫区出现多结节状或漩涡状杂乱回声和竖条状阴影，伴后壁回声衰减。3)如肌瘤压迫宫腔，可见宫腔线状反射偏移或消失。浆膜下肌瘤:子宫形体不规则，表面有球状或结节状突出，呈弱或中等回声。加压进行超声扫查时，瘤体与子宫无分离现象。浆膜下肌瘤常与壁间肌瘤同时存在。粘膜下肌瘤:位于子宫腔内的粘膜下肌瘤，超声图像可显示“宫腔分离征”。 子宫肌瘤变性的声像图表现:1)玻璃样变:在声像图上出现相应的若回声区域，后壁回声略增强。2)液化或囊性变:超声图像有肌瘤部位出现液性无回声区，边界往往不规则，后壁回声增强。 3)钙化:超声图像上可见肌瘤周围呈一强回声光环。 (3)子宫腺肌病:声像图表现1)子宫钝圆，饱满，呈球形增大，后壁增厚明显，宫腔线呈弓状前移，2)子宫肌壁回声不均匀，可呈斑片状强回声。3)子宫腺肌瘤，似肌瘤样结节，回声强。4)可伴一侧或双侧卵巢巧克力囊肿。 (4)子宫发育异常:子宫和阴道发育异常可分为四类:?、副中肾管停止发育:有幼稚子宫、先天性无子宫和单角单颈子宫;?、两侧副中肾管汇合不良:有双子宫、双角双颈子宫、双角单颈子宫和弓形子宫;?、中隔未完全退化:有纵隔子宫;?、混合缺陷。 (5)内膜息肉:非弥漫性子宫内膜增生可产生子宫内膜息肉，它是内膜局部受激素刺激而形成，是非赘生性的。经阴道超声表现为子宫内膜局限性增厚隆起，呈中等强回声或低回声。(超声检查时需注意子宫内膜回声强弱、厚度及形态)。 4、 附件的检查:(1)正常卵巢:正常卵巢切面声像图呈杏仁形，其内部回声强度略高于子宫。成年妇女的卵巢 大小约4cm*3cm*1cm，生育期妇女卵巢大小随月经周期而变化，声像图可观察卵泡的生理变化过程，可用于 监测卵泡的发育。 (2)多囊卵巢:双侧卵巢呈均匀性增大，轮廓清晰，包膜回声增高。卵巢切面内可见数个大小不等的圆形 无回声区，多数小于5mm，其数目多在10个以上。经阴道超声扫查可见卵巢髓质回声异常:a、髓质面积增大， 占据卵巢的主要部分，卵巢被挤向卵巢周边;b、髓质回声明显增强与卵泡形成明显对比;c、卵泡之间明显增 强的髓质，似卵泡壁增厚，卵巢呈蜂窝样改变。 (3)卵巢早衰:双侧卵巢萎缩变小，超声上显示欠清晰，或可显示但卵泡回声不明显，卵巢实质较实无卵 泡发育。 (4)卵巢囊肿:滤泡囊肿为卵巢的生理性囊肿，由于卵泡不成熟或成熟后不排卵，卵泡未破裂或闭锁，因 而持续性增大，卵泡液潴留而形成囊肿。一般直径1-3cm最大不超过5cm，常为单发。声像图表现:卵巢内圆 形无回声区，边缘清晰光滑，常突出于卵巢表面，定期随诊探测中可见囊肿无回声区自行缩小或消失。黄体囊 肿:系黄体形成过程中，黄体血肿液化所致。其囊肿的直径一般大于2.5-3cm。妊娠黄体也可增大形成囊肿。 一般在妊娠三个月可自行消失。声像图表现:卵巢切面内亦可出现无回声区囊肿图像，其内可有分隔的光带或 片状的高回声区。囊肿的内径一般为3cm左右，有时黄体囊肿或出血性黄体囊肿的大小可达8cm或更大，较 大的黄体囊肿可能自发破裂，发生急腹症，酷似宫外孕破裂表现，需注意鉴别。黄素囊肿卵巢切面内出现圆形 或椭圆形无回声区，壁薄，边界清晰，亦可成分叶状。内有多房性间隔光带回声。囊肿大小不一，一般为3-5cm。 随滋养层细胞肿瘤治疗后 ，囊肿可自行消退。 (5)卵巢肿瘤:卵巢赘生性肿瘤(良性):(1)卵巢囊性畸胎瘤:常见于青年女性，不影响月经及怀孕，一 般为单侧。超声图表现有:脂液分层征，面团征，瀑布征，星花状，杂乱征，可伴有声影或声衰减。(2)囊腺 瘤1)浆液性囊腺瘤声像图表现:呈圆形或椭圆形液性暗区，囊壁纤薄，光滑完整，肿瘤轮廓清晰，囊肿液性 暗区清亮，后壁及后方回声增强，为单房或多房，可有分隔光带及乳头状光点。囊壁上、分隔及乳头上有细小 血管。2)粘液性囊腺瘤声像图表现:圆形或卵圆形液性暗区，囊壁增厚(5mm)，液性暗区内有细小点状回声， 可有分隔光带及光带上乳头状光点。囊壁上可有血管。肿瘤体积较大，直径多在10 cm以上。 (6)输卵管积水:输卵管自子宫底部蜿蜒伸展，呈高回声边缘的管状结构，其内径小于5mm，一般不易显 示。输卵管积水时呈囊状扩张，超声所见附件区可探及液性暗区，边界清晰，内透声好。 (7)促排卵用药的监测:患者卵巢受促排卵药物的刺激，因敏感程度不同，卵泡生长及发育亦有很大差异。 对较少卵泡卵巢的监测，测量其大小及数目较容易;但对于较多卵泡卵巢的监测，我们要更仔细、慎重的监测， 这种情况下可能一个界面并不能把整个卵巢显示完全，所以要使探头上下、左右、反转的探测卵巢(根据自己 的习惯自上而下，或自下而上)，数清其数目，并认真测量其大小。 5、 早期妊娠的检查:需侧子宫三径线，显示宫内胚囊最大平面测其三径线，取胚芽最大长轴测头臂长度，观察 胎心、胎动及卵黄囊并测其直径。并观察有无子宫肌瘤及两侧卵巢、妊娠黄体、盆腔积液和有无肿块。 6、 异位妊娠的检查:异位妊娠按孕卵着床部位的不同可分为输卵管妊娠(间质部、峡部、壶腹部、漏斗部、伞 部);宫颈妊娠;宫角妊娠;残角子宫或双角子宫一角妊娠;卵巢妊娠;腹腔妊娠;异位妊娠与宫内妊娠同时 存在;双输卵管妊娠。声像图表现:输卵管妊娠1)子宫稍增大，宫腔内无真胚囊2)附件包块3)如有破裂 可伴盆腹腔积液。卵巢妊娠:在未破裂时，声像图上见到妊娠一侧卵巢增大，内见一个小光环。宫颈妊娠: 1)子宫体正常大小或略大，宫腔内未见胚囊而见增厚的脱膜。2)子宫颈增大，可大于子宫体，于颈管内见 到胚囊样结构。3)宫颈内口关闭，宫腔内无出血，此为鉴别宫内妊娠流产物堵于宫颈管的。 培训方法: 1、 B超仪的使用与操作规程:1天 2、 基础操作培训:1个月 3、 熟练操作培训:2个月 4、 单独操作与考核:1周 取卵(经阴B超引导下穿刺)岗前培训与上岗考核 培训对象:1、持有执业医师资格证书。 2、从事专业工作时间2年以上。 3、熟练从事B超监测工作。 4、熟悉人工授精与体外助孕的各级流程。 培训内容: 一、 放腹水: (一)、术前准备: 1、一般准备:进手术室要换穿手术室准备的清洁鞋和衣裤(裙)，戴好口罩及帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。剪短指甲，并除去甲缘下积垢。手臂皮肤破损有化脓感染时，不能参加手术。 2、洗手:先用清水洗双手、前臂至肘上10cm后，再用75%酒精棉球擦一遍，自然干燥。 3、戴干手套:用左手自手套夹内捏住手套套口翻折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面;再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套。 如果手术完毕，手套未破，连续施行另一手术时，可不用重新洗手，仅需用75%酒精涂擦手和前臂，再戴手套或穿无菌手术衣。 (二)、消毒铺巾 1、外阴消毒:洗手后带无菌手套，生理盐水冲净表面干粉。患者排空膀胱，取膀胱截石位。卵圆钳夹0.2%碘伏棉球消毒外阴三遍，消毒范围:耻骨联合、肛门周围及臀，大腿上1,3内侧。消毒顺序:先由上到下由内到外消毒小阴唇大阴唇，再由左到右由下到上消毒阴埠，再由内到外由上到下消毒大腿上1,3内侧，再由外到内由上到下消毒臀部，再旋转消毒肛门。注意每次涂抹与前次涂抹部分重复，中间不可留缝隙，已经接触污染部位的消毒棉球不可再返擦清洁处。每遍消毒范围不可超过前次消毒范围。手不可碰到手术区。取卵手术用庆大霉素盐水棉球(16万u/500ml)擦净阴唇部碘伏。 2、阴道宫颈消毒与铺巾:用长镊子夹0.2%碘伏棉球消毒阴道三遍，铺洞巾后放置窥器0.2%碘伏棉球消毒阴道及宫颈表面三遍，消毒顺序:由内到外。尤其注意阴道穹隆穿刺部位的消毒，每遍消毒后，若有消毒液残留，应用无菌干棉球蘸干。取下窥器。 3、探头的准备:取探头套，助手将阴道探头放入套中，阴道探头露出探头套约30cm，外套一次性消毒阴茎套两层。固定穿刺架。 术中发生探头套破裂者，用纱布蘸清水擦洗探头、擦干，再用0.2%碘伏消毒探头3遍，擦干备用。 4、穿刺针(单腔针)的准备:从无菌包装袋中取出穿刺针，将两个接头递给助手，助手将穿刺针接口分别连接到负压与玻璃瓶上。取下针上的保护套，根据习惯一手持探头一手持针柄。 (三)、穿刺操作: 进针前将阴道探头置于阴道穹隆，首先做各断面扫描，充分了解盆腔情况。将腹水较深液面显示在穿刺线上。穿刺针放入穿刺架，快速进针，B超下见穿刺针进入盆腔。踩负压引器开关，使之处于闭合状态。正常情况下应控制腹水缓慢流出，每次放腹水量不应过多，对于已知妊娠或可能妊娠的患者可断续将B超设置在FREEZE状态。穿刺完成后出针，使负压吸引器开关处于离开状态。B 超检查盆腔内无活动性出血征象。窥视阴道检查穿刺点，如无出血患者可离开，如出血压迫止血后方可离开。 (四)、穿刺后处理: 必要时穿刺后病人卧位休息1-2小时，复查B超一次，观察有无异常情况。书写记录于住院病历、大病历或门诊病历上，书面告知术后注意事项(禁同房及盆浴半月，抗生素预防感染，有异常随诊)。 (五)、并发症的预防与处理 1、穿刺点出血:预防:尽量避开穹隆血管丰富区(3、9点)，尽量减少进针次数，缩短穿刺时间。处理:出血少可用纱布压迫3-5分钟，出血急且多可用血管钳钳夹止血，必要时肌注立止血1000iu。 2、感染:预防:严格无菌操作，减少进针次数，缩短穿刺时间，穿刺尽量避开宫颈、膀胱与宫体(尤其尽可能不经过内膜穿刺)。处理:抗感染治疗，必要时入院观察。 3、内出血:预防:穿刺时避开子宫周围血管丛，注意卵巢外上方大血管，看清针尖不要穿刺入大血管。处理:收入院密切观察，应用止血药，必要时开腹探查。 4、脏器损伤:预防:穿刺尽量避开宫颈、膀胱与宫体(尤其尽可能不经过内膜穿刺)，看清针尖，不要穿透卵巢而损伤周围肠管。处理:收入院密切观察，必要时开腹探查。 二、 穿刺盆腔少量积液、包裹性积液或卵巢非赘生性囊肿、大卵泡 与放腹水的不同在于进针踩负后可见积液、囊肿或卵泡较快消失。若有多个需要穿刺，则逐个进行。穿刺抽吸出的内容应酌情送检(内分泌、细胞学等)。若抽吸出的液体为脓性分泌物，应送细菌培养并做药敏实验。 三、 穿刺巧囊 穿刺操作:容易抽吸者方法同穿刺卵巢非赘生性囊肿;难抽吸者换用三腔针，助手将穿刺针接口分别连接到负压、针筒与大试管上。针筒内装生理盐水，推注入巧囊使之稀释后再负压抽吸，可反复多次，尽量抽尽囊液。注意推注液体时明确针尖部位并固定。 四、 人工破卵 阴道宫颈消毒:用庆大霉素盐水棉球(16万u/500ml)，方法同上。 穿刺操作:不需连接穿刺针接口。将准备破卵的卵泡(每侧2-3个)显示在穿刺线上。进针入卵泡，前后活动穿刺针，穿透卵泡，同时可适当腹部加压，见卵泡萎缩或变形，出针。若有多个需要穿刺，则逐个进行。 五、 取卵 消毒同人工破卵，消毒后取下窥器，给患者穿消毒裤 铺洞巾(也可由手术者铺巾)。 手术者需穿无菌手术衣;将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协肋穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，仍由别人在身后将带系紧。 穿刺时注意先抽吸培养液(IVM者需抗凝)冲洗穿刺针，进针是注意针进入阴道壁后踩负压吸引器开关，使之处于闭合状态。在超声监视下沿穿刺线由近至远依次穿刺所有卵泡，屏幕上可显示针尖的强回声影。随着卵泡液抽出，卵泡迅速缩小、消失。一侧穿刺完毕后可以抽吸培养液(IVM者可增加抽吸次数)冲洗穿刺针后再行对侧穿刺。每次出针后都使负压吸引器开关处于离开状态。 培训方法: 1、基础操作培训:1个月 培训期间，下医嘱的放腹水、液囊/巧囊/穿刺、人工破卵操作皆由手术室医生带教2次，然后监督操作10例以上(穿刺或破卵至少8例)，每次操作都进行登记。手术室带教医师确定操作医师能够熟练将液囊或要穿刺的卵泡显示在穿刺线上，能够在进针时卵巢或液囊基本保持固定位置，穿刺过程中显示针尖位置，每侧卵巢能够进针1-2次即可完成穿刺操作，在培训记录上签字。由临床部负责人批准，可以练习取卵。 2、取卵操作实习培训:1个月 取卵患者HCG日1.4cm以上卵泡双侧多于15个且卵巢位置较好者皆由手术室医生带教，手术室医生先取一侧卵巢，若获卵情况正常则指导培训医生取另一侧卵巢。连续15例，每次操作都进行登记。后10例计算获卵率(获卵数/1.4cm以上卵泡数)，若获卵率〉70%，手术室带教医师在培训记录上签字认可。由临床部负责人批准，可以取双侧卵巢。 3、取卵操作实践培训:1个月 培训医生常驻手术室，取卵患者HCG日1.4cm以上卵泡双侧多于8个且卵巢位置较好者皆由手术室医生指导培训医生取卵，取2-3管卵泡液后应先询问实验室确保找到卵子后再继续，否则换手术室医生取卵。连续80例，每次操作都进行登记。后50例计算获卵率(获卵数/1.4cm以上卵泡数)，若获卵率〉70%，手术室带教医师在培训记录上签字认可。由临床部负责人批准，则可以单独取卵。期间熟悉手术室工作流程，并在手术室医师指导下完成手术室开处方与化验单、填写手术后须知、病历录入以及与病人谈话的工作，熟悉应用腹部B超协助胚胎移植工作 。 4、单独操作与考核:2个月 培训医生常驻手术室2个月，在手术室医生监督下尽量单独完成所有取卵工作(点名取卵者或时间来不及者除外)以及其他工作。第二个月下半月进行上岗考核。 上岗考核: 在严格操作程序的情况下 1、 获卵率(获卵数/1.4cm以上卵泡数):80%以上 2、 本人平均取卵时间(从开始消毒到撤单):10分钟以内(麻醉或实验室原因需除外)。 3、 本人平均B超协助移植时间(从开始消毒到撤单):5分钟以内(充膀胱、移植医生原因或实验室原因除外)。 4、 病历录入准确率:98%以上(继续培养原因除外)。 由带教医生严格如实记录，考核期间临床部负责人应进行不定期抽查与记录，最后由带教医生与临床部负责人在培训考核记录上签字认可，由科领导统一审核批准通过，院内备案确定被培训人员获得手术室取卵资格。被培训人员通过考核后持统一培训上岗手册。 胚胎移植岗前培训与上岗考核 培训对象:1、持有执业医师资格证书。 2、具有副高级以上职称。 3、从事辅助生育专业工作时间5年以上。 4、从事体外助孕工作2年以上。 培训内容: (一) 术前准备:同B超引导下经阴道穿刺术。 (二)探宫腔模拟移植操作步骤 1.患者排空膀胱，取膀胱截石位，0.2,碘伏棉球消毒外阴阴道各3遍，铺洞巾置窥器后0.2,碘伏棉球消毒宫颈3遍。 2.根据妇科检查结果，探针或移植管沿子宫腔方向进入，达宫底部。标记探针在宫颈外口处的位置。退出探针，准确读取刻度。 3.若无妇科检查结果，消毒阴道后先铺巾做妇科检查再置窥器消毒宫颈。 (三)宫腔内人工授精操作步骤 ?病人取膀胱截石位，0.2,的碘伏棉球消毒外阴;铺洞巾放置窥器，含庆大霉素的生理盐水(16万u/500ml)棉球消毒宫颈。 ?将人工授精管连同内芯自宫颈口沿宫腔方向缓慢插入，估计达到宫腔中部。 ?以TB空针缓慢抽吸已经处理好的精子液0.3,0.5ml(根据所用人工授精管先抽吸空气)。 ?退出人工授精管内芯，将TB空针连接人工授精管，缓慢推注精子液。 ?将人工授精管退出宫腔。 此方法的缺点是人工授精管内的空气进入宫腔，可能造成不良影响。所以也可去掉内芯，人工授精管连接TB空针后先抽吸精子液，然后直接插管入宫腔后推注精子液，保证没有多余空气进入宫腔，缺点是去掉内芯后人工授精管较软，有时造成进宫腔困难。 最好应用带内芯与内管的移植管，外套管连同内芯先进入宫腔内口，然后内管连接TB空针后抽吸精子液，顺外套管进入宫腔后推注精子液，既保证没有多余空气进入宫腔，又保证不会抽完精子液后才发现进宫腔困难，缺点是移植管较贵。 (四)胚胎移植操作步骤 1.患者取膀胱截石位，含庆大霉素的生理盐水(16万u/500ml)棉球消毒外阴3遍，铺洞巾。 2.放置窥器，含庆大霉素的生理盐水(16万u/500ml)棉球或棉棒轻柔擦宫颈，去除表面分泌物，棉棒蘸取培养液 擦拭宫颈外口，向宫腔置入移植外套管大约于宫颈内口，实验室人员用内管抽取胚胎。 3.取出外套管内芯，置入移植内管至距宫底1.5,2.0厘米。 4.缓慢注入胚胎，停留约30秒。 5缓慢取出移植管，送入实验室以确认无剩余胚胎，术毕。 附:B超引导下移植操作步骤 1、 患者术前保持膀胱充盈。 2、 腹部探头显示子宫纵切面内膜，移植管外套管在B超引导下置于宫颈内口内。 3、 B超引导下移植管内芯置于宫腔中下部，推注胚胎，看到气泡的强回声进入宫腔，保持移植管片刻，撤管。 培训方法: 1、基础操作规程培训:1天 培训期间，下医嘱的探宫腔模拟移植、宫腔内人工授精操作皆由手术室医生带教2次，然后指导操作10次以上，每次操作都进行登记。手术室带教医师确定操作医师能够熟练操作规程，在培训记录上签字，可以单独操作。 2、基础操作培训:2个月 探宫腔模拟移植、宫腔内人工授精操作由手术室医生监督培训医生操作，手术室医师与培训医师各完成1/2(培训医师完成400次以上)，每次操作都进行登记。确定计算AI妊娠率两者无明显差异，手术室带教医师在培训记录上签字，由临床部负责人批准，则可以练习胚胎移植。 4、胚胎移植实习操作:6个月 培训医生每天胚胎移植时间固定在手术室，前0.5个月参观移植医师的操作，后5.5个月在移植医师的指导下完成1/2的冻胚移植工作，每次操作都进行登记。每月计算妊娠率，与手术医师的妊娠率相比较，两者差异在10%以内，带教医师在培训记录上签字，由临床部负责人批准，则可以进行新鲜胚胎移植。 5、胚胎移植实践操作:6个月 培训医生每天胚胎移植时间固定在手术室，在移植医师的指导下完成1/2的冻胚移植工作与新鲜胚胎移植工作，每次操作都进行登记。每月计算妊娠率，与手术医师的妊娠率相比较，两者差异在10%以内，带教医师在培训记录上签字，由临床部负责人批准，则可以单独操作。 6、单独操作与考核:1个月 在第7个月在移植医师监督下完成所有胚胎移植操作(点名操作者除外)并进行上岗考核。 上岗标准: 1、插管成功率:90%以上 2、新鲜胚胎移植妊娠率:40%以上。 3、冷冻胚胎移植妊娠率:35% 以上。 4、平均每次移植时间(从开始消毒到撤单):5分钟以内(充膀胱、B超引导原因或实验室原因除外)。 由带教医生严格如实记录，考核期间临床部负责人应进行不定期抽查与记录，最后由带教医生与临床部负责人在培训考核记录上签字认可，由科领导统一审核批准通过，院内备案确定被培训人员获得胚胎移植资格。被培训人员通过考核后持统一培训上岗手册。