【word】 第Ⅳa肝段肿瘤切除术中肝中及肝左静脉损伤的预防与处理

【word】 第Ⅳa肝段肿瘤切除术中肝中及肝左静脉损伤的预防与处理 第?a肝段肿瘤切除术中肝中及肝左静脉损 伤的预防与处理 中华普通外科学文献(电子版)2010年2月第4卷第1期ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),February2010,Vol4,No.1 第?a肝段肿瘤切除术中肝中及肝左静脉损 伤的预防与处理 林志强王在国游志坚俞武生叶振伟何润沛胡夏荣梁子君郑惊雷邓润枢 【摘要】目的探讨及总结第1va肝段肿瘤切除术中肝中静脉及肝左静脉主干损伤的预防和处理 经验.方法回顾性1996年8月至2008年12月47例第1Va肝段肿瘤切除合并肝中静脉及肝左静脉主 干损伤患者的临床资料.切除术式包括:IVa肝段肿瘤局部切除12例,?a+部分IVb肝段切除(左内叶切 除)10例,?a+部分?b+?+?肝段切除(左半肝切除)25例.结果全部病例手术切除及术中止血均获 成功,均涉及肝中(左)静脉主干的处理.行肝左静脉主干结扎者27例,肝左静脉主干修补8例;肝中静 脉主干结扎者4例,肝中静脉修补者l6例.通过术前CT或MRI评估,肝中静脉或肝左静脉损伤发生的符合 率97.2%(35/36).术后并发症发生率10.6%(5/47),其中活动性出血再 手术1例,胆汁瘘并膈下感染2 例,肝功能代偿不全2例.无围手术期死亡.结论第1Va肝段肿瘤是可 以安全切除的.肝中静脉及肝左 静脉损伤的预防和处理是手术的重点与难点,损伤处理的具体措施 包括肝中静脉及肝左静脉结扎和 (或)修补术.术前cT或MRI可以较准确判断术中肝中静脉及肝左静 脉损伤发生的可能性. 【关键词】肝脏肿瘤;肝脏切除;肝静脉损伤;肝段;预防;治疗 Preventionandtreatmentofmiddleandlefthepaticvenousinjuryduringhepaticsubsegment1Vafor hepaticcancerLlNZhi—qiaug,WANGZai-guo.YOUZhi--jiian,YUWu-sheng,YEZhen-wei,HERun-pei, HUXia—rong,LIANGZi-jun,ZHENGJing-lei,DENGRun-shu.DepartmentOncologySurgery,Cancer Center,DongguanPeople’SHospital,Dongguan523018,China Correspondingauthor:WANGZai-guo,Emaihwaugzaiguo@sohu.con 【Abstract】 0bjeetiveToinvestigatethepreventionandtreafmentofmiddleandlefthepaticv enous injuryduringtheresectionoftumorsinhepaticsubsegment1Va.MethodsTheclinicaldataofmiddleandleft hepaticvenousinjuryduringtheresectionoftumorsinhepaticsubsegmentIVafor47casesfromAugust1996to December2008wereretrospectivelyanalyzed.Allcaseswerereceivedresectionsuccessfully,includinglocal excisionoftumorsinhepaticsubsegmentIVa(12cases),hepaticsegmentectomyforsubsegment1V(hepatectomy inleftmediallobe.10cases).hepatectomyinlefthalf(25cases).ResultsThemiddlehepaticveinand/orleft sevencas hepaticveinof47caseswereperformedduringoperation.Twenty— eswerereceivedlefthepaticvenous ligationsimultaneouslyorrespectively.Eightcaseswerereceivedlefthepaticvenousrepairing.Fourcaseswere receivedmiddlehepaticvenousligation.Sixcaseswerereceivedmiddlehepaticvenousrepairing.Coincidenceof middleandlefthepaticvenousinjuryWas97.2%(35/36).Postoperativecomplicationsratewas10.6%(5/47), reoperationowingtoactivebleeding(1case),bilefistulacombinedwithsubphrenicinfection(2cases)andliver functionincompensation(2cases).Nocasediedduringoperation.ConclusionsHepaticsegmentectomyfor subsegmentIVaissafe.Preventionandtreatmentofmiddleandlefthepaticvenousinjuryneedtobeemphasized on.Themiddlehepaticveinandlefthepaticveinshouldberestored,afterjudge dbypreoperativeCTorMRI. 【Keywords】Liverneoplasma;Hepatectomy;Injuryofhepaticvein;Hepaticsegment;Preve ntion;treat— mant 尽管肝脏外科已经发展到了肝肿瘤切除”无禁 区”时代,但中央型肝肿瘤切除过程中所涉及的大 血管损伤的预防与处理,依然是肝脏外科临床研究 的难点和重点lll.本文总结报告作者1996年8月至 基金项目:东莞市科技局立项课(200810510009);四川省卫生厅 立项课题(20010056) 作者单位:523018东莞市人民医院肿瘤防治中心肿瘤外科 通讯作者:王在国,Email:wangzaiguo@sohu.con ? 论着? 2008年12月47例第?a肝段肿瘤切除合并肝中静 脉及肝左静脉损伤的预防与处理的初步经验. 对象与方法 一 ,一 般对象 选择1996年8月至2008年12月行第1Va肝 段肿瘤切除患者47例,均合并肝中静脉和(或)肝 左静脉主干损伤,即在切除累及主肝静脉之肝肿瘤 中华普通外科学文献(电子版)2010年2月第4卷第1期ChinArch— GenSurg(Electronic— Edition),February2010,Vol4,No.1 的过程中,肿瘤与主肝静脉大血管之间”零距离”交 通支的撕脱[21,排除医源性主肝静脉损伤.其中男32 例,女15例,年龄22,72岁,平均47.8岁.术前肝 功能ChildA级42例,B级5例;术前合并心,肺,肾, 脑器质性病变或高血压,糖尿病者15例(31.9%). 1.肿瘤情况:?大小(最大径):术前CT或 MRI显示:为2.0,15.0cm,其中<5.0cm的l2例 (25.5%),5.0,10.0cm的20例(42.6%),>10.0cm 的15例(31.9%).?部位:仅占据1Va肝段者l6 例,?a+部分肝段Ivb(左内叶)者10例,左半肝内 占据多个肝段者21例.?类型:原发性肝细胞l生肝 癌32例,原发性胆管细胞性肝癌3例,原发性肝透 明细胞癌1例,结肠癌肝转移5例,肝脏海绵状血管 瘤4例,肝脏平滑肌瘤1例,肝细胞腺瘤恶变1例. 2.术前血管侵犯情况:术前常规做肝脏螺旋CT (29例)或核磁共振检查(18例),并将术前影像学 检查显示肿瘤侵犯肝中静脉和(或)肝左静脉主干 (指肿瘤与此两:身洫管问零距离)者,评估为术中易发 生肝中和(或)肝左静脉主干损伤病例,本组有36例. 二,手术方法 患者取平卧位,中上腹背后垫一小枕,全麻下经 右肋缘下斜切口(7例肿瘤巨大者,术中加作左肋缘 下切口)人腹,以单臂悬吊氏肝脏拉钩向右后上方 牵开右肋弓,充分显露膈顶部,常规在肝十二指肠韧 带套阻断带备用,常规切断肝圆韧带及镰状韧带,解 剖显露肝裸区,然后进行初步探查并判断切除的可 行性与选择切肝术式. 如果肿瘤巨大,除占据IVa肝段外,还累及部分 IVb,I1,m肝段者,选择左半肝切除术,即在根部结 扎肝左静脉,尽可能保留肝中静脉;如果肿瘤除占据 Iva肝段外,尚累及部分Ivb者,选择左内叶切除术; 如果肿瘤仅位于IVa肝段,则选择IVa肝段切除(肝 血管瘤则紧贴病灶边缘剔除,恶性肿瘤距肿瘤边缘 0.5,1.0cm局部切除);后面两种术式均尽可能保留 肝中静脉和(或)肝左静脉.肿瘤巨大或术前影像 检查显示肝中静脉及肝左静脉或肝后下腔静脉同时 有两条以上血管受侵犯者,常规在肝上及肝下下腔 静脉套阻断带备用.合并严重肝硬变者,尽可能缩 小切除范围.IVa或Iva+部分1Vb肝段切除的具体 操作方法是l引:从肿瘤下缘开始,由浅人深,由易至 难,指捏法或吸刮法逐步断肝,钳夹,剪断,结扎断面 通向肿瘤之管道,最后将肿瘤的背部从肝后下腔静 脉剥离;肝中静脉及肝左静脉尽量全部保留;如果发 生肝中静脉和(或)肝左静脉损伤,立即以5-0pro— lene线修补静脉壁上的破口;若单条血管破口超过 4个,两条血管破口累计超过8个而出血汹涌者,则 缝扎其中l条而补保留另外1条血管.最后,如 果断面没有明显出血情况(34例),断面以止血材 料及大网膜覆盖;如果断面始终存在渗血情况(13 例),立即将断面对拢缝合(避免损伤肝中静脉,肝 左静脉). 结果 本组共发生主肝静脉损伤35例,发生率为 74.5%,与术前评估的符合率达97.2%(35/36).其 中单独肝中静脉损伤8次,单独肝左静脉损伤12例 次,两条主肝静脉同时损伤l5例次,6例合并肝后 下腔静脉损伤. 采用左肝静脉主干结扎者27例,包括左半肝切 除25例及左内叶切除后肝左静脉无法修补2例 (保留了粗大的左外叶上缘支肝静脉);肝左静脉修 补者8例,包括1Va肝段局部切除及左内叶切除各4 例;肝中静脉结扎4例,包括左半肝切除3例及左内 叶切除1例(因肝中静脉破口过多,无法修补而结 扎);肝中静脉修补16例,包括左半肝切除l2例, 左内叶及IVa肝段切除各2例.共修补破口1,7个. 全组病例均按计划成功完成手术,无一例围手 术期死亡.术后发生并发症5例(10.6%),其中术 后早期活动眭出血1例(再手术成功止血),胆汁瘘 并继发膈下感染2例,肝功能代偿不全2例.远期 治疗效果在进一步治疗及追踪与随访中. 讨论 Couinaud的肝段划分方法一直被视为经典而广 泛应用,对术前评价有重要的指导意义.经过修正, 认为在左叶问裂内有左叶问静脉和门静脉左支矢状 部走行,分开左内叶(段Iva和段Ivb)与左外叶(段 ?和段?),门静脉左支平面以上为段IVa,以下为 段Ivb.1Va肝段即左内叶上区部分,是指位于肝脏 中央顶部,由肝后下腔静脉(后方),肝中静脉(右侧) 及肝左静脉(左侧)构成的三角形区域.由于IVa肝 段位置高且彼邻诸多大血管,所以手术的难度和风 险较大. 目前国内尚未见到专述IVa肝段肿瘤切除的文 献.根据作者自己的实践体会,1Va肝段肿瘤切除的 术式有IVa肝段切除,IVa+IVb肝段切除(即左内 叶切除),Iva+IVb+?+?肝段切除(即左半肝切 除).术式的选择取决于肿瘤的性质,大小,受累及 的肝段及肝脏硬变情况.本组47例中,实施IVa段 局部切除者12例,左内叶切除者1O例,左半肝切除 者25例. 通常而言,对于没有明显肝硬变的患者,由于有 ? 22?主堡董!堂堕!皇生笫4卷第1期 ChinArchGenSurg(ElectronicEdition),February2010,Vol4,No.1 粗大的右肝静脉存在,完全结扎肝中静脉及肝左静 脉而切除左半肝甚至左三叶都应该是安全的.也有 学者早期研究发现肝癌切除时结扎瘤区肝静脉仍可 较安全地保留其所属的其余肝段.但我国肝肿瘤 大多合并肝硬变,大范围切除及主肝静脉结扎势必 增加术后肝衰竭机会.加之我们先前的研究发现: 肝部分切除术后势必引起门静脉压力增高,增高幅 度及术后并发消化道出血情况,肝腹水情况均与切 除范围大小,阻断人肝血流时间长短,肝硬变轻重状 况,是否合并主肝静脉结扎存在密切关系M.所以主 张对1Va肝段肿瘤切除时,不要同时轻易结扎肝中 静脉及肝左静脉,应尽可能同时保留这两条血管或至 少其中1条.在本组病例中,均按计划成功完成手术. 随着肝脏手术的进展以及影像学技术的发展和 解剖学研究的深入,发现肝脏的分段解剖具有显着 的个体差异性,因此术前充分了解患者肝脏解剖结 构的特点是十分重要的.利用三维CT,MRI检查等 技术,将有助于提高影像学肝段定位的准确性和手 术切除的可行性判断,以及降低手术中重要血管损 伤的可能性.本组47例中,术前CT或MRT评估预 测将有36例有发生肝中静脉或肝左静脉损伤可能, 术中35例发生了主肝静脉损伤,两者符合率达 97.2%.而且,通过对立体化影像的观察,能够提前 做好血管损伤风险应对措施,从而确保手术的安全实 施,最大程度地减少肝切除术中出血及术后并发症. 参考文献 1刑雪.肝静脉外科.北京:人民卫生出版社,2005:131—137. 2王在国,林志强,游志坚,等.第?肝段肿瘤切除术中主肝静脉损 伤的处理.消化肿瘤杂志,2008,l(2):l16一l18. 3王在国.IVa肝段切除术,/刘宝善.消化器官肿瘤学.北京:人民 卫生出版社,2004:511-513. 4BeppuM,FuKuzaKT,MitaniK.Hepaticsubsegmentectomywithseg— mentalhepaticveinsacrifice.Archsurg,1990,125:l170-1173. 5QuQJ,HrermannRE.Therdeofhepaticveinsinliveroperation.Surgery, 1998,95(3):381-383. 6王在国,丁福全,朱江,等.肝切除术后门静脉压力变化的动态观 察.中华肝胆外科杂志,2000,6(3):201—204. 7王在国,刘光中,丁福全,等.第二肝门部肝癌切除合并主肝静脉 结扎对门静脉压力的影响.中华实验外科杂志,1999,16(2):150—152. (收稿El期:2009—07—10) (本文编辑:姚亚楠) 林志强,王在国,游志坚,等.第?a肝段肿瘤切除术中肝中及肝左静脉损伤的预防与处理~/CD].中华普通外科学文献:电子版,2010,4(1):25—27 肝细胞肝癌外科治疗方法的选择?诊治指南? 近半个世纪以来,肝细胞肝癌的外科治疗有了很大发展,取得了较好的效果.目前,国内外比较一致的是,外科手术切 除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施.为选择肝细胞肝癌患者合理的治疗措施,制订一个具有权威性的全国性参考. 2008年9月底中华医学会外科学分会肝脏学组将有关专家的意见进行汇总,确定本方案第二次修改的内容.部分修订方案如下: 一 ,肝细胞肝癌按大小分类: 1.微小肝癌,肿瘤最大直径?2.0cm 2./J,肝癌,肿瘤最大直径>2.0cm,?5.0cm 3.大肝癌,肿瘤最大直径>5.0cm,?10cm 4.巨大肝癌,肿瘤最大直径>10cm 二,肝细胞肝癌外科手术治疗方法 1.肝切除 ?部分肝切除 A.根据手术人路分为:开腹肝切除和经腔镜肝切除;B.根据手术方式分为:解剖性肝切除和非解剖性肝切除;c.根据肿瘤切 除的彻底性分为:根治性肝切除和非根治性肝切除. ?全肝切除原位肝移植: A.原位全肝移植;B.原位部分肝移植. 2.其他手术治疗方法 ?术中肝动脉结扎或肝动脉栓塞化疗;?肝动脉插管化疗; ?门静脉插管化疗;?术中冷冻或氩氦刀治疗;?术中射频或微波治疗. 三,根治性肝癌肝切除的 1.术中判断标准: ?肝静脉,门静脉,胆管以及下腔静脉未受肿瘤侵犯;?无邻近脏器侵犯,无肝门淋巴结或远处转移;?按肝内解剖分界,将 肝段,肝叶或半肝范围内的肿瘤完全切除;?肝脏切缘距肿瘤边界?1cm;如切缘<1cm,但残肝侧肝断面组织学检查无肿瘤细 胞残留,即切缘阴性. 2.术后判断标准: ?术后2个月内B超,CT等影像学检查未发现肿瘤性病灶; ?如术前AFP升高,术后两个月AFP定量测定,其水平在正常范 围.(陈孝平张志伟杨甲梅沈锋)