生命体征监测技术
(一)生命体征
技术规范
工作目标 规范要点
标准安全、1.告知患者做好准备。测量生命体征前30min避免进食冷热饮、冷热敷、洗1.护士测量准确、及时澡、运动、灌肠、坐浴等影响生命体征的相关因素。
正确,测量患者2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者,护士应采测量结果的体温、脉取适当的体温测量方法或床旁协助患者测量体温。 准确。 搏、呼吸、3.测液温时应当擦干腋下汗液,将体温计放于患者腋窝深处并紧贴皮肤,防2.记录准确,血压,为疾止脱落。测量5,10min后取出。 对异常情病诊疗和4.侧口温时应当将体温计斜放于患者舌下,用鼻呼吸,闭口30min后取出。 况处理及制定护理5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂,将肛温计轻轻插入肛门3,4cm,时。 措施提供3min后取出,用消毒纱布擦拭体温计。
依据。 6.发现体温和病情不相符时,应当复测体温。
7.体温计消毒方法符合要求。
8.评估测量脉搏部位的皮肤情况,避免在偏瘫侧、形成动脉静瘘侧肢体、术
肢等部位测量脉搏。
9.测脉搏时协助患者采取舒适的姿势,以示指、中指、环指的指腹按压桡动
脉或其他浅表大动脉处,力度适中,以能触及脉搏搏动为宜。
10.一般患者脉搏可以测量30s,脉搏异常的患者,测量1min。
11.发现有脉搏短绌者,应两人同时测量,分别测心率和脉搏。
12.测量呼吸是患者取自然体位,护士保持诊脉手势,观察患者胸部和肺部
起伏,测量30s.危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量1min。
13.观察患者的呼吸频率、节律、幅度和类型等状况。
14.危重患者呼吸微弱不易观察时,可用棉花少许至鼻孔前,观察棉絮吹动
情况,并计数。
15.测量血压时,协助患者采取坐位或者卧位,保持血压机零点、肱动脉与
心脏在同一水平。
16.选择宽窄度适宜的袖带,驱尽袖带内空气,平整的缠于患者上臂中部,
松紧以能进入一指为宜,下缘距肘窝2,3cm。
17.正确判断收缩压和舒张压。如血压听不清或有异常时,应间隔1,2min
后重新测量。
18.测量完毕,排进袖带内余气,关闭血压计。
19.长期观察血压的患者,做到四定:定时间、定部位、定体位、定血压计。
20.将结果准确记录在护理记录单或绘制的体温单上。
21.将测量结果告诉患者或家属。如果测量结果异常,观察伴随的症状和体
征,及时与医师沟通并处理。
(二)操作流程
流程名称:生命体征监测技术操作考核流程
护士甲 沟通
1.按规定着装,洗手、戴口罩。
准备、报告 2.用物准备齐全。
3.了解病情,掌握测量方法及
。
解释到位,询问患者
需要摆体位时注意1.查对,呼唤患者的床号、姓名,向患者解释。 解释评估
保护患者隐私。 2.协助患者取合适体位。
请您试一下体温,测1.检测体温计水银在35?以下,用纱布擦干腋窝汗液。
试时请不要挪动您测体温 2.将体温计水银端夹在腋下并屈肘夹紧,测量5,
的胳膊。 10min。
1.一手示、中、环指按桡动脉,另一手持表,测量测脉搏 30s,所得数乘2,危重及心脏病患者异常脉搏侧想再要测量您的脉
1min。 搏,请您放松。
2.脉搏短绌应由2人合作,右侧心音的人发出“起”
的指令测1min。
1.测量脉搏的手不动,观察患者胸腹起伏次数,一呼
测呼吸 一吸为1次,计数30s,所得数乘2.
2.异常呼吸测1min。记录脉搏和呼吸的数据。
想再要测量您的血 压,请不要紧张,我1.放平血压计,暴露没有测体温的一侧上臂,打开血帮您卷起袖子,(放测血压 压计,水银柱归零,取出袖带驱尽空气缠绕于上臂,听诊器前,先用水焐松紧适宜,下缘距肘窝2,3cm。 热)。 2.带听诊器,至于肱动脉波动出。
3.关气门充气;注意汞柱所指刻度;开气门放气。
4.第一声搏动为收缩压,搏动消失为舒张压。 您的生命体征已经 测试结束,测试值都1.取出体温计用纱布擦净,平视读数记录温度值。 在正常范围内,您好解释记录 2.甩体温计水银柱于35?以下。 好休息吧。
按要求消毒物品。 整理
(三)流程说明
生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压名称。通过认真仔细地观察生命体征,可了解机体重要脏器功能活动情况,为疾病的预防、诊断、治疗及护理提供参考资料和依据。
1.物品准备:体温表、血压计、手表、笔、纸、清洁的纱布。
2.测量前应住患者休息15,30min,以消毒各种因素对生命体征测量结果的影响。
3.测量结果与病情不符时应重新测量,结果有异常时及时与医师联系。
4.体温测量的注意事项:
(1)测量液温时要擦干腋下汗液,腋下有伤者禁测液温。
(2)测量肛温时,体温计前端要涂润滑剂,插入动作轻柔,避免擦伤肛门及直肠粘膜,插入3,4cm即可,
直肠或肛门手术、腹泻及心肌梗死患者禁测肛温。
(3)婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾病患者禁用表口测温, 测量时护理人员应守在患者身旁。 (4)极度消瘦的患者不易测液温。
(5)为防止交叉感染,每次体温表用完后都应严格消毒;体温计应定期检查其准确性。方法:将全部体温
计水银甩至35?以下,于同一时间放入已测好的40?以下的水中,3min后取出检视,凡误差在0.2?
以上或玻璃管内有裂痕者不能再使用。
5.脉搏测量的注意事项:
(1)不可用拇指诊脉,因拇指小动脉搏动较强,易于患者的脉搏相混淆;对心脏病患者应测脉搏1min。 (2)对脉搏短绌患者,应有两个人测量,一人测脉搏,一人听心率,两人同时开始,由听心率者发出起、
停的指令,数1min,记录方式为心率/脉搏。
(3)未偏瘫患者测量脉搏应选择健侧。
(4)除桡动脉外,可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足动脉等。
6.呼吸测量的注意事项:
(1)呼吸的速率受意识的影响,测量时不必告诉患者。
(2)如患者紧张、剧烈运动、哭闹等,需稳定后测量。
(3)呼吸不规律者及婴儿应当侧1min。
7.血压测量的注意事项:
(1)侧成人血压时,血压计袖带内囊应长24cm、宽12cm。
(2)测血压时肱动脉、水银柱“0”刻度与心脏在同一水平,若手臂高于心脏,测得的血压偏低,反之则
偏高。
(3)偏瘫患者应侧健侧。
(4)长期观察血压的患者,应尽量固定测量时间、体温、测量部位及血压计。
(5)充气时速度不宜过猛、过高,防止水银外溢,放气时不易过快,以2,6mmHg/s的速度为宜,以免读
数有误差。
(6)袖带平整缠于上臂终部,其下缘距肘窝上2,3cm,松紧以能放入一手为宜,过紧测得血压偏低,过
松则测量血压偏高。
(7)当动脉搏动音听不清或异常时,应分析排除外界因素,并将水银柱降至“0”点,稍等片刻再测量,
必要时双侧对照,舒张压的变音和消失音相差较大时,可同时记录两个读数:收缩压/变音/消失音。 (8)血压计使用后应向右倾斜45?,待汞液全部流入储贡瓶后,在关闭开关。
(9)测量下肢血压时,患者取俯卧位或屈膝仰卧位,用下肢专业袖带将袖带缠于大腿下部,其下缘距腘窝
3,5cm,测量结果其收缩压比肱动脉收缩压高15,37.5mmHg,记录时注明下肢血压。 (10)袖带每周清洗一次,传染病患者血压计、听诊器专人固定使用,并按消毒隔离原则处理。 (一) 操作考核评分标准
项目 标准质量标准 评分等级
分值 A B C D 准 备 3 1.着装符合要求。 3 2 1 0 10分 3 2.物品备齐,放置合理。 3 2 1 0
4 3.环境整洁,有宽阔的操作台。 4 3 2 1 解释6分 2 1.严格查对,解释得当。 2 1 0 0
2 2.患者
为舒适、安全,注意保暖。 2 1 0 0
2 3.注意用物在使用时的安全。 2 1 0 0 测体温2 1.擦干腋窝。 2 1 0 0 10分 2 2.体温计放置方法、部位正确。 2 1 0 0
2 3.测量时间准确。 2 1 0 0
4 4.读表准确。 4 3 2 1 测脉搏3 1.测量方法、部位正确。 3 3 1 0 10分 4 2.测量时间正确(根据病情数30s到1min)。 4 3 2 1
3 3.计数准确。 3 2 1 0 侧呼吸4 1.测量方法、部位正确。 4 3 2 1 10分 3 2.测量时间正确(根据病情数30s到1min)。 3 2 1 0
3 3.计数准确。 3 2 1 0 测血压3 1.血压计放置合理。 3 2 1 0 29分 4 2.上臂与心脏、血压计在同一水平。 4 3 2 1
2 3.打开血压计方法正确,水银柱归零。 2 1 0 0
4 4.清除袖带内气体,袖带位置合适。 4 3 2 1
5 5.袖带平整,松紧符合要求。 5 4 3 2
2 6.听诊器方法使用正确,位置放置正确。 2 1 0 0
3 7.充气符合要求,放气速度适中。 3 2 1 0
6 8.测量结果正确。 6 5 3 1 整理102 1.整理患者床单位。 2 1 0 0 分 4 2.查对记录符合要求。 4 3 2 1
4 3.妥善清理用物,洗手。 4 3 2 1 关键缺 袖带捆绑位置不正确。 -10 -20 -30 -40 陷
整体印3 1.动作轻柔,技术熟练,符合操作规程。 3 2 1 0 象10分 3 2.体现人文关怀,注意与患者沟通。 3 2 1 0
4 3.全程5min,超时1min扣2分。 4 3 2 1 提问5分 5 5 3 1 0 总分 100