深圳市少儿医疗保险参保人异地急诊住院登记表

深圳市少儿医疗保险参保人异地急诊住院登记表深圳市少儿医疗保险参保人异地急诊住院登记表 深圳市少年儿童住院及门诊大病医疗保险 参保人异地急诊住院登记表 来电人信姓名 身份证号 息 与参保人关系 来电日期、时间 年 月 日 时 联系人 联系电话 参保人父父亲或母亲姓名 身份证号码 母信息 社会保障卡号 参保人信 身份证号 姓名 息 少儿医保卡号 参保属地 入院时间 住院地点 住院信息 入住医院 住院诊断 备注 记录人签名: ...