内镜逆行胰胆管造影术后并发腹腔、腹膜后积气及脓肿的处理

内镜逆行胰胆管造影术后并发腹腔、腹膜后积气及脓肿的处理 内镜逆行胰胆管造影术后并发腹腔、腹膜后 积气及脓肿的处理 现代实用医学2009年6月第2l卷第6期 内镜逆行胰胆管造影术后并发腹腔,腹膜后积气 及脓肿的处理 袁庆丰,张啸,张筱凤,吕文 【摘要】目的探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术后并发腹腔,腹膜后积气平?脓肿的处理方 法.方法对 ERCP后并发腹腔积气1例,腹膜后积气1例和腹膜后脓肿5例忠者分别行外科手术和非手 术治疗.结果 I例腹腔积气忠者行外科手术治疗,1例腹膜后积气者经内科保守治疗,5例腹部脓肿忠者经 引流等治疗, 均痊愈.结论ERCP术后并发腹腔,腹膜后积气及脓肿行非手术治疗安全有效. 【关键词】胰胆管造影术;内窥镜逆行;腹腔积气;脓肿 【中图分类号】R657.4【文献标志码】A【文章编号】1671.0800(2009)060581-02 内镜逆行胰胆管造影(ERCP)以其微 创和介入的优势在一定程度上替代了传 统外科手术,但其术后也有如腹腔,腹膜 后积气和脓肿的并发症.现回顾性 我院近年来收治的7例ERCP术后出现 并发症患者的临床资料,来探讨其原因及 处理措施.如下. 1资料与方法 1.1一般资料收集2000年2月至 2007年l2月米我院行ERCP术的患者 7例,术后均并发腹腔,腹膜后积气或脓 肿.-J~fl男3例,女4例;年龄27-75岁, 平均年龄55.6_+14.9岁.原发病为胆总管 结石4例,胆总管扩张及胆总管下段显示 不清3例.忠者入院时均行血生化,B超 等检查,』f:经CT,MRCP证实有胆总管病 变.均行ERCP术,7例中6例最终捅篱 成功并造影,其一lfI常规插管成功2例,4 例行针型刀作开窗术成功,另1例仅显示 胰管,虽行预切开但胆管插管仍失败. l_2辅助榆查及诊断7例患者术r{l1… 现1呼IJ及道阻塞窒息l例;术后均}”现腹 ,并发?血1例,并发急性胰腺炎4例; 腹部积气2例(膈下游离气体l例,右肾 脂肪囊内刍构模糊及多发泡状气体密度 影l例):发现以胰头为主的周边,肠间 隙,肝肾隐窝,脚肾隐窝,腔多处秋液 作者单位:浙:省杭卅1,1i第一人民医 院,浙江杭州310006 作者简介:袁从丰(1965一),男,安徽 省芜湖市人,副主任医师. 5例(其中l例同时发现’二指肠降部 至水平部右侧软组织内少量气泡影). 均经X线,B超及CT等检查确诊. l_3治疗l例术后半小时后出现颈 部,而颊部皮下气肿,触诊捻发音:床边 胸片示膈下少量气体,纵隔,颈部积气. 考虑肠穿孔,予当晚行剖胸,剖腹探查. 术中反探查,多次术中内镜检查,均未 见胃,食道,十二指肠穿孔破口.l例术 后第7天常规行上腹部CT检查,示胰 头』川啊及右肾脂肪囊内结构模糊,见条 絮状渗…密度影及多发泡状气体密度 影.患者无不适主诉,腹部无压痛,反跳 痛;当晚m现畏寒发热1次,予泰能抗炎 等内科保守治疗. 另5例并发胰周及腹膜后脓肿的心者 均给予禁食,抑制胃酸及肤酶分泌,抗炎及 胃肠减压等治疗:在B超引导下作收腔脓 肿穿刺引流,引流物做细菌培养:在CT引 导下对腹部脓肿作最低位穿刺,并置入10F 菊花头引流管,持续冲洗引流. 2结果 l例腹腔积气行外科手术治疗忠者 术后经重;护,扰炎,腹腔脓肿引流等 对痛治疗,治愈?院,住院165d.另l 例腹膜后积气经内科保守治疗16d后 治愈j{I院.5例并发胰J及版膜后脓肿 的心者筒管引流后多7久B超或CT复, 逐见脓腔缩小并机化消失至脓腔闭合, 引流时问为20,90d,平均52.4~26_3d, 无一例中转手术治疗. 7例患者住院时问16,165d,平均 99.5?55.3d. ? 581? 3讨论 腹部积气和脓肿是ERCP术后最严 重的并发症之一.腹部积气多…于-卜二 指肠穿孑L造成,腹部脓肿可以发生在 ERCP并发重症胰腺炎后,也可发生在 乳头切开致-t一二指肠后腹膜穿孔后.此 类病情过去多用手术处理,但近年来 学者提出非手术治疗. 十二指肠穿孔与内镜下乳头括约肌 切开术(EST)切开方向偏离有关.其危 险因素有括约肌功能不全,年龄大,括约 肌切开,操作时问长有关,其小以折约肌 切-]下的危险性最大….十二:指肠穿孔采 J1j早期手术治疗还是内科保守治疗有较 多争议.Assalia等’报道22例ERCP术 后肠穿孔,20例在术后6h内I1J】确诊断; 其中3例因腹膜炎发生而行手术治疗, l9例行乳头切开术及反复导丝插入损 伤而致肠穿孔均行非手术治疗.Fatima 等.报道ERCP术肠穿孔率为0.6%,穿 孔rIJ因反复导丝插入损伤所致占32%, 括约肌切开所致占15%. 本组l例有膈下游离气体忠,考 虑十二指肠穿孑L后即行剂胸,剖腹探查, 未见明显的破口,最终还魁行禁食,抗 炎等保守治疗,结长达165d方痊愈 …院.另l例腹膜后积气经内科守 治疗16d后治愈jJj院.我们据此分析 认为此类心者可能是山于内镜注气过多 造成肠腔内压力增大,行EST后,特别 (下转第583页) 现代窭用疾学2009年6月第21卷第6期 危的病人,应当提高对急性肾梗塞的警 惕性. 2.1.8糖尿病酮症酮体在血液内堆积 及水电解质紊乱,而LJI现腹痛,常伴有恶 心,呕吐,特点是腹痛症状重,范围较广, 但腹部体征轻. 2.1.9铅中毒腹痛呈阵发性的绞痛, 与腹部体征不一致.本组2例患者有嗜 酒史,以恶心,呕吐,食欲不振,消瘦,腹 痛,贫血以消化系肿痛而收入.误诊时 间5,7d.现在一些农村仍有用锡壶 盛酒烫酒喝的习惯,应该引起临床医生 的注意. 2.2减少误诊的对策本资料提示以 非消化系病变引起的腹痛占同期腹痛待 查病人的11.9%,较周中银报道的9.6% 高,可见在腹痛病因诊断中,非消化系统 疾病的因素不可忽视.本组资料中腹痛 的病因以心血管病变首位,其后依次是 泌尿系结石,呼吸道病变和胸腰椎压缩 性骨折等.因而对以腹痛为主诉的老年 患者必须强调先排除心源性腹痛,特别 对有长期高血压控制不佳者:如遇到舒 张压增高,发生上腹部疼痛,一定要排除 主动脉瘤,动脉夹层的可能.再考虑其 他病变. 造成本文病人误诊的原因分析:(1) 老年患者临床现不典型,在早期检查 结果阴性:(2)辅助检查结果出现假阴 性;(3)就诊时问迟,病情危重,未能及时 进行有效的检查;(4)老年患者记忆力下 降,功能退化,叙述病史混乱,而旁诉也 不太可信:(5)鉴别诊断思路狭窄,忽视 阳性体征的分析,仅局限于消化系统病 变的鉴别:(6)老年并存病多,主次难分, 满足单一瘸种的诊断而误诊;(7)对疾病 ?583? 的认识不足.因此强调,在接诊腹痛的 老年患者时,询问病史要细致,体检要全 面,要熟悉老年非消化系统病变的腹痛 特点,诊断思路要开阔,以减少漏诊,误 诊的发生率. 参考文献: 【l】李世拥.老年急腹症的特点与治疗对策 [J】.I临床外科杂志,2005,13(I2):747—748. 【2】徐秋梅,刘贞富.李雯.老年带状疱疹151 例临床分析.中国老年学杂志,20o7, 27(3):285—286. 【3】吴阶平.泌尿外科【M】.7版.济南:山 东科学技术出版社,2004:772—785. [4]周中银,罗和生.以腹痛为主要表现的内 科疾病分析嘲.中国实用内科杂志,加24 (2):84—85. 收稿日期:2008.10-13 (责任编辑:姜晓庆) 试nnnicalcriteriainthemanagement ofendoscopicretrogradecholangiopan- 呈三多次中…刚?删…a-肿… 雷翟嚣篡荔盏损伤篙蕊鬈喜蚤罨薹甄阳性体症,可以内科保守治疗并观察,此损伤重要器官的危险性较少,穿刺置管【3】FtimaJ,B,TopazianMD,.t1. 染轻;矍.…………治疗I’11-1g~, ‘ . t皇一渐 A 喜rchSurg2007,42(5):448-454. 吸收 古… 主L硐 本组5例腹部脓肿患者有4例系适拿予药物以降括约肌:[5】主v?.0nJ, 状刀预切,多次乳头捅管,多次参考文献:t fJ】 he . . 篓警兰兰:,F…fiedland[1]EnnsR’El.收稿日期:2008—10.13beidiMA,MergenerK,eta1.通过对大宗病觯变量分项与n .rf0.0nkfa咖)