【word】 血管内支架成形术治疗椎动脉起始段狭窄的疗效探讨

【word】 血管内支架成形术治疗椎动脉起始段狭窄的疗效探讨 血管内支架成形术治疗椎动脉起始段狭窄 的疗效探讨 心脑血管病防治》2o11年1O月第11卷第5期 血管内支架成形术治疗椎动脉起始段 狭窄的疗效探讨 严永兴,梁丽贞,陈涛,钟长扬,李鹏 (杭州市第三人医院,浙江杭州310009) 中图分类号:R543.5文献标识码:A文章编号:1009_816x(2(】 11)05—0341—04 DOI:10.3%9/j.issn.1009—816X.2011.cl5.04 ? 341? ? 临床研究? ClinicalStudyofStent-assistantAngioplastyforTreabnentStenosisofVerte bralArteryorigiI1.YANYong-xing,HANGLi- zhen,CHENTao,eta1.DepartmentofNeurology,The3thhospitalofHartgzh ou,Zhefiang310009,China [Abstract]ObjectiveTostudytheefficacy,securityandfeasibilityofstent—a ssistantangioplasty(SAA)inthetreatmentofvertebr~ arteryoriginstenosis.MethodsTheSAAwasperformedin16patientswithsymptomaticvertebralarteryoriginstenosis.Technical termfollow-upresultsw Successrate,perioperativecomplicationandlong— ereevaluated.Results16flexibleballoonexpandablestents wereimplantedin16patients.TechnicalSuccessratewas100%.andtheaveragestenosiswasreducedfrom(82.44?8.59)%to (4.194-3.23)%(P<0.01).Noseriouscomplicationshappenedinperioperativeperiod.Duringthefurtherclinicalfollow-upperi— odfrom3monthsto32months(mean20.8months),2patientshadrecurrenceofsymptoms,andtheremainingpatientshadgoodel- feetandhadnocerebr~ischemicevents.Ofwhich2patientshadin—stentrest enosis.CondusionsSAAwasasafeandeffective methodfortreatmentofsenilevertebarterystenosis. 1KeywordsJVertebralartery;Stenosis;Angioplasty;Stent 椎动脉起始段狭窄或闭塞是后循环缺血性卒中 的重要原因,常规的药物治疗对于椎动脉狭窄患者常 不能获得持久疗效,预后较差_】I2J.近年来血管内支 架成形术开始应用于脑血管病的治疗,它对于重建血 管路径,增加脑血流量,降低卒中发病率有明显效 果_3,.本文l6例在我院接受血管内支架成形 术治疗椎动脉起始段狭窄患者的疗效和随访结果. 1资料与方法 1.1一般资料:患者接受血管内支架成形术(stent— assistantangioplasty,SAA)的适应症:(1)年龄?60岁; (2)症状性患者(椎基底动脉系统TIA或非致残性缺 血性卒中),临床DSA检查证实椎动脉狭窄率> 50%,合并对侧闭塞;(3)症状性优势侧椎动脉狭窄率 >50%;(4)症状性非优势侧椎动脉狭窄,但该侧椎动 脉直接与小脑后下动脉延续,患者症状与同侧小脑后 下动脉区供血不足有关;(5)患者及/或家属同意接受 基金项目:杭州市科技局科技计划资助项目(20090833B16) 收稿日期:2011-5—20;修回日期:2011—7—28 作者简介:严永兴(1972一),男,副主任医师,从事神经内科工作. 通讯作者:梁丽贞,主任医师,Email:yuanyr@sohu.conl. sAA成形术,随访依从性好.禁忌症:(1)中风后遗留 严重的神经功能障碍;(2)合并心,肝,肾,肺等器官严 重疾患或功能衰竭;(3)血管完全闭塞;(4)近3个月 内有颅内出血或内脏出血,或目前有出血倾向;(5)伴 有颅内动脉瘤或动静脉畸形,并且不能提前或同时处 理者;(6)合并颅内肿瘤. 2008年5月至2011年1月期间在我科住院的症 状性椎动脉狭窄16例患者符合上述标准并接受sAA 成形术,其中男5例,女11例,年龄65,78(72.56? 4.16)岁.9例为椎基底动脉系统TIA,7例为后循环 脑梗死.DSA结果均发现椎动脉起始段狭窄,符合 SAA成形术的适应症. 1.2治疗方法:术前3天,口服阿司匹林100mg/d和 氯吡格雷75mg/d及阿托伐他汀20mg/d,术前6h禁 饮水,血管支架植入术均在局麻下进行.在常规心电 监护下采用改良Seldinger技术穿刺右股动脉后,置入 6F动脉鞘,静脉应用肝素5000u实行全身肝素化,沿 动脉鞘送入6F导引导管,在导丝导引下将导引导管 头端位于锁骨下动脉内,至病变血管近心端10, 20mm处.在路图指导下,将球囊扩张式支架跨狭窄 段放置,定位准确后释放支架,支架置入后造影复查, 了解支架位置,贴壁情况,前向血流情况及狭窄改善 — Preven— tionandTreatmentofCardio-Cerebral-VascularDiseaseOct2011.Vol11.No 5 情况等,如支架膨胀不满意,再行支架内后扩张.术 后留置动脉鞘,肝素自然中和,4小时后拔鞘.术后 监测生命体征,观察神经系统症状和体征.术后继续 口服拜阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d,连续6 个月,6个月后停用拜阿司匹林,而氯吡格雷75mg/d 长期服用,所有患者均长期服用阿托伐他汀20mg/d. 1.3评定方法: 1.3.1动脉狭窄程度的测算:参照NASCET[5j标准进 行评价,即测量出最狭窄处血管直径(D)和该血管 狭窄远端正常部分的血管管径(D抵),则S:[1一 (D./Ddi)]X100%.分别于术前,术后即时DSA进 行评定.术后3—24个月复查DSA或CTA检查. 1.3.2狭窄血管血流速度测算:采用经颅多普勒 (TranscranialDoppler,TCD)进行评定,以病变血管狭 窄部位的最大平均血流速度(MediaVelocity,V)作为 评价指标,分别于术前,术后第1周和随访3个月,6 个月,l2个月,24个月时进行评定. 1,3.3临床疗效指标及随访:记录9例TIA患者术 后TIA发作情况,7例脑梗死患者神经功能缺损采用 NIHSS(theNationalInstitutesofHealthStrokeScale)分别 于入院当天,术后第一天和出院当天评价.16例 SAA患者采用Malek~6_评分法评价临床效果.记录其 它随访指标如T发作情况,是否发生卒中,是否死 亡等.分别于术后3,6,12,24个月门诊随访进行评 定,采取.所有评定工作由同一医师完成. 1.4统计学处理:应用SPSS10.0版统计软件包,数 据用(x-?5)表示,组问比较采用t检验.P<0.05 为差异有统计学意义. 2结果 2.1围手术期疗效及并发症:本组16例患者共16 枚支架全部释放到位,分别为Genesis6枚,Cypher2 枚,Intec8枚.如图A,B所示,手术成功率为100%. 术前平均动脉狭窄率为65,95%,平均(82.44? 8.59)%,术后即时测定动脉狭窄率为0,10%,平均 (4.19?3.23)%,狭窄率明显改善(P<0.O1).7例 脑梗死患者的神经功能缺损在术后改善,NIHSS评分 明显下降(P<0.01).出院时神经功能缺损进一步 改善,但与术后第1天比较无统计学意义.所有患者 在出院前均未出现新的缺血症状或原症状加重,无 TIA发作.在围手术期内均未发生严重并发症. ??图A椎动脉开口部术前狭窄为85%,图B术后为0%. (注:狭窄处及狭窄处SAA成形术后相应部位箭头所示) 2.2狭窄动脉血流速度:16例患者均获得较满意的椎 动脉TCD血流信号.术前,术后和随访的Vm见表1, 结果显示:术前各狭窄血管的Vm均很高,术后明显下 降,血流速度在正常范围内;术前Vm与术后各时间段 内Vm相比,均差别显着(P<0.01);术后第1周,随访 3,6,12,24个月时Vm均较接近,(P>0.05). 表1手术前,后和随访时椎动脉的Vm(cnr/sec)(x-?s) 注:与木前比较P<0.01 2.3随访结果:平均随访20.8个月(3,32个月),结 果显示Malek评分为1分者14例,2分者1例,3分者 1例.16例中有1例椎动脉狭窄的TIA患者,术后椎 动脉残余狭窄为10%,在术后第7月出现TIA发作一 次,表现同sAA成形术前.复查DSA,动脉AS仍为 10%,加强抗血小板聚集治疗后未再出现类似发作. 另1例脑梗死患者,术前动脉狭窄,NIHSS分别为 92%,9分,术后即时为8%,4分,出院时NIHSS为1 分,但在术后16月时原症状加重,来院复诊时NIHSS 评分达6分.复查DSA,动脉狭窄与术后相同,加强 内科治疗后症状有所改善.其他患者未出现新的缺 血症状或原症状加重,无TIA发作;无死亡病例.另 有5例术后l6,24个月进行了DSA复查,其中2例 出现支架内再狭窄(28.57%),狭窄率分别为20%, 35%;有9例术后3,24个月进行了CTA检查,未发 现支架移位,断裂及再狭窄,前向血流好. 3讨论 随着人口的老龄化,缺血性脑血管病的患病率不 断上升,其中由后循环缺血(posteriorcirculationis一 .hemia,PCI)引起的缺血性脑血管病约占20%E,而 椎动脉起始段狭窄或闭塞是PCI的重要原因之一. 脑血管病防治))2Ol1年1O月第11卷第5期 多数学者认为,PCI预后不良_8j.2003年,QureshiJ 等对椎基底动脉狭窄患者卒中后存活率进行分析,发 现1年存活率为76%,2年存活率为72%,以此估计 5年存活率为48%,再发卒中风险为10.9/(100例/ 年),再发卒中和死亡率为24.2/(100例/年),年龄每 增大1岁,卒中存活率将下降1.05%.众多资料表 明,椎动脉狭窄引起的缺血性卒中患者卒中复发风险 极高,预后差,其中椎动脉狭窄以起始段最为多 见_l,因此对于椎动脉狭窄患者应给予及时处理. 传统的症状性椎动脉狭窄的治疗方法主要有内 科药物和外科手术治疗,但接受正规的药物治疗仍有 较高的卒中再发风险,预后差.WASID报告_11_尽管 应用了华法林或阿司匹林治疗,仍然有较高的狭窄动 脉供血区卒中事件发生,不同动脉狭窄每百名的年卒 中率分别为基底动脉10%,椎动脉7%,大脑后动脉 7.8%和小脑后下动脉6%.Rasmussen等_】J报道在5 年以内25,30%的椎基底动脉TIA患者发生致死性 事件,病死率及致残率高,近年来随着神经介入技术 和介入材料的进步,血管内支架成形术由于其手术创 伤小,疗效确切已成为治疗椎动脉狭窄的一种有效手 段l1.本组对16例服用药物治疗无效的症状性患 者进行了支架成形术,技术成功率为100%,患者的 临床症状改善,近期疗效显着;平均随访20.80个月 (3,32个月),结果显示Malek评分为1分者14例,2 分者1例,3分者1例,中远期疗效也肯定.表明了 血管内支架成形术治疗症状性椎动脉起始段狭窄可 能优于药物治疗. 本组16例患者术前血管狭窄程度平均为(82.44 ?8.59)%,术后为平均(4.19?3.23)%;TCD监测血 流动力学术后明显改善,这种正常的血流动力学持续 保持,术后仅有2人次出现较轻的缺血性事件,且经 药物治疗后均好转.这说明支架成形术,重建血管路 径,可以改善脑血流供给,提高脑组织灌注,缓解症 状,同时支架的覆盖还能有效地预防粥样斑块脱落, 降低因斑块脱落引起的卒中风险. 血管内支架成形术是治疗动脉狭窄的有效手段, 但亦存在一定的风险,包括血管破裂,动脉夹层,穿支 动脉闭塞,血栓形成,脑过度灌注及再狭窄等_l4115]. 这可能由各种因素如病例选择,治疗方案,术者经验 等有关,本组患者未出现围手术期并发症,可能与选 择的病变相对简单,术前准备充分,病例数较少有关. 文献报道术后6个月支架内再狭窄率可高达 32.40%[14J.且有些再狭窄患者无症状.本组7例 患者术后复查DSA,发现2例患者出现再狭窄,均为 无症状者,可能为再狭窄较轻有关(20%,35%).其 中1例再狭窄发生可能与支架直径选择过大有关,致 使血管扩张过度,促使血管内膜增生.尽管支架成形 术存在各种并发症,但总体发生率低,且众多并发症 随术者经验增多大多可避免发生. 综上所述,血管内支架成形术治疗症状性椎动脉 起始段狭窄安全有效,并发症发生率低,随访结果表 明术后疗效持续保持. 参考文献 [1]LevyEl,_rI】rkAS,AlbuquerqueFC,eta1.Wingspanin—stentrestenosis andthromobsisi:incidence,clinicalpresentation,andmanagementlJj. 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