[最新]阿米巴病

[最新]阿米巴病 定义 凡是被(致病性)溶组织内阿米巴感染，无论是否出现临床症状 未成熟包囊(premature cyst) 单核、双核包囊: 有拟染色体、糖原泡 成熟包囊(mature cyst)(4核包囊) 有4个核，无拟染色体及糖原泡，多见于粪便中，感染性携带者和慢性患者 和传播疾病的唯一形态 流行病学 传染源(Source of infection)粪便持续排包囊者,慢性病人、恢复期病人,无症状包囊 携带者 传播途径(route of transmission)粪口途径(食物、水源、节肢动物媒介) 人群易感性(susceptibility)人群普遍易感，无保护性抗体，可重复感染 流行特征(epidemiology feature)感染率全球8%，我国3% ;溶组织阿米巴感染 者，仅10%发生阿米巴病，在全球致死的寄生虫病名列第三。与社会经济条件、卫 生水平、饮食习惯、人口密度和生活环境相关 肠阿米巴病 (intestinal amebiasis 定义:由溶组织内阿米巴感染所致的肠道疾病。 病变部位:近段结肠和盲肠(colon, cecum) 典型临床表现:腹痛、腹泻、暗红色果酱样大便——“阿米巴痢疾”。 肠外并发症:阿米巴肝脓疡多见。 病理解剖(PathologyDissection)烧瓶状溃疡 好发部位:结肠、盲肠、升结肠、直肠、乙状结肠、阑尾、回盲部。 初为散在的表浅性小溃疡?粘膜下层大量增殖?多发孤立小脓肿?烧瓶状溃疡?严 重者可穿破肠壁。 慢性:破坏修复并存?肠壁增厚?疤痕 临床表现 潜伏期:一般1-2周 急性阿米巴痢疾 轻型(mild type)腹痛、腹泻轻,粪便可找到滋养体和包囊,有特异抗体 重型(gravis type)起病急，中毒症状重、高热,腹痛剧烈，伴里急后重,呕吐、腹泻 频繁，稀水样或洗肉水样便,脱水、电解质紊乱、休克,易并发肠出血、肠穿孔、腹 膜炎，预后差 普通型(popular type)起病缓慢，中毒症状轻，无热或轻热,典型阿米巴痢疾 ,右下 腹腹痛，轻，无里急后重，但低位侵犯可有。果酱样便，3-10次/日，量中等,可找 到滋养体或包囊 慢性阿米巴痢疾:常因急性期治疗不当，迁延 2月不愈 ,腹胀，右下腹压痛，有时可及增厚的肠管,反复腹泻，或与便秘交替，粪便呈糊状，带少量粘液及血液，有腐臭,可查到滋养体或包囊 ,可有全身消耗症状:贫血、乏力、失眠 实验室检查 血常规:伴细菌感染者血白细胞、中性粒升高 粪便病原学检查:确诊依据～镜下找滋养体和包囊:碘液或苏木精染色/特异性抗原(ELASA/IFA/RIA):敏感、特异,PCR/探针检测阿米巴滋养体DNA: 可设计不同引物区别致病性和非致病性 血清特异抗体:lgM持续1-3个月，近期感染,lgG可存在10年 结肠镜检:散在分布小溃疡，边缘组织活检有助于发现滋养体 并发症 肠道并发症(intestines complication)肠出血 肠穿孔 阑尾炎:易发生穿孔 阿米巴瘤(结肠肉芽肿)直肠瘘管 :直肠-肛周瘘、直肠-阴道瘘 肠外并发症(extraintestinal complication)经血流、淋巴管?其他器官 肝、肺、脑脓肿 阿米巴尿道炎、阴道炎 诊断 流行病学资料:不洁饮食史、慢性腹泻病人接触史、基础疾病 临床表现:阿米巴痢疾 辅助检查:病原检查:确诊依据,血清IgM,结肠镜及钡灌肠检查 鉴别诊断 细菌性痢疾 血吸虫病:来自流行区,急性血吸虫表现:高热、腹泻、肝大，血白细胞高,慢性血吸虫表现:肝硬化门脉高压 结肠癌:指检、肠镜检查 慢性非特异性溃疡性结肠炎:粪检、血清阿米巴抗体、肠镜有助鉴别 肠结核:注意结核症状 治疗-1 病原治疗(抗阿米巴) 硝基咪唑类衍生物: 作用肠内和组织内阿米巴 , 甲硝唑(metronidazole): – 急性阿米巴痢疾首选，0.4 t.i.d ×10d , 替硝唑(tinidazole): 2.0 q.d×5 d 糠脂酰胺(furamaide) , 主要清除包囊、防止复发，用于无症状带虫者 , 0.5 t.i.d ×10d 巴龙霉素(paromomycin): , 清除包囊，0.5 t.i.d ×7d 其他:依咪替丁、双碘喹啉、喹碘方已少用 支持与对症(support and symptom therapy)休息、饮食、纠正酸碱、水、电解质紊乱 并发症:在抗阿米巴基础上相应内科、外科治疗 预防:彻底治疗病人和排包囊者，尤其是无症状携带者 三管一灭 增强体质 疫苗:尚不成熟 Gal/GalNAc凝集素亚单位 疫苗 富含丝氨酸溶组织内阿米巴蛋白(SREHP) 阿米巴穿孔蛋白 重组口服疫苗:霍乱毒素+阿米巴抗原物质 阿 米 巴 肝脓肿 定义(definition):是溶组织内阿米巴侵犯肝脏,引起肝细胞溶解坏死形成的脓肿。多继发于肠阿米巴病。 临床特征(clinical feature)发热,右上腹或右下胸疼痛,全身消耗症状:贫血、体重下降,肝脏肿大压痛血白细胞增多 脓肿特点 潜伏期:数周-数年， 诱因:免疫力低下、饮食、肝损害 脓肿特点: 大滋养体侵入?脓肿形成:1个月 多个小脓肿融合成单个大脓肿，脓肿间肝组织正常 80%,90%在右叶(盲肠、升结肠血液汇集右肝) 脓肿中央为坏死灶，巧克力样脓液(红白细胞、坏死组织、脂肪、夏克雷氏 结晶)，合并感染为土黄色、黄绿色，有臭味 脓肿有壁，有活力的大滋养体附着，无包囊 临床表现 起病缓慢，多发生于阿米巴痢疾后1-3个月，也可发生于痢疾症状消失数年之后甚至无痢疾史 症状 长期不发热、盗汗，间歇热或驰张热 肝区疼痛，向肩部放射，体位改变加剧 引起右侧胸膜炎、肺炎:咳嗽、右下胸痛 体征 慢性病例:消瘦、贫血、营养不良性浮肿、低热 右上腹或右下胸部饱满 右上腹饱满、叩痛、压痛、肋肌水肿，固定压痛; 肝肿大，缘圆钝部分下左叶肝脓肿可有局限性隆起、波动感、脓肿越靠近体 表，压痛越明显。 胸部:引起右下肺炎或胸膜炎时有肺底罗音、胸膜摩擦音等体征 并发症 继发细菌感染 (Secondary Bacterial Infections) 向周围组织器官穿透(perforation) 向上: , 膈下脓肿 、脓胸或肺脓肿 , 肝,支气管瘘、 胸膜,支气管瘘 , 纵隔和心包 脓肿 向下、后: 腹腔及腹腔器官脓肿 诊断 流行病学资料:腹泻史 临床表现:发热、肝大、压痛、慢性消耗体质 实验室检查 血常规:白细胞升高、贫血 粪便:查病原阳性率30%，以包囊为主 血清免疫学:查抗体 肝功能:正常或轻度异常 影像学检查 肝B超、CT、MRI胸部X线片 穿刺抽脓:确诊重要手段。巧克力样或土黄色粘稠脓液,有时能找到滋养体,检测阿米巴滋养体DNA 鉴别诊断 细菌性肝脓肿:中毒症状明显,多发小脓肿,黄白脓液,血白细胞、中性粒高,病原学检查:血培养阳性 肝包虫病:流行病学史,影像学 原发性肝癌:AFP、影像学检查,诊断性治 治疗 病原治疗 组织内杀阿米巴药物，首选甲硝唑 0.4 t.i.d 10天 可加用清除包囊药物(二氯尼特) 合并细菌感染使用抗生素 肝脏穿刺引流 脓肿较大 抗阿米巴治疗,,,天改善不明显者 直至症状改善，脓腔变小 手术治疗(operation) 需要手术者,5% 抗阿米巴药物治疗及穿刺引流失败 多发脓肿引流困难 脓肿位置特殊，如左叶脓肿，或位置过深的右叶脓肿 脓肿穿破入腹腔或邻近器官，引流不畅 脓肿继发细菌感染，药物治疗不能控制 急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别点 鉴别要点 急性菌痢 急性阿米巴痢疾 病原及流行痢疾杆菌，流行性 阿米巴原虫，散发性 病学 全身症状 多有发热及毒血症症状 多不发热，少有毒血症 症状 胃肠道症腹痛重，有里急后重，腹泻每日腹痛轻，无里急后重， 状 十数次至数十次，多为左下腹压腹泻每日数次，多为右 量多，暗红色果酱样血便，粪便检查 量少，黏液脓血便，镜检有多数 有腥臭，镜检白细胞少，痛 下腹压痛 红细胞多，有夏-雷晶体，白细胞、脓球及红细胞，可见吞 有溶组织阿米巴滋养体 噬细胞，粪便培养有痢疾杆菌 乙状结肠镜肠黏膜弥漫性充血、水肿及浅表肠黏膜大多正常，有散 检查 溃疡(急性期一般不做) 在溃疡，边缘深切，周 围有红晕