1例回肠造口严重黏膜皮肤分离患者的护理

1例回肠造口严重黏膜皮肤分离患者的护理 1例回肠造口严重黏膜皮肤分离患者的护理 ? 892?中华护理杂志2006年1O月第41卷第1O期 1例回肠造口严重黏膜皮肤分离患者的护理 胡宏鸯林爱娟冯金娥 【摘要】了1例回肠造口严重黏膜皮肤分离患者的护理.针对患者肠造口黏膜皮肤分离严重,腹水从分离处溢出,肠造 口处排出的粪便极有可能污染到腹腔的情况,在做好患者心理护理和全身支持的前提下,肠造口治疗师合理应用伤口,造口 护理产品,选用藻酸盐和薄膜贴处理伤口,促进伤口的愈合;以防漏膏保护造口周围皮肤,使造口袋有效粘贴,成功地收集了 肠造口处排出的粪便.同时培训所有照顾者,使该方法得以连续,有效地实施.1个月后患者肠造口黏膜皮肤分离处逐渐愈 合. 【关键词】回肠造口术;黏膜;皮肤;手术后并发症;手术后护理 [Keywords]Ileostomy;Mucusmembrane;Skin;Postoperativecomplications;Postoperati venursing 肠造口黏膜皮肤分离是肠造口术后并发症之一,系指肠 造口处肠黏膜与腹壁皮肤的缝合处发生分离[1].肠造口黏 膜皮肤分离后形成的开放性的伤口可浅可深,通常到达皮下 层.我院于2004年2月收治了1例结肠癌术后肠梗阻,肠 穿孔,回肠造口合并严重的肠造口黏膜皮肤分离的患者,由 于肠造口处黏膜皮肤严重分离并与腹腔直接相通,导致每天 有近300ml腹水外流,这在同类并发症中较为罕见.在我院 肠造口治疗师的参与下,采用新型伤口敷料和造口产品为该 患者提供了高质量的造口和伤口护理,取得良好效果,现将 有关护理报告如下. I病例简介 患者女性,73岁.结肠癌术后半年,腹痛1月余,加重伴 便秘6d.急诊摄腹部平片示"肠梗阻",于2004年2月27日 收住院.人院后行"剖腹探查,右半结肠切除,回肠断端及结 肠断端造口手术",术后诊断为"结肠癌晚期,结肠梗阻伴穿 孔". 术后送ICU监护,予气管插管,完全胃肠外营养(TPN) 支持.术后28d出现肠造口黏膜皮肤分离,每天由分离处渗 出的腹水量近300ml.经补充营养,抗炎,伤口换药和造口处 换袋等处理,患者伤口逐渐好转,2个月后转到离居所较近的 医院继续治疗. 2护理 2.I肠造口及伤口护理 根据该患者状况,护理的目的是有效收集回肠造口处排 出的粪便,保护肠造口周围的皮肤,促进伤口愈合. 2.I.I肠造口及伤口评估 正常的肠造口应当是微凸,红色,有光泽的,肠造口黏膜 与周围皮肤对合紧密,肠造口周围皮肤完整,颜色与周围正 常皮肤相同.该患者肠造口为圆形,直径3cm,颜色深红,有 光泽,略高于皮肤icm.在肠造口11点到2点方向,有1条 作者单位:3100l6杭卅I市浙江大学医学院附属邵逸夫医院 胡宏鸯:女,本科,主管护师 2006—02一l3收稿 长2cm,宽1.5cm的与腹腔相通的伤口,可见75的黄色坏 死组织和25的红色肉芽组织.在肠造口5点到8点方向, 有1条长2cm,宽1.7cm,深2.2cm的伤口,可见5O的黄色 坏死组织和5O的红色肉芽组织.从评估可知,该患者的肠 造口血供正常,肠造口黏膜与皮肤有部分相连,但由于伤口 分离程度深,范围广,有肠造口回缩的危险.肠造口黏膜皮 肤分离处每天有近300ml腹水渗出,导致造口袋不能有效粘 贴;而不断排出的粪便可能会污染伤口,有导致腹腔内感染 的危险.根据上述情况,我们认为处理的原则是:去除坏死 组织,吸收过多的渗出液,促进伤口愈合,保持造口袋粘贴牢 固,防止粪便污染伤口及腹腔. 2.I.2伤口处理和造口袋更换 由于肠造口黏膜皮肤分离处与腹腔相通,且有大量腹水 渗出,按常规换袋法,造口袋贴上1,2h就会松脱,使粪便污 染伤口造成腹腔内感染的危险性大大增加.我们采用以下 方法处理. (1)材料准备:康乐保1903造口袋1只,造口防漏膏1 支,3MTegagenHI(藻酸盐敷料5cm×5cm)1片,3MTrans parent(薄膜贴)1624W2张. (2)处理程序:剪除坏死组织后,以生理盐水冲洗伤口, 拍干创面.将藻酸盐棉片松松填人2处肠黏膜与皮肤分离的 伤口内.根据肠黏膜皮肤分离处的形状,把3M透明敷贴修 剪出弧形开口,撕去背衬纸,贴在藻酸盐敷料之上作为第2 层敷料.在肠造口周边涂搽防漏膏,贴造口袋,注意造口袋 底盘的开口略大于造口基底部1,2mm. 每天更换伤口敷料和造口袋.1周后随着伤口渗出量的 减少,延长至每2天更换1次造口袋.换袋过程中注意保护 肠造口周围皮肤,除去旧造口袋时一手按住皮肤,一手尽可 能压低角度,以接近水平的方向揭除旧造口袋底盘.使用温 水清洁皮肤,避免使用酒精,碘酒等刺激性消毒液.用中性 肥皂清洁皮肤后再用清水彻底清洁,以免皂液残留.不使用 油膏,以免影响造口袋底盘的黏性. 2.2心理支持 造口患者的心理变化非常复杂,受到患者性格,疾病,文 化背景,社会和家庭背景及其对肠造口的认识程度的影 中华护理杂志2006年1O月第41卷第1O期?893? 响.通常,造口患者会经历否认和抵触,紧张和焦虑,恐惧 和绝望及抑郁和自卑心理.该患者由于发生了肠造口黏膜 皮肤分离,造口袋不能有效粘贴而导致粪便外漏,对于患者 而言无异于雪上加霜,使患者更加绝望,患者多次述说她的 感受是"生不如死".我们耐心向患者解释病情,讲解当前治 疗的目的和方法,说明尽管发生了并发症,但只要给予正确, 合理的处置,问题会得到有效解决.由于在护理中达到了预 期目的,从而有效缓解了患者的各种不良情绪,促进了患者 对治疗护理的配合. 2.3全身支持治疗 陔患者为结肠癌晚期,肿瘤在腹腔内广泛转移并伴腹 水.癌性腹水蛋白质含量高,大量引流腹水后,蛋白和电解 质丢失甚多,而癌性腹水的患者,血浆白蛋白和电解质大多 偏低.因此,为该患者及时补充丢失的蛋白质,注意水电 介质平衡非常重要.我们定期评估其营养状况,以TPN保 证营养供给,2周后开始由口进食. 通过鼓励患者进食,特别是增加水分,蛋白质和维生素 的摄入,使营养状况逐步改善,为组织修复和伤口愈合提供 了必要的条件.同时,伤口感染也是引发该患者发生黏膜皮 肤分离的原因之一,我们定期做伤口分泌液培养和药敏试 验,选择敏感抗生素控制感染. 3出院指导 3.1肠造口,伤口的观察 指导患者及家属注意观察肠造口及其周围皮肤.伤口 观察的要点为:正常的肉芽组织应当是红润,有光泽,触之易 出血的,如果出现伤口变深,变紫,渗出液增多,伤口周围皮 肤发红,破溃等情况,要及时来院就诊. 3.2造口换袋指导 在住院期间就开始对患者和家属进行造口袋排空和换 袋的宣教.采用床边操作和造口模具相结合的方式,根据老 年患者的特点,将宣教过程分成若干次.首先从简单的排空 造口袋开始,再讲解换袋方法,在每次换袋过程中解释每个 步骤的过程和注意事项.将换袋过程用大号字体打印后留 给患者.出院前让家属回演示造口换袋过程,并教授保护造 口周围皮肤的技巧. 3.3饮食指导 告知患者和家属注意平衡摄入营养,避免食用辛辣刺激 类食物.不要一次摄入过多的高纤维素类食物,如葡萄干, 笋,生的蔬菜,色拉等,以免回肠造口阻塞.由于大肠回吸收 水分的功能不再发挥作用,所以回肠造口患者需要特别注意 水分的补充,每天饮水10,12杯,并要注意有无口渴,口干, 乏力,小便量减少或颜色变深,恶心,腹绞痛等脱水现象. 3.4造口产品的选择和购买 本着经济,有效,方便的原则选择造口用具.在需要比 较频繁更换造口袋时,建议患者使用单件式造口袋.当伤口 逐渐愈合,腹水不再外溢时,可使用两件套造口用具以方便 换药.向患者提供获取造口用具的途径和方法. 4体会 肠造口黏膜皮肤分离的原因可以是皮肤的开口相对于 肠端而言过大;或者是存在一些不利于伤口愈合的因素,如 营养不良,长期使用激素,感染,糖尿病,腹部放疗;还有诸如 腹压过高,肠造口开口端黏膜坏死,造口黏膜缝线脱落等J. 本患者因为术后伤口感染,营养不良且伴腹压过高,造成严 重的肠造口黏膜皮肤全层分离直达腹腔并伴腹水外溢,采用 常规的处理方法不能达到效果.造口治疗师在熟悉各类造 口,伤口产品性能的前提下,灵活选用产品,运用熟练的临床 技能,很好地处理了该并发症. 与常见肠黏膜皮肤分离处理方式不同的是,我们选用了 藻酸盐敷料取代了溃疡糊或溃疡粉做分离处伤口床内的填 充物,该款藻酸盐敷料吸收水分后形成凝胶状,能保持良好 的整体性,不会溶解流人腹腔.选用3M薄膜贴作为外层敷 料固定藻酸盐,该敷料具有防水作用,可有效防止腹水浸湿 造口袋底盘和粪便污染;防漏膏可以填充不平整的部位,使 造口袋粘贴牢固,用于肠造口周边可起到额外的保护作用. 使用该方法后,在肠黏膜皮肤分离处仍与腹腔相通的情 况下.造口袋仍可有效粘贴至少24h而没有粪便外溢.1个 月后.该患者肠造口黏膜皮肤分离处的伤口逐渐愈合,与腹 腔相通处已闭合,不再有腹水外漏,造口5点到8点方向肠 造口黏膜皮肤分离处完全愈合. 对于该患者,提供有效的伤口及肠造口处理方法只是第 一 步,而培训经管医生和护士,特别是当患者在不同科室间 和医院间转换时,仍能连续使用该方法,是有效实施肠造口 护理的关键所在. 我院肠造口治疗师为患者,家属及医护人员提供了教育 指导,采用床边示范和写换药操作程序的方式,保证了其 他医务人员对该患者的护理质量,保证了在整个治疗期间造 口袋的更换没有出现意外. 参考文献 l喻德洪.肠造口治疗.北京:人民卫生出版社,2004.194一l95. 2汪建平,汪宗芳.叶新梅,等.肠造口患者的心理康复.中华护理杂志,1999 34(1o):623624. 3周小寒.癌性腹水的防与治.癌症康复,200l,2:9一lO. 4陈锦.肠造口患者恢复期并发症的处理.实用护理杂志,2002,l8(1o):24 2 (本文编辑王浣沙)