鹰潭市医疗保险异地就医申请表

鹰潭市医疗保险异地就医申请 姓名 性 别 年 龄 身 份 类别 ?职工在职 ?职工退休 ?居民 证 号 申请理由: 参保人单位(或居委会)意见: 本人因(?异地定居、?常驻异地工作)该参保人长期在,,,,省 的需要，现申请异地就医。 ,,,,市,,,,区(县) 异地居住地址:,,省,,市,,区(县),,,,街(镇),,,, (贴1寸近照) ,,,,,街(镇),,,,,,,,。 ,,,,,,,,居住/工作。 邮编:,,,,,手机号码:,,,,,,, (骑缝印章) 家庭电话:,,,,,单位电话:,,,,, 年 月 日 申请异地就医情况: ?首次申请 ?变更定点医院 医院名称: 医院名称: ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, 选 等级(或相当等级):,,,,,,,,, 等级(或相当等级):,,,,,,,,, 定 联系电话:,,,,,,,,,,,,, 联系电话:,,,,,,,,,,,,, 医 地址:,,,,,,,,,,,,,,,地址:,,,,,,,,,,,,,,, 院 ,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,, (医院盖章) (医院盖章) 鹰潭 异地 市医 医疗 疗保 保险 险经 经办 办机 机构 联系电话: 构意 意见 (盖 章) (盖 章) 见 年 月 日 年 月 日 1(表中有选择项目的，请在其前面的“?”内打“?”。 2(选定医院对应栏目的内容须认真填写，缺任一项目或填写不详的，该医院不予审批。 3(凭此表选择的定点医院相关单据报销医疗费用。 4(本表一式两份，鹰潭市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人各留一份。 注意:请仔细阅读背面的《参保人员异地就医须知》并签名确认。 参保人员异地就医须知 一、申请办理异地就医的参保人员，须填报《鹰潭市医疗保险异地就医申请表》，并提供以下相关资料: (一)在外务工人员:须提供与企业签定的劳动合同或在务工所在地办理的基本养老保险的有关凭据(复印件备案); (二)在外经商人员:提供有效的工商营业执照(复印件备案); (三)随外地丈夫(妻子)、子女生活人员:提供丈夫(妻子)、子女的(一)或(二)中的资料或外地丈夫(妻子)、子女工作单位的证明材料;并提供异地社区或村委会的居住证明资料(复印件备案); (四)迁往外地定居人员:提供定居地户口或异地社区(村委会)的居住证明资料(复印件备案)。 二、参保人员可在异地就近选择1,2家经当地医疗保险经办机构审定的二级以上定点医院就诊，一年内不得变更就诊医院。 三、办理异地就医以申请表及相关资料报送市医保局并获批准为准，从申请获批准的下个月起享受异地就医的有关待遇。 异地就医期限最少为一年，一年内不得变更就诊定点医院。 四、异地就医一年后，定点医院如须作变动的，须重新填报《鹰潭市医疗保险异地就医申请表》;异地就医一年后如须取消的，以本人书面申请为准。 五、异地就医参保人员患病住院的，须在入院后10个工作日内，由本人或家属电话报告市医保局，并做好登记。报告时务必把入住医院、科室、床号、诊断、经治医生、医院地址和联系电话、本人联系电话、准备如何治疗、预计费用等情况告知市医保局，以便及时了解情况和实地核对。未报告的其发生的医疗费用自理。 六、异地就医发生的医疗费用先由个人垫付，符合规定的门诊医疗费用凭本人选定的就诊医院门诊病历(或复印件)和有效现金发票在个人账户中支付;符合规定的住院医疗费用待医疗终结后，凭疾病诊断证明、医疗费用(需医院盖章)、出院小结和有效现金发票等资料到市医保局审核报支。 七、联系电话:0701—6275373(结算科)，邮编:335000。 地 址:江西省鹰潭市站江路24号市医保局。 参保人签名: 代办人签名: 代办人身份证号码: