黑龙江省自学考试护理专业专升本毕业论文

黑龙江省自学考试护理专业专升本毕业论文 郑州大学现代远程教育 毕 业 论 文 题 目:异位妊娠并发失血性休克病人的抢救与护理 入 学 年 月 2010年9月 姓 名 杨哲 学 号 10088212014 专 业 护理(本) 学 习 中 心 石家庄 指 导 教 师 梁小青 完成时间_2013_年_1_月_5_日 目录 题目-----------------------------------------2 摘要-----------------------------------------2 关键词---------------------------------------2 文献综述-------------------------------------3 正文-----------------------------------------4 参考文献 ------------------------------------11 异位妊娠并发失血性休克病人抢救与护理 杨哲 [摘要] 目的:通过对异位妊娠并发出血性休克病人的抢救与护理，解决 异位妊娠破裂并发失血性休克病人的紧张恐惧心理，达到总结术前护理及抢救与术后护理配合的经验，使病人早日健康。 方法:通过对我院住院异位妊娠破裂并发失血性休克病人的研究对象进行回顾性分析总结。 结果:所有病人经过精心护理和补充血容量等治疗措施，均痊愈出院。 结论:密切观察病情变化，提高护理水平，是抢救成功的关键。 [关键词]异位妊娠;失血性休克;抢救;护理 文献综述妇科护理最早起源于产科护理，随着妇科学的发展。妇科学的护理不 仅涉及妇科健康和人类繁衍，与民族兴旺有重要关系[1]。20 世纪中叶，随着基础科学的发展，妇科学也取得了很大进展，现代妇科的发展是金字塔形护理亦一样。妇科护理模式必随现代护理发展趋势作出相应调整，扩大到“以病人为中心”的整体化的、全方位的护理，要求护理人员，必须精通业务，了解关心自己的对象，提供一种快速而解决问题的科学护理方 法，从国情出发着手多种形式的改革和尝试，适应医学模式的转变，与世界妇科护理接轨。 异位妊娠(entopic pregnancy)习称宫外孕(extra uterine pregnancy) ，是指受精卵与子宫体腔以外着床，我国是妇科常见的急腹症之一，近年来 因宫内节育器的使用率及流产率的升高，异位妊娠发生率有上升趋势，国内异位妊娠与正常妊娠之比由 1970 年的 1:167~322 上升至 1:56~93。国 外道其发生率为 1:50~1:303 次妊娠或 1:67~1:21 次活产[2]。国内医院报道与同期妇科住院病人数比为 1: 43~1:32。当异位妊娠破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，并发失血性休克，若不及时诊断，积极抢救可危及生命，护理工作的质量是抢救异位妊娠失血性休克的关键，术前、术后 两大部分的抢救护理，尤其是心理护理工作极大地提高了患者更好地康复， 对有生育要求的患者，不论是减少再次发生宫外孕的几率还是今后的诊闻 方向，都具有可行性及指导性。 在过去的几十年中，护理学科发生了巨大的变化，如开展以病人为中心的整 体护理;近年来国内外对妊娠失血性休克的护理有很多探讨，本文 阐述的方法及体会尚有待于进一步完善。妇科的护理要适应社会发展过程中人们对生育及医疗照顾需求的改变，为此，妇科护士在护理工作中必须善于总结经验，为护理对象提供高质量的护理，并促进护理科研工作的开 展，以期提高医护水平。但在实施过程中，对病人健康教育方面，显效率 只有 79.63%，因此，建议增补健康教育有关内容，根据病人年龄、文化程 度、个性特征进行心里疏导。 异位妊娠并发失血性休克的抢救与护理 杨哲 (石家庄市中心医院) 异位妊娠是指孕卵在子宫腔以外着床发育，包括输卵管妊娠、腹腔妊 娠、卵巢妊娠、子宫颈妊娠、子宫残角妊娠等，其中以输卵管妊娠为最赏 见，是妇产科赏见急腹症之一[3]。异位妊娠破裂并失血性休克的患者，起病 急、重，易危及生命。迅速准确诊断、从速从术、精心护理是提高抢救成 功率的重要环节。及时建立有效的静肪通道，补充血容量，快速纠正休克， 迅速给氧和做好床前准备，心理护理，严密观察病情，严格遵守护理操作 常规，做到“迅速、准确、及时、严密、严格”是取得抢救成功的关键所 在[4]。加强术后治疗和护理是预防并发症、促进机体早日康复不可或缺的环 节。通过出院指导，能使患者更好地康复，减少再患异位妊娠疾病的机会。 下面对住院妊娠患者进行总结: 1 临资料与治疗方法 1(1 一般资料 本组 65 例病人，均在 2012 年 1 月——2013 年 1 月1年间 住院病人，年龄 20-35 岁之间，平均年龄 24 岁。 1(2 诊断标准 异位妊娠均经病理检查证实。休克诊断标准:面色苍白、 情淡漠、四肢湿冷、血压下降、肪搏细弱、休克指数超过 1.0-1.5。 1(3 既往史 盆腔炎 35 例(53.8%) 、腹部手术 30 例(46.2%) ，其中女性 绝育 12 例(18.4%) 。宫内安置节育器 17 例(26.2%) ，痛经 14 例(21.5%) 。 1(4 分类 12 例无子女，入院时收缩压低于 12kpa，舒张压低于 8kpa，未 测出血压 5 例，失血量最多 2000ml，最少 800ml，输卵管妊娠 16 例，其中 输卵管壶腹部妊娠 4 例，峡部妊娠 5 例，伞端妊娠 2 例，间质部妊娠 5 例。 1(5 症状 停经:无停经者 15 例占 23.1%，停经者 19 例占 29.2% 腹 痛: 3 全部均有腹痛。 阴道出血 18 例(27.7%) ，无阴道出血 16 例外中 24.6%。 1(6 体征 一般情况差，均呈急性失血貌，表情淡漠，四肢稍凉，均有贫 血及休克表现。但无 1 例昏迷。全腹压痛、反跳痛，腹移动性浊音(+) ， 4 宫颈举痛、子宫稍大，附件有包块，全部行诊断性穿刺，腹部穿刺 41 例占 63.1%，后穹窿穿刺 13 例占(20.0%) ，均 1 次成功，抽出红色血液，量约 1~6ml，放置 10min 不凝固。 1(7 治疗方法 本级病例行剖腹探查术或腹腔镜探查术，部分输卵管切除 24 例，全部 输卵管切除 14 例，宫角楔形切除 23 例，附件切除 4 例。治愈率 100%，无 1 例死亡。 2(护理过程 2(1 术前护理 2(1(1 心理护理 本组 65 例病人对疾病产生均有不同程度的恐惧感，针对这种情况，首先对患者进行耐心解释工作，使其了解疾病的发展，危害 及手术治疗的结局，并让患者配合医生，消除恐惧感，解除思想顾虑，树立自信心，愉快地接受手术。同时也不放松做好家属的思想工作，介绍本病的相关知识，使家属积极配合我们的一系列治疗护理，并给予患者心理支持。 2(1(2 积极做好术前准备 备皮、配血、留置尿、查对床号、姓名，带病 历送病至手术室，准备术后床位。 2(1(3 密切观察病情 异位妊娠破裂后，短时间内腹腔大量出血，本组 65 例病人均因腹腔内出血发生不同程度的休克，其中出血量最多的一例为 1 2000ml，最少的一例位 800ml。措施要点:每 15min~30min 测血压、脉 2 搏 1 次，密切观察病人的神志、面色和指端温度;快速建立静脉通路及 时补充有效循环血量，防止休克的进一步发展，用 12 号针头建立两条静脉 通路，最好是选择上肢静脉，离心脏近，穿刺率高，能争取到时间。必要时行静脉切开深静脉置管。体位:置患者头高 150，下肢拾高 200，以增 加回心血量，保证和增加脑血流量，以减少腹腔器官对心肺的压迫，利于呼吸与促进冠状循环，并利于下肢静脉的回流，这样既可促进休克的恢复， 4 又可使病人感到舒适。保暖 由于患者失血，必须注意保暖。室温保持在 22-26?，静脉用液体适当加温。输液速 度 对失血性休克病人，除扩充血容量外，最关键的是扩容速度要快，快速输入等量液体可使休克迅速得到纠正。胶体液的应用 补充一定量的晶休液后，要及时补充一定量的胶 体液，胶体液可提高胶体渗透压，利于维护足够的有效的循环血容量，防止脑水肿及肺水肿等并发症的发生。输同型血经扩容后再输同型血， 既能补充血容量，提高胶体渗透压，又有补充血细胞及凝血因子，提高凝血酶原浓度， 有止血及增加机体抵抗力， 特别是输入的是新鲜血液〔5〕低流量给氧，改善组织缺氧状态。纠正酸中毒 病人入院后呼吸深大、表情淡漠应立即给 5,碳酸氢钠 250ml 快速滴注，同时注意观察尿量、血压情 况，防止各种并发症的发生。 2.2 术后护理 2.2.1 补充体液 腹腔内出血及手术过程中失血、机体摄入量不足、禁食等 原因造成患者体液不足。 措施要点: 1 第 15min,30min 测血压、脉搏 1 次， 2 评估记录病人的体温、皮肤弹性、粘膜情况;保持导管通畅，正确记录 24h 出入量，按医嘱补充液体或输血，严格无菌技术操作，严防输液、 输血反应的发生〔6〕 。 2.2.2 密切观察病情变化，防治并发症 1 2 防治刀口渗血每 15min,30min 测血压、脉搏 1 次，直到稳定;观察并记录切口是否有渗血，阴道有无出血;腹部置沙袋 6h,8h，8h 后可用磁疗腹加压止血，以促进伤口愈合;遵医嘱用止血剂，如止血芳酸、 立止血等。本组全部病人生命体征维持在正常范围，切口愈合很好。 2.2.3 疼痛的护理 由于腹腔内出血刺激腹膜、 手术切口等原因本组 65 例患者均有不同程度较重的疼痛。护理要点:评估记录病人疼痛的程度、面色、血压、脉搏、呼吸;指导病人应用放松疗法缓解疼痛;帮助病人保持舒适的卧位;术后 24h,48h 内可使用止痛剂,如盐酸哌替啶 50mg、 异丙嗪 25mg 肌肉注射或口服凯扶兰 25mg 。经护理本组患者疼痛均有所改善，65 例病人中 63 例疼痛感均在 24h,45h 内减轻或消失。另外 2 例疼痛在 48h,52h 内减轻。 2.2.4 控制感染 由于失血过多、手术切口机体营养不良等原因，术后病人观察并记录切口外观及尿量、易发生感染。 护理要点:每 4h 测体温 1 次，观察尿色;留置尿管者每日用 0.5,活力碘清毒外阴 1 次,2 次;严格执行无菌 技术操作原则，防止交叉感染;嘱病人勤换内衣、内裤，保持个人清洁卫生;保持室内清洁、空气新鲜、定时通风、温度适宜;指导病人饮食护理:病人于术后肛门未排气前禁食，48 小时后开始进水，禁饮糖水、牛奶、豆制品等易产气产酸类食物，以免加重腹胀，无反应后进流质饮食。肛门排气后，饮食不限，应给高蛋白、高糖、高维生素饮食，少量多餐。遵医嘱使用抗生素，如青霉素类及头孢类。 2.2.5 健康教育 本组 65 例病人都存在不同程度的缺乏对疾病及术后饮食、性生活知识。措施要点:指导病人术后饮食，详细讲述术后饮食的要求及注意事项，对 2 例无生育要求仍保留输卵管的患者，明确告诉她们仍有怀孕甚至再次宫外孕的可能，要采取避孕措施，而对 2 例有生育卫生习惯，在下次月经干净后 3,5d 内到门诊通水治疗， 通水2周内禁止性生活，B超证实输卵管通畅后，就可开始为怀孕做准备了。本组 65 例病人均愿意接受健康指导。经指导后有61 例能说出相关知识。随访护理效果满意率98,。3.护理效果 经过精心的治疗和护理，65 例病人均痊愈出院，治愈率达 100,，无 1 例死亡。随访患者对护理满意率 95,。 4.讨论 4.1 异位妊娠破裂伴失血性休克起病急，病情发展迅速常危及生命，目前国内外最有效的治疗手段是手术。及时有效的对术前、术后的抢救护理是挽救生命的关键，但在护理方面往往只重视抢救而忽略心理及家庭信住址因素，与目前我国护理人员数量少、素质普遍较低有关。 4.2 做好常规护理 按照马斯洛的需要层次理论，我们首先必须满足病人的生理需要，也就是说首先要采取有效的护理措施，满足病人的基本需要，解决因疾病和手术给病人带来的各项生理问题。 4.3 重视心理护理与健康宣教 4.3.1 对患者的心理护理与健康宣教 异位妊娠破裂伴失血性休克除常规护理外，必须重视心理护理与健康宣教。此病起病急，病情发展迅速常危及生命，从速手术是挽救病人生命的关键，必须在抗休克的同时进行手术。异位妊娠破裂并休克者，多数对疾病及手术知识缺乏及缺乏对疾病的基本认识，一旦确诊都很焦虑、恐惧，有些甚至悲观失望，感情非常脆弱，心态十分复杂，未婚未育者因 担心术后丧失生育能力而拒绝手术治疗，后经护士耐心、热情的解释，说明手术对于阻止失血、挽救生命的重要性后积极配合治疗。做好心理护理患难沟通是关键，通过交流，病人对护理 人员产生了高度的信任感、依赖感，消除了顾虑，增强了治疗的信心。 4.3.2 对患者家属进行健康教育 不仅对患者进行心理护理，还要对家属进行宣教和指导。由于病情急，患者情绪紧张，家属难以接受，护士在抢救的同时应鼓励、安慰患者，给予心理支持，使患者主动配合治疗。同时向患者家属宣教有关宫外孕疾病的知识，对患者的病情变化、抢救过程及 效果主动做出恰当的解释和预告，以争取家属的理解与支持。对患者家属进行健康教育后，不但使家属积极配合我们的一系列治疗护理，并给予患者心理支持，还能避免不必要的怀孕、感染，从而减少炎症，从根本上杜绝异位妊娠的发生〔7〕 。 5 结论 异位妊娠至今仍是妊娠并发病的死亡原因之一异位妊娠失血性 。 休克患者一般临床特征是起病急，病情凶险，大都合并大出血休克后才入院，时刻都有失去生命的危险。我们通过对心上病例抢救过程的回顾、总结，较深的体会到只有争分夺秒，快速采取急救措施提高急诊意识，精湛的抢救技能，才是救治成功的主要因素。抢救危急患者不但要求护理人员具备高度的责任心，还要求对此类疾病抢救的临床护理技术要特别加强注意几个方面是:严密细致观察患者手术前重要的生命体征变化，简单询问病史，应迅速判断异位妊娠破裂的可能，及时向临床医师反馈准确，并有条不紊主动及时配合医生进行抢救，恰当地做好护理工作。使患者处于仰卧水平位，抬高下肢 200,300，头部保持水平位不应放低，以免头部放低后妨碍颅内静脉回流到心，颅内压升高从而降低了脑组织灌流压，不利于脑的供血 。要特别观察病人的精神症状，精神症况反映了病人的中枢神经 系统，尤其是脑的血液灌注量与供氧量，对疾病情况的判断具有整体性意义。在轻度缺痒时，病人表现以兴奋为主，有不安、烦躁，甚至有狂躁。此期若能得以纠正缺氧，则病人的情绪、意识、行为等可恢复常态。但若 是休克继续加重，则脑功能由兴奋转入抑制，靓丽为淡漠、迟钝与萎靡，继之为诸妄、昏迷，这是危险信号。如果脑及其它器官的供血改善，缺氧纠正，病人的意识会随之清醒。 本组病人全部被安全地送入手术室，血压、脉搏维持在正常范围。建立静脉通道，增加血流量是纠正和缓解失血性休克的主要措施，尽快地建立静脉通道目的是为快速补充血 容量、输入治疗用药建立通道，确保抢救过程和手术过程中输血、输药、输液的畅通。 避免因护理操作延误医疗方案实施。 本组 13 例穿刺成功， 6例静脉切开。休克病人的意识是清醒的，对突然的病情变化产生不同的心理效应，如害怕、恐惧、焦虑等，这些反应与休克之间会形成负反馈的恶性循环。但是，由于病人是清醒，也就有可能接受护士给予的良好心理影响。心理护理与技术护理相辅相承，具有同等价值，而心理护理在特定条件下往往胜于技 术护理的作用〔8〕 。事实正是如此，护士要选择适当的语言来安慰病人，耐 心解释有关病情变化，以稳定病人情绪，减少病人痛苦。护士在实施抢救中，说话要细声而谨慎，举止要轻巧而文雅，工作要稳重而有秩序，以影响病人心理，使其镇定并增强信心。经心理护理 47 例病人恐惧感减轻或消失，显效率 72.22,。床后详细准确记录病人的生命体征及病情变化，特殊用药等情况。根据血压及尿量的变化调节药物浓度及点滴速度。由于异位妊娠失血性休克患者虽经积极抢救即将冲过生死线，但其体能也消耗已 所剩无几，临床表现十分衰弱，机体免疫功能低下，神经系统的调节若能也随之降低，在这种情况下我们预见性地积极防止术后可行能出现的并发症，如各类感染、褥疮等。每日擦洗外阴二次，注意观察腹部切口敷料有无渗液、渗血，阴道有无流血，注意渗液的颜色及量，应勤翻身，保持床单干燥整洁，对易发生褥疮的部位行局部按摩，改善局部血液循环，必要时给予睡卧气垫床。发现异常反及时报告医生并积极配合治疗。本组病人 无 1 例泌尿系统感染及尿潴留发生，13 例 I 期愈合，1 例合并糖尿病 II I 期 5 愈合，无 1 例褥疮发生。对休克患者出现的精神特殊异常症状，耐心的做好心里护理工作。将疾病的严重性、手术治疗的重要性及预后的情况详细解释，让患者对本病有一点的了解，增强战胜疾病的信心，消除恐惧心理，密切配合治疗。同时也应稳定家属的情绪，消除惊慌心理。从而使患者平稳、安全的度过危险期。91.67%病人配合治疗与护理。出院以后，我们向患者及家属作了详细的健康指导，包括出院后的饮食条理，保持乐观的情绪，禁盆浴及生活 3个月，1 个月后到妇科门诊复查。指导除出院前做好详细的健康宣教外，还发 1 份出院护嘱提供指导，并写下电话号码，告知如何同医务人员联系。79.63%病人愿意接受健康指导。对异位妊娠失血性休克患者的医护特别突出了护理工作质量的重要，严密观察病情的细微变化。做好术前准备，心理护理，严格遵守护理操作常规， 做到“迅速、 准确、及时、严密、严格”是取得抢救成功的关键所在。加 强术后治疗和护理是预防并发症、促进机体早日康复不可或缺的环节。 [参考文献] [1]袁耀萼，盛丹菁，主编，妇产科学新理论与新技术第 2 版，上海:上海 科技教育出版社，1998::102. 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