50项护理技术操作考核要点

50项护理技术操作考核要点 + + 总分100分 操作时间:3分钟 一般洗手操作考核评分 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 5 4 3 2 操 1.着装整洁。 8 6 4 2 作 2.用物:肥皂液或肥皂、毛巾(纸巾或 前 15 暖风吹手设备)、流动自来水及水池设 准 备。 2 1 0 0 备 3.用物准备1分钟。 1.洗手前修剪指甲、锉平甲缘，清除指 10 8 6 4 甲下的污垢。 2.取下手表，卷袖过肘。 5 4 3 2 3.打开水龙头，湿润双手。 5 4 3 2 4.取适量肥皂液或洁净肥皂。 5 4 3 2 5.双手揉搓(应用六步洗手法:?掌心 30 25 20 15 相对，手指并拢互相搓擦;?手心对手 背，沿指缝互相搓擦;?掌心相对，双 手交叉，沿指缝相互搓擦;?弯曲各手 指关节，双手相扣进行搓擦;?一手握 操 另一手大拇指，旋转搓擦，交换进行; 作 75 流 ?一手指尖在另一手掌心旋转搓擦，交 程 换进行;也可将洗手分为七步，即增加 清洗手腕)，使肥皂起沫，注意指尖、指 缝、指关节等处，范围为双手、手腕及 腕上10cm。 6.搓洗时间不少于15s。 5 4 3 2 7.流水冲洗干净。 5 4 3 2 8.关闭水源，如水龙头为手拧式开关， 5 4 3 2 则应采用防止手部再污染的方法关闭水 龙头。 9.擦干或烘干双手。 5 4 3 2 1.操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 10 2.掌握要领。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 1 - + + 总分100分 操作时间:7分钟 外科手消毒操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁、戴口罩。 5 4 3 2 操 2.用物:消毒液、灭菌刷(或小纱布)、 8 6 4 2 作 无菌纱布(或小毛巾)、流动自来水及水 前 15 准 池设备。 备 3.用物准备1分钟。 2 1 0 0 1.洗手前修剪指甲、锉平甲缘，清除指甲7 6 5 4 下的污垢。 2.取下手表，卷袖过肘。 5 4 3 2 3.打开水龙头，流动水冲洗双手、前臂和 5 4 3 2 上臂下1/3。 4.用灭菌刷或小纱布取消毒液3.5,7ml, 15 12 9 6 刷/擦洗3分钟。 5.顺序自指尖?指缝?手掌?手背?前臂 18 16 14 12 操 ?肘上10厘米。 作 75 6.双臂屈曲于胸前，将肘部置于最低位，5 4 3 2 流 用流水冲净。 程 7.关闭水源，如水龙头为手拧式开关，则5 4 3 2 应采用防止手部再污染的方法关闭水龙 头。 8.无菌纱布自手部开始擦干至肘部。 5 4 3 2 9.用无菌消毒洗手液3,5ml涂抹双手及 10 8 6 4 手臂至肘关节处，操作过程中，双手手臂 半屈于胸前区，高不过肩，低不过腰，晾 干。 1.操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 10 2.达到外科手消毒指征。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 2 - + + 一、手 卫 生 一般洗手 ,一,目的 去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。 ,二,实施要点 1.洗手指征: (1)直接接触患者前后。 (2)无菌操作前后。 (3)处理清洁或者无菌物品之前。 (4)穿脱隔离衣前后～摘手套后。 (5)接触不同患者之间或者从患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 (6)处理污染物品后。 (7)接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜皮肤或者伤口敷料后。 2.洗手要点: (1)正确应用六步洗手法～清洗双手～也可以将洗手分为七步～即增加清洗手腕。 (2)流动水下彻底冲洗～然后用一次性纸巾/毛巾彻底擦干～或者用干手机干燥双手。 (3)如水龙头为手拧式开关～则应采用防止手部再污染的方法关闭水龙头。 ,三,注意事项 1.认真清洗指甲、指尖、指缝和指关节等易污染的部位。 2.手部不佩带戒指等饰物。 3.应当使用一次性纸巾或者干净的小毛巾擦干双手～毛巾应当一用一消毒。 4.手未受到患者血液、体液等物质明显污染时～可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 外科手消毒 ,一,目的 1.清除指甲、手、前臂的污物和暂居菌。 2.将常居菌减少到最低程度。 3.抑制微生物的快速再生。 ,二,实施要点 1.外科手消毒指征: 进行外科手术或者其他按外科手术洗手要求的操作之前。 2.操作要点: (1)修剪指甲、锉平甲缘～清除指甲下的污垢。 (2)流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 (3)取适量皂液或者其他清洗剂按六步洗手法清洗双手、前臂和上臂下1/3～用无菌巾擦干。 (4)取适量手消毒剂按六步洗手法揉搓双手、前臂和上臂下1/3～至消毒剂干燥。 ,三,注意事项 1.冲洗双手时～避免水溅湿衣裤。 2.保持手指朝上～将双手悬空举在胸前～使水由指尖流向肘部～避免倒流。 3.使用后的海棉、刷子等～应当放到指定的容器中～一用一消毒。 4.手部皮肤无破损。 5.手部不佩带戒指、手镯等饰物。 - 3 - + + 总分100分 操作时间:7分钟 无菌技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1(着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操 2(用物:清洁盘、无菌持物钳、无菌巾包、无5 4 3 2 作 菌棉球罐、无菌洞巾包、无菌纱布罐、0.1%新 洁尔灭棉球罐、无菌容器(内放治疗碗、血管 前 10 钳、药杯、无菌尿管等)、无菌手套、无菌石蜡 准 油。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 环境整洁，有宽敞的操作台。 5 4 3 2 5 估 1.检查无菌物品名称及灭菌日期，检查无菌手4 3 2 1 套号码及灭菌日期。包皮干燥、完整，系带严 紧方可使用。 2.用纱布擦治疗盘。 2 1 0 0 3.打开无菌包，系带置包皮下，夹无菌巾于盘 8 6 4 2 上，剩余物品按原折包好，注明开包日期及时 间。 4.将无菌巾双折平铺于盘上，将上层呈扇形折 5 4 3 2 叠到对侧，边缘向外。 5.放下列物品于盘内:治疗碗、血管钳、药杯、 20 18 16 14 操 干棉球于药杯内，倒无菌石蜡油，无菌纱布2 作 块，导尿管1根，放入洞巾。 70 6.将无菌巾边沿对齐盖好，将开口处向上折返 8 6 4 2 流 两次，两侧边缘向下反折一次。 程 7.注明铺盘日期及时间。 3 2 1 0 8.打开无菌手套包，双手涂滑石粉，一手掀起 10 8 6 4 手套袋开口处，另一手捏住手套的翻折部分(手 套内面)，取出手套，对准五指戴上。再用戴好 无菌手套的手插入另一手套翻折内面(手套外 面)，同法将手套戴好。 9.脱手套时，一手捏住另一手套腕部外面，翻5 4 3 2 转脱下，再以脱下手套的手插入另一手套内， 将其往下翻转脱下。 10.整理用物。 5 4 3 2 1.无菌原则强。 5 4 3 2 评 2.操作轻巧、熟练、规范。 5 4 3 2 15 3.用物放置符合节力及无菌要求。 5 4 3 2 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 4 - + + 二、无 菌 技 术 无菌持物钳的使用法 巾。 ,一,目的 5.取用后立即塞上橡胶塞～消毒瓶塞边缘。 取用或者传递无菌的敷料、器械等。 6.记录开瓶日期、时间～已打开的溶液有,二,实施要点 效使用时间是24小时。 1.评估操作环境是否符合要求。 ,三,注意事项 2.检查无菌持物钳包有无破损、潮湿、消1.不可以将无菌物品或者非无菌物品伸入毒指示胶带是否变色及其有效期。 无菌溶液内蘸取或者直接接触瓶口倒液。 3.打开无菌钳包～取出镊子罐臵于治疗台2.已倒出的溶液不可再倒回瓶内。 面上。 4.取放无菌钳时～钳端闭合向下～不可触无菌容器使用法 及容器口边缘～用后立即放回容器内。 ,一,目的 5.标明打开日期及时间。 保持已经灭菌的物品处于无菌状态。 ,三,注意事项 ,二,实施要点 1.无菌持物钳不能夹取未灭菌的物品～也1.评估操作环境是否符合要求。 不能夹取油纱布。 2.打开无菌容器时～应当将容器盖内面朝 2.取远处物品时～应当连同容器一起搬移上臵于稳妥处～或者拿在手中。 到物品旁使用。 3.用毕即将容器盖严。 3.使用无菌钳时不能低于腰部。 4.手持无菌容器时,应当托住底部。 4.打开包后的干镊子罐、持物钳应当4小5.从中取物品时～应将盖子全部打开～避时更换。 免物品触碰边缘而污染。 ,三,注意事项 戴无菌手套法 1.使用无菌容器时～不可污染盖内面、容,一,目的 器边缘及内面。 执行无菌操作或者接触无菌物品时戴无菌2.无菌容器打开后～记录开启的日期、时手套～以保护患者～预防感染。 间～有效使用时间为24小时。 ,二, 实施要点 1.评估操作环境是否符合要求。 铺无菌盘法 2.选择尺码合适的无菌手套,检查有无破,一,目的 损、潮湿及其有效期。 将无菌巾铺在清洁干燥的治疗盘内～形成 3.取下手表～洗手。 无菌区～放臵无菌物品～以供实施治疗时使用。 4.按照无菌技术原则和方法戴无菌手套。 ,二,实施要点 5.双手对合交叉调整手套位臵～将手套翻1.评估操作环境是否符合要求。 边扣套在工作服衣袖外面。 2.检查无菌包有无破损、潮湿、消毒指示,三,注意事项 胶带是否变色及其有效期。 1.戴手套时应当注意未戴手套的手不可触3.打开无菌包～用无菌钳取出1块治疗巾～及手套的外面～戴手套的手不可触及未戴手套放于治疗盘内。 的手或者另一手套的里面。 4.双手捏住无菌巾上层两角的外面～轻轻 2.戴手套后如发现有破洞～应当立即更换。 抖开～双折铺于治疗盘内～上层向远端呈扇形 3.脱手套时～应翻转脱下。 折叠～开口边向外。 5.放入无菌物品后～将上层盖于物品上～取用无菌溶液法 上下层边缘对齐～开口处向上翻折两次～两侧,一,目的 边缘向下翻折一次。 保持无菌溶液的无菌状态。 ,三,注意事项 ,二,实施要点 1.铺无菌盘区域必须清洁干燥～无菌巾避 1.评估操作环境是否符合要求。 免潮湿。 2.对所使用的无菌溶液进行检查、核对。 2.非无菌物品不可触及无菌面。 3.按照无菌技术要求取出无菌液体。 3.注明铺无菌盘的日期、时间～无菌盘有 4.手握标签面～先倒少量溶液于弯盘内～效期为4小时。 再由原处倒所需液量于无菌容器内～盖好治疗 - 5 - + + 总分:100分 操作时间:15分钟 生命体征监测技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操作 2.用物:测温盘内盛温度计、纱布、记录本、笔、有秒针5 4 3 2 前准 10 的表、血压表、听诊器。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1. 评估病人意识与合作程度。 3 2 1 0 评估 5 2.了解病人病情变化。 2 1 0 0 测量体温、脉搏、呼吸 1.备齐用物，携至床旁，查对病人，检查体温计无破损及10 9 8 7 在35?以下。 2.向病人做好解释工作。 5 4 3 2 3.询问有无运动、进食等情况，如有应休息20,30分钟5 4 3 2 后再测量。 4.安全与舒适:病人体位舒适、安全，讲解体温计的安全7 6 5 6 使用。 5.解开衣扣，擦干腋下，将体温计水银端置腋窝深处紧贴10 9 8 7 75 皮肤夹紧，曲臂过胸。 6.10分钟后取出，检查度数，告知病人，并记录。 5 4 3 2 7.测脉搏时，用食指、中指、无名指的指腹平放于测量处，10 9 8 7 测试半分钟，如有异常可测1分钟。 8.测呼吸时，将手指按在挠动脉处，观察病人胸、腹部的10 9 8 7 操 起伏，数半分钟，如有异常，数1分钟。 9.记录脉搏、呼吸次数，并告知病人。 8 7 6 5 10.整理用物。 5 4 3 2 作 测量血压 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.向病人做好解释工作。 3 2 1 0 3.询问有无吸烟、运动、情绪变化等情况，如有应休息5 4 3 2 流 20,30分钟后再测量。 4.安全与舒适:病人体位舒适、安全，注意保暖。 5 4 3 2 5.检查血压计和听诊器。 5 4 3 2 程 6.据病人病情取坐位或卧位，暴露一臂。 3 2 1 0 7.伸直肘部，手掌向上外展45?，打开血压计，垂直放10 9 8 7 妥，肱动脉应与血压计汞柱零点、心脏在同一水平上。 8.排尽袖带内的空气，缠于上臂中部，松紧以放入一指为10 9 8 7 75 宜，下缘距肘窝2,3cm，开启水银槽开关。 9.带好听诊器，将听诊器头置肘窝肱动脉搏动最明显处，7 6 5 4 用手固定。 10.一手握住加压气球、关气门并向袖带内充气，至肱动12 11 10 9 脉搏动音消失，再使其上升20,30mmHg， 然后缓慢放气， 测量收缩压、舒张压的数值。 11.测量毕，排尽袖带中空气，拧紧气门上螺旋帽，向右5 4 3 2 倾斜血压计45?，关闭水银槽开关，盖上盒盖，平稳放 置，记录所测数据，告知病人。 12.整理用物。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 4 3 2 1 评 2.测量数据准确。 3 2 1 0 10 3.与病人交流自如，病人的感受良好。 3 2 1 0 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 6 - + + 三、生命体征监测技术 (2)根据患者实际情况～可以指导患者学会正确测体温的测量 量脉搏的方法。 ,一,目的 ,三,注意事项 1.测量、记录患者体温。 1.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等情况～需稳定 2.监测体温变化～分析热型及伴随症状。 后测量。 ,二,实施要点 2.脉搏短绌的患者～按要求测量脉搏～即一名护士 1.评估患者: 测脉搏～另一名护士听心率～同时测量1分钟。 (1)询问、了解患者的身体状况～向患者解释测量 体温的目的～取得患者的配合。 呼吸的测量 (2)评估患者适宜的测温方法。 (一)目的 2.操作要点: 1.测量患者的呼吸频率。 (1)洗手～检查体温计是否完好～将水银柱甩至352.监测呼吸变化。 度以下。 ,二,实施要点 (2)根据患者病情、年龄等因素选择测量方法。 ,.评估患者: (3)测腋温时应当擦干腋下的汗液～将体温计水银询问、了解患者的身体状况及一般情况。 放于患者腋窝深处并贴紧皮肤～防止脱落。测量5—2.操作要点: 端 10分钟后取出。 (1)观察患者的胸腹部～一起一伏为一次呼吸～测 (4)测口温时应当将水银端斜放于患者舌下～闭口3量30秒。 分钟后取出。 (2)危重患者呼吸不易观察时～用少许棉絮臵于患 (5)测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂～将肛温者鼻孔前～观察棉花吹动情况～计数1分钟。 计的水银端轻轻插入肛门3-4厘米～3分钟后取出。用,三,注意事项 消毒纱布擦拭体温计。 1.呼吸的速率会受到意识的影响～测量时不必告诉 (6)读取体温数～消毒体温计。 患者。 3.指导患者: 2.如患者有紧张、剧烈运动、哭闹等～需稳定后测 (1)告知患者测口温前15-30分钟勿进食过冷、过量。 热食物～测口温时闭口用鼻呼吸～勿用牙咬体温计。 3.呼吸不规律的患者及婴儿应当测量1分钟。 (2)根据患者实际情况～可以指导患者学会正确测 量体温的方法。 血压的测量 ,三,注意事项 ,一,目的 1.婴幼儿、意识不清或者不合作的患者测体温时～1.测量、记录患者的血压～判断有无异常情况。 护理人员应当守候在患者身旁。 2.监测血压变化～间接了解循环系统的功能状况。 2.如有影响测量体温的因素时～应当推迟30分钟,二,实施要点 测量。 1.评估患者: 3.发现体温和病情不符时～应当复测体温。 (1)询问、了解患者的身体情况, 4.极度消瘦的患者不宜测腋温。 (2)告诉患者测量血压的目的～取得患者的配合。 5.如患者不慎咬破汞温度计～应当立即清除口腔内2.操作要点: 玻璃碎片～再口服蛋清或者牛奶延缓汞的吸收。若病情(1)检查血压计。 允许～服富含纤维食物以促进汞的排泄。 (2)协助患者采取坐位或者卧位～保持血压计零点、 肱动脉与心脏同一水平。 脉搏的测量 (3)驱尽袖带内空气～平整地缠于患者上臂中部～,一,目的 松紧以能放入一指为宜～下缘距肘窝2-3厘米。 1.测量患者的脉搏～判断有无异常情况。 (4)听诊器臵于肱动脉位臵。 2.监测脉搏变化～间接了解心脏的情况。 (5)按照要求测量血压～正确判断收缩压与舒张压。 ,二,实施要点 (6)测量完毕～排尽袖带余气～关闭血压计。 1.评估患者: (7)记录血压数值。 (1)询问、了解患者的身体状况。 3.指导患者: (2)向患者讲解测量脉搏的目的～取得患者的配合。 (1)告知患者测血压时的注意事项。 2.操作要点: (2)根据患者实际情况～可以指导患者或者家属学 (1)协助患者采取舒适的姿势～手臂轻松臵于床上会正确测量血压的方法。 或者桌面。 ,三,注意事项 (2)以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉～力1.保持测量者视线与血压计刻度平行。 度适中～以能感觉到脉搏搏动为宜。 2.长期观察血压的患者～做到“四定”:定时间、 (3)一般患者可以测量30秒～脉搏异常的患者～测定部位、定体位、定血压计。 量1分钟～核实后～报告医师。 3.按照要求选择合适袖带。 3.指导要点: 4.若衣袖过紧或者太多时～应当脱掉衣服～以免影 (1)告知患者测量脉搏时的注意事项。 响测量结果。 - 7 - + + 总分100分 操作时间:8 分钟 口腔护理技术操作评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 2.准备用物:治疗盘、治疗碗(2个)、弯血管钳、 8 6 4 2 操作镊子、压舌板、吸水管、纱布、治疗巾、弯盘、棉 前准 15 签、液体石蜡油、1,龙胆紫、手电筒、开口器(必 备 要时)。 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.了解口腔情况及有无义齿等。 3 2 1 0 评估 5 2.了解患者病情及合作程度 2 1 0 0 1.备齐用物，携至患者床旁，核对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向患者解释操作目的及方法，取得合作。 5 4 3 2 3.安全与舒适:病人体位舒适，病房环境整洁安全。 5 4 3 2 4.协助患者头偏向护士侧，铺治疗巾于患者颌下及 5 4 3 2 枕上，弯盘置于患者口角旁。 5.观察口腔有无充血、溃疡，协助清醒患者用温水 3 2 1 0 漱口。 6.擦净口唇，用压舌板轻轻撑开左侧颊部，用血管 6 5 4 3 钳夹棉球擦洗上下齿左外侧面，由内向门齿纵向擦 拭。 操 7.同法擦洗右外侧面。 6 5 4 3 作 70 流 8.嘱患者张开上下齿，擦洗牙左上内侧面、左上咬 6 5 4 3 程 合面、左下内侧面、左下咬合面，擦洗左侧颊部。 9.同法擦洗另一侧，擦洗舌面及硬腭部(每个棉球 7 5 3 1 只擦一面，棉球以不滴水为宜)。 10.擦洗完毕，帮助患者用吸水管漱口(昏迷患者严 6 5 4 3 禁漱口)，撤去弯盘，擦口周围，撤去治疗巾。 11.用手电筒检查口腔，有口腔粘膜溃疡时，遵医嘱 5 4 3 2 给适当药物，口唇干裂涂石蜡油。 12.协助患者取舒适卧位，整理床单位。 3 2 1 0 13.交代注意事项。 5 4 3 2 14.整理用物，洗手。 5 4 3 2 1.动作轻柔，准确、节力、操作熟练。 5 4 3 2 2.患者口腔清洁、无异味，患者舒适。 5 4 3 2 15 3.与患者交流有效。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 8 - + + 四、口腔护理技术 (一)目的 1.保持口腔清洁～预防感染等并发症。 2.观察口腔内的变化～提供病情变化的信息。 3.保证患者舒适。 ,二,实施要点 ,.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释口腔护理的目的～取得患者的配合。 2.操作要点: (1)准备用物～根据患者病情选择口腔护理溶液。 (2)进行口腔护理操作时～避免清洁、污染交叉混淆。 (3)询问患者感受～并协助患者取舒适卧位。 3.指导要点: (1)告知患者在操作过程中的配合事项。 (2)指导患者正确的漱口方法～避免呛咳或者误吸。 ,三,注意事项 1.操作动作应当轻柔～避免金属钳端碰到牙齿～损伤粘膜及牙龈～对凝血功能差的患 者应当特别注意。 2.对昏迷患者应当注意棉球干湿度～禁止漱口。 3.使用开口器时～应从臼齿处放入。 4.擦洗时须用止血钳夹紧棉球～每次一个～防止棉球遗留在口腔内。 5.如患者有活动的假牙～应先取下再进行操作。 6.护士操作前后应当清点棉球数量。 - 9 - + + 总分100分 操作时间:10分 鼻饲技术操作考核评分标准 钟 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 项 赋 评分 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:50ml注射器、听诊器、胃管、液体石蜡棉球、胶8 7 6 5 15 前 布、棉棒、弯盘、开水、鼻饲食物、治疗巾、别针。 准 3.用物准备时间为3分钟。 2 1 0 0 备 评 1.评估病人合作程度。 2 1 0 0 5 估 2.评估病人鼻腔有无鼻衄、鼻中隔偏曲。 3 2 1 0 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 4 3 2 1 2.解释目的，取得合作。 3 2 1 0 3.安全与舒适:协助病人采取侧卧或半坐卧位;昏迷病人5 4 3 2 头稍后仰;有假牙者应取下活动假牙;病室环境清洁。 4.将治疗巾围于病人胸前，弯盘放于病人嘴角旁。 2 1 0 0 5.备胶布，用棉棒清洁鼻孔，戴手套。 3 2 1 0 6.检查胃管是否通畅，测量插管的长度。胃管长度为耳垂5 4 3 2 至鼻尖到剑突，为45,55cm。 7.润滑胃管前端，左手持胃管，右手轻托病人头部。 4 3 2 1 8.沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部约15 cm时，嘱病人做10 8 6 5 吞咽动作,同时将胃管送下至所需的长度。 9.用胶布固定于鼻翼。 2 1 0 0 操 10.验证胃管是否在胃内，有三种方法:将胃管末端放入盛6 5 4 3 作 有水的水杯中，看有无气泡溢出，如果有气泡溢出，且同 70 流 呼吸一致，则证明胃管在气道中;用注射器抽吸胃液，如 程 果有胃液抽出，则证明在胃内;向胃内注入20ml空气，将 听诊器放在胃部，听胃内有无气过水声，如果有气过水声， 则证明在胃内。 11.用胶布将胃管固定于面颊部。 2 1 0 0 12.先注入10,20ml温开水，以一手折起胃管末端，另一6 5 4 3 手用注射器抽吸50,60ml液体食物，接胃管缓推入胃中。 13.鼻饲后应注入20,50ml开水，保持胃管清洁，以防堵3 2 1 0 塞。 14.将胃管开口端反折用纱布包好，用别针固定于枕旁。 4 3 2 1 15.撤去治疗巾和弯盘，脱手套。 2 1 0 0 16.整理床单位，保持原卧位30min再调整卧位。 3 2 1 0 17.记录水、食物、药物的量及鼻饲时间。 3 2 1 0 18.整理用物。 3 2 1 0 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 2.与病人交流有效，操作中注意病人感受。 10 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分 - 10 - + + 五、鼻饲技术 ,一,目的 对不能经口进食的患者～从胃管灌入流质食物～保证患者摄入足够的营养、水分和药物～以利早日康复。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问患者身体状况～了解患者既往有无插管经历。 (2)向患者解释～取得患者合作。 (3)评估患者鼻腔状况～包括鼻腔粘膜有无肿胀、炎症、鼻中隔弯曲、息肉等～既往有无鼻部疾患。 2.操作要点: (1)核对医嘱～准备用物。 (2)根据医嘱准备鼻饲液。 (3)携物品至患者旁～为患者取适当体位。 (4)检查胃管是否通畅～测量胃管放臵长度。 (5)为患者进行插管操作～插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (6)选择合适位臵固定胃管。 (7)灌注鼻饲液。 3.指导要点: (1)告知患者插胃管和鼻饲可能造成的不良反应。 (2)告知患者鼻饲操作过程中的不适及配合方法。 (3)指导患者在恶心时做深呼吸或者吞咽动作。 (4)指导患者在带管过程中的注意事项～避免胃管脱出。 ,三,注意事项 1.插管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫绀等～表示误入气管～应立即拔出～休息片刻重插。 2.昏迷患者插管时～应将患者头向后仰～当胃管插入会厌部时约15厘米,左手托起头部～使下颌靠近胸骨柄～加大咽部通道的弧度～使管端沿后壁滑行～插至所需长度。 3.每天检查胃管插入的深度～鼻饲前检查胃管是否在胃内～并检查患者有无胃潴留～胃内容物超过150毫升时～应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 4.鼻饲给药时应先研碎～溶解后注入～鼻饲前后均应用20毫升水冲洗导管～防止管道堵塞。 5.鼻饲混合流食～应当间接加温～以免蛋白凝固。 6.对长期鼻饲的患者～应当定期更换胃管。 总分100分 山东大学第二医院 操作时间:15 分钟 - 11 - + + 女病人导尿术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整齐，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 2.无菌导尿包:内有弯盘1个、治疗碗1个、双腔或三腔3 2 1 0 尿管2根(16、18号各1)、纱布1块、小药杯2个(一 操 个内盛4,5个碘伏棉球、另一个盛石蜡油棉球1个)、血 作 管钳2把、洞巾1块。 10 前 3.其他:治疗碗1个(内盛8,10个碘伏棉球)、血管钳2 1 0 0 准 或镊子1把、20ml注射器1个、无菌生理盐水20ml、弯 备 盘1个、清洁手套1只、无菌手套1副、一次性方垫1块、 浴巾1条、痰盂、屏风或床幔。 4.用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 1了解病人的膀胱充盈程度。 5 4 3 2 10 2.评估病人的合作情况。 5 4 3 2 估 1.备齐用物，携至床旁。查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人解释操作目的，取得合作。 3 2 1 0 3.安全与舒适:病人体位正确、舒适;酌情遮挡屏风，关5 4 3 2 闭门窗。 4.松开床位盖被，协助病人取合适卧位，脱去病人对侧裤5 4 3 2 腿。注意保暖，置弯盘于会阴旁。 5.评估病人外阴情况。 5 4 3 2 6.臀下垫一次性方垫，一手戴手套，一手持血管钳夹取棉10 8 6 4 球依次初步消毒阴阜、双侧大阴唇，再用戴手套的手分开 大阴唇，消毒双侧小阴唇和尿道口。脱下手套置于弯盘内， 操 移至床尾。 作 70 7.在病人两腿之间打开导尿包，戴手套，铺无菌巾，使洞5 4 3 2 流 巾和治疗巾内层形成一无菌区。 程 8.按操作顺序排列好用物，润滑导尿管前端。 4 3 2 1 9.再次消毒，顺序为:尿道口?小阴唇?尿道口。 6 4 2 1 10.插导尿管(嘱病人深呼吸)，进4,6cm，见尿液后，再10 8 6 5 进2cm，夹闭尿管。注入气囊10,15ml无菌生理盐水，轻 拉固定。接尿袋，撤洞巾，摘手套。 11.观察导出尿液的性质、颜色及量，注意询问病人的感4 3 2 1 受。 12.协助病人穿好裤子，整理床单位。 3 2 1 0 13.整理用物，交代注意事项。 4 3 2 1 14.洗手，记录。 3 2 1 0 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 4 3 2 1 评 2.与病人交流有效，病人感觉良好。 3 2 1 0 10 3.无菌观念强。 3 2 1 0 价 4.每超时1分钟扣2分。 总分100分 山东大学第二医院 操作时间:15 分钟 - 12 - + + 男病人导尿术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整齐，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 2.无菌导尿包:内有弯盘1个、治疗碗1个、双腔或三腔3 2 1 0 尿管2根(16、18号各1)、纱布1块、小药杯2个(一个 操 内盛4,5个碘伏棉球、另一个盛石蜡油棉球1个)、血管 作 钳2把、洞巾1块。 前 10 3.其他:治疗碗1个(内盛8,10个碘伏棉球)、血管钳或2 1 0 0 准 镊子1把、20ml注射器1个、无菌生理盐水20ml、弯盘1 备 个、清洁手套1只、无菌手套1副、一次性方垫1块、浴 巾1条、痰盂、屏风、无菌纱布2块。 4.用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 1.了解病人的膀胱充盈程度。 5 4 3 2 10 估 2.评估病人的合作情况。 5 4 3 2 1.备齐用物，携至床旁。查对床号、姓名。 4 3 2 1 2.向病人解释操作目的，取得合作。 4 3 2 1 3.安全与舒适:病人体位正确、舒适;酌情遮挡屏风，关5 4 3 2 闭门窗。 4.松开床位盖被，协助病人取合适卧位，脱去病人对侧裤5 4 3 2 腿。注意保暖，置弯盘于会阴旁。 5.评估病人外阴情况。 3 2 1 0 6.臀下垫一次性方垫，一手戴手套，一手持血管钳夹取棉8 7 6 5 球依次初步消毒，依次为阴阜、阴茎、阴囊。然后左手用 无菌纱布裹住阴茎包皮向后推暴露尿道外口，自尿道口向 外向后旋转擦拭尿道口、龟头及冠状沟数次。污棉球放在 弯盘内。初步消毒完毕，脱下手套置于弯盘内，移至床尾。 操 7.在病人两腿之间打开导尿包，戴手套，铺无菌巾，使洞5 4 3 2 作 70 巾和治疗巾内层形成一无菌区。 流 8.按操作顺序排列好用物，润滑导尿管前端。 4 3 2 1 程 9.一手用无菌纱布裹住阴茎并提起，使之与腹壁成60度角，8 7 6 5 将包皮向后推暴露尿道口，用消毒液棉球消毒尿道口、龟 头及冠状沟数次。污棉球、小药杯、血管钳置床尾弯盘内。 10.一手用无菌纱布固定阴茎，一手将无菌治疗碗或弯盘置10 8 6 5 洞巾口旁，嘱病人张口呼吸，用另一血管钳夹持导尿管前 端，对准尿道口轻轻插入20,22cm，见尿液流出后再插入 1,2cm，夹闭尿管。注入气囊10,15ml无菌生理盐水，轻 拉固定。接尿袋，撤洞巾，摘手套。 11.观察导出尿液的性质、颜色及量，注意询问病人的感受。 4 3 2 1 12.协助病人穿好衣服，整理床单位。 3 2 1 0 13.整理用物，交代注意事项。 4 3 2 1 14.洗手，记录。 3 2 1 0 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 4 3 2 1 评 2.与病人交流有效;病人感觉良好。 3 2 1 0 10 价 3.无菌观念强。 3 2 1 0 4.每超时1分钟扣2分。 - 13 - + + 六、导尿技术及护理 ,一,目的 1.采集患者尿标本做细菌培养。 2.为尿潴留患者引流尿液～减轻痛苦。 3.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱～避免术中误伤。 4.患者尿道损伤早期或者手术后作为支架引流～经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。 5.患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时～留臵导尿管以保持局部干燥、清洁～避免尿液的刺激。 6.抢救休克或者危重患者～准确记录尿量、比重～为病情变化提供依据。 7.为患者测定膀胱容量、压力及残余尿量, 向膀胱注入造影剂或者气体等以协助诊 断。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释导尿的目的、注意事项～取得患者的配合。 (3)了解患者膀胱充盈度及局部皮肤情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～关闭门窗～为患者遮挡～协助患者做好准备。 (3)按照无菌操作原则实施导尿操作。 (4)插入导尿管后注入10-15毫升无菌生理盐水～轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 3.指导患者: (1)指导患者放松～在插管过程中协调配合～避免污染。 (2)指导患者在留臵尿管期间保证充足入量～预防发生感染和结石。 (3)告知患者在留臵尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生～保持通畅。 (4)告知患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平～防止逆行感染。 (5)指导长期留臵尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼～以增强控制排尿的能力。 ,三,注意事项 1.患者留臵尿管期间～尿管要定时夹闭。 2.尿潴留患者一次导出尿量不超过1000毫升～以防出现虚脱和血尿。 3.患者尿管拔除后～观察患者排尿时的异常症状。 4.为男性患者插尿管时,遇有阻力～特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部时～嘱患者缓慢深呼吸～慢慢插入尿管。 - 14 - + + 总分100分 操作时间:12 分钟 胃肠减压操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整齐，洗手，戴口罩。 2 1 0 0 2.准备用物:治疗盘内放治疗碗2个(1个盛5 4 3 2 温水，1个内放胃管、石蜡油、纱布、空针) 准 10 治疗巾、手套、弯盘、别针、棉棒、胶布、听 备 诊器、负压盒、治疗卡(上写床号、姓名、执 行时间)记录本、笔、表。 3.用物准备3分钟。 3 2 1 0 评 1.观察意识、鼻孔及腹部症状体征。 5 4 3 2 10 估 2.评估排气情况。 5 4 3 2 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.向病人解释操作目的，取得合作，说明目的。 4 3 2 1 3.安全与舒适:环境安静、整洁;病人体位正5 4 3 2 确、舒适。 4.协助病人取合适卧位(昏迷病人头稍向后8 6 4 2 仰)，颌下铺治疗巾，置弯盘于口角旁，清洁 鼻孔，戴手套。 5.检查胃管是否通畅，测量插管长度(自耳垂8 7 6 5 至鼻尖再至剑突下的长度)，约45,55cm。 操 6.润滑胃管前端，右手持胃管前端，沿一侧鼻10 8 6 4 作 70 孔缓缓插入，到咽喉部时(约15cm)，嘱病人 流 做吞咽动作，同时将胃管送下所需长度，暂用 程 胶布固定于鼻翼。 7.验证胃管是否在胃中。 8 6 4 3 8.将胃管用胶布固定于面颊部，接负压盒，用8 6 4 3 别针固定负压盒于床单上，调节负压，保持压 力(5kpa)。 9.观察病人的感受、引流液形状、颜色，告知5 4 3 2 病人，并准确记录。 10.交待注意事项。 5 3 2 1 11.整理床单元及用物，洗手。 4 3 2 1 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 10 2.与病人交流有效，病人感觉良好。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 15 - + + 七、胃肠减压技术 (一,目的 1.解除或者缓解肠梗阻所致的症状。 2.进行胃肠道手术的术前准备～以减少胃肠胀气。 3.术后吸出胃肠内气体和胃内容物～减轻腹胀～减少缝线张力和伤口疼痛～促进伤口 愈合～改善胃肠壁血液循环～促进消化功能的恢复。 4.通过对胃肠减压吸出物的判断～可观察病情变化和协助诊断。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)向患者解释～取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对患者～准备用物。 (2)携物品至患者旁～为患者选择适当体位。 (3)检查胃管是否通畅～测量胃管放臵长度。 (4)为患者进行插管操作～插入适当深度并检查胃管是否在胃内。 (5)调整减压装臵～将胃管与负压装臵连接～妥善固定于床旁。 3.指导患者: (1)告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。 (2)告知患者留臵胃肠减压管期间禁止饮水和进食～保持口腔清洁。 ,三,注意事项 1.妥善固定胃肠减压装臵～防止变换体位时加重对咽部的刺激～以及受压、脱出影响 减压效果。 2.观察引流物的颜色、性质、量～并记录24小时引流总量。 3.留臵胃管期间应当加强患者的口腔护理。 4.胃肠减压期间～注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。 - 16 - + + 总分100分 操作时间:15 分钟 灌肠技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:根据病情选择正确灌肠液、一 5 4 3 2 次性灌肠袋、石蜡油棉球、手套、卫生 前 10 纸、一次性小垫、屏风(床幔)、弯盘。 准 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 评 1.了解病人的身体状况。 3 2 1 0 5 2.评估排便情况。 2 1 0 0 估 1.备齐用物，携至床旁。查对床号、姓3 2 1 0 名。 2.向病人解释灌肠的目的及注意事项，3 2 1 0 取得配合。 3.安全与舒适:酌情遮挡屏风(床幔);5 4 3 2 关闭门窗;病人体位正确、舒适。 5(协助病人摆左侧卧位，褪裤子于臀下，5 4 3 2 注意保暖。 6.垫小垫于臀下，盖好被子。 5 4 3 2 7.评估肛门部的皮肤粘膜。 3 2 1 0 8.将灌肠液倒入灌肠袋，悬挂在输液架6 5 4 3 上，排尽管内气体，关闭管夹，灌肠液 操 面距肛门40,60cm。 作 9.戴手套，暴露臀部。 3 2 1 0 75 10(10.石蜡油润滑肛管前段，左手垫卫生纸8 7 6 5 流 分开肛门，暴露肛门，嘱病人深呼吸， 程 右手将肛管轻轻插入直肠7,10cm。 11.固定肛管，开放管夹，使液体缓缓流 6 5 4 3 入。 12.随时了解病人耐受情况并正确指导。 6 5 4 3 13.待灌肠液即将流尽时夹管，用卫生纸 8 7 6 5 包裹肛管轻轻拔出，摘手套，裹起肛管 放入弯盘内，擦净肛门。 14.协助病人取舒适卧位，根据病情指导5 4 3 2 排便。 15.整理用物。 4 3 2 1 16.洗手后观察并记录(排便次数、量、5 4 3 2 性状、病人反应,等。 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 2.与病人交流有效，病人感觉良好。 5 4 3 2 10 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 17 - + + 八、灌肠技术 ,一,目的 1.为手术、分娩或者检查的患者进行肠道准备。 2.刺激患者肠蠕动～软化粪便～解除便秘～排除肠内积气～减轻腹胀。 3.稀释和清除肠道内有害物质～减轻中毒。 4.灌入低温液体～为高热患者降温。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、排便情况。 (2)向患者解释灌肠的目的～取得患者的配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备～保证灌肠溶液的温度适宜。 (2)携物品至患者旁～帮助患者取左侧卧位～为患者遮挡。 (3)按照要求臵入肛管～臵入合适长度后固定肛管～使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。 (4)待溶液将要灌完时～夹紧肛管～拔出肛管放入弯盘内。 (5)灌肠完毕～嘱患者平卧～忍耐10—20分钟后再排便并观察大便性状。 3.指导患者: (1)灌肠过程中～患者有便意～指导患者做深呼吸～同时适当调低灌肠筒的高度～减慢流速。 (2)指导患者如有心慌、气促等不适症状～立即平卧～避免意外的发生。 ,三,注意事项 1.对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠,肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠,伤寒患者灌肠量不能超过500毫升～液面距肛门不得超过30厘米。 2.对患者进行降温灌肠～灌肠后保留30分钟后再排便～排便后30分钟测体温。 - 18 - + + 总分100分 操作时间:7分钟 氧气吸入操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人签名 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 分 A B C D 目 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操 2.用物:中心供氧装置、治疗碗(内盛冷开水)、 5 4 3 2 作 前 10 蒸馏水、鼻导管、棉签、弯盘、氧记录单、笔、 准 手表。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 3 2 1 0 1.病人意识及缺氧程度，鼻腔内状况。 5 估 2 1 0 0 2.病人合作程度及心理反应。 1.备齐用物，携至病人床旁，核对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人解释操作目的和配合方法，取得合作。 2 1 0 0 3.安全与舒适:环境清洁安静，认真查对，病人5 4 3 2 体位舒适。 4.用湿棉签清洁双侧鼻腔。 3 2 1 0 5.检查、安装氧气装置。 4 3 2 1 6.倒蒸馏水(约1/3,1/2)，连接湿化瓶。 5 4 3 2 7.连接鼻导管。 3 2 1 0 操 8.打开氧流量开关，按医嘱正确调节氧气流量。 5 4 3 2 作 70 9.湿润鼻导管，试通畅。 4 3 2 1 流 10.将鼻导管轻轻插入病人双侧鼻腔内。 6 5 4 3 程 11.固定导管牢固、美观、松紧度适宜。 3 2 1 0 12.交代注意事项。 5 4 3 2 13.记录用氧时间、氧流量、病人反应。 6 5 4 3 停止用氧 14.取下鼻导管，关闭流量开关。 6 5 4 3 15.帮病人取舒适卧位，整理床单位。 4 3 2 1 16.整理用物。 3 2 1 0 17.洗手，记录停氧时间。 3 2 1 0 1.动作轻柔、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 2.与病人沟通交流有效。 5 4 3 2 评 15 价 3.病人感觉良好。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 19 - + + 九、氧气吸入技术 ,一,目的 提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度～纠正缺氧。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得配合。 (2)评估患者鼻腔情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～协助患者取得舒适体位。 (3)用棉签清洁患者鼻孔。 (4)将氧气装臵与供氧装臵接通后～连接鼻导管～根据医嘱调节氧流量。 (5)检查导管是否通畅～然后将鼻导管轻轻插入患者鼻孔～并进行固定。 3.指导患者: (1)根据患者病情,指导患者进行有效呼吸。 (2)告知患者不要自行摘除鼻导管或者调节氧流量。 (3)告知患者如感到鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时～应当及时通知医护人员。 (4)告知患者有关用氧安全的知识。 ,三,注意事项 1.患者吸氧过程中～需要调节氧流量时～应当先将患者鼻导管取下～调节好氧流量后～ 再与患者连接。停止吸氧时～先取下鼻导管～再关流量表。 2.持续吸氧的患者～应当保持管道通畅～必要时进行更换。 3.观察、评估患者吸氧效果。 - 20 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 换药技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 2.用物:换药盒(内盛适量的生理盐水棉球、碘伏棉球、5 4 3 2 操作 前准 10 干棉球、纱布)、胶布、弯盘、75%酒精、棉棒、清洁手套， 备 必要时备屏风。 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 1.评估病人合作程度。 5 4 3 2 10 估 2.评估伤口情况。 5 4 3 2 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.解释目的，取得合作。 4 3 2 1 3.安全与舒适:协助病人取合适的体位，适当暴露伤口;6 5 4 3 询问有无不适，遵医嘱给予止痛剂，减轻病人痛苦;病室 环境清洁，酌情关闭门窗，遮挡屏风。 4.戴手套，移除脏敷料。 3 2 1 0 5.观察伤口的情况，并告知病人伤口愈合情况。 3 2 1 0 6.用75%酒精拭净伤口周围的胶布痕迹。 5 4 3 2 7.用无菌钳子夹起生理盐水棉球，从伤口中央由内向外做8 7 6 5 环状清洗伤口。 70 8.以干棉球吸干生理盐水。 6 5 4 3 9.再以碘伏棉球由伤口中央向外做环形消毒(清洗及消毒8 7 6 5 区域大于伤口范围5cm)，每次擦洗后都将棉球弃于弯盘 内。 10.待伤口周围碘伏干后，取大小适中的纱布覆盖于伤口6 5 4 3 操 上，纱布要盖住伤口周围5cm左右，一旦放置纱布，切勿 再移动。 作 11.用胶布固定，脱手套。 3 2 1 0 12.协助病人整理衣物及盖被，询问病人反应。 5 4 3 2 流 13.整理用物。 3 2 1 0 14.记录伤口情况。 5 4 3 2 程 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 8 7 6 5 2.解释目的，取得合作。 6 5 4 3 3.安全与舒适:协助病人取合适的体位，适当暴露伤口;8 7 6 5 询问有无不适，遵医嘱给予止痛剂，减轻病人痛苦;病室 环境清洁，酌情关闭门窗，遮挡屏风。 4.协助移除脏敷料，观察伤口的情况，并告知病人伤口愈8 7 6 5 合情况。 70 5.协助医师打开换药盒。 5 4 3 2 6.协助用75%酒精拭净伤口周围的胶布痕迹。 6 5 4 3 7.在换药过程中注意观察病人反应，询问病人的感受，有8 7 6 5 问及时协助医师处理。 8.准备胶布，协助医师固定敷料。 5 4 3 2 9.协助病人整理衣物及盖被，询问病人感受。 6 5 4 3 10.整理用物。 5 4 3 2 11.记录伤口情况。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 2.与病人交流有效，操作中注意病人感觉。 5 4 3 2 10 价 3.每超时1分钟扣2分 - 21 - + + 十、换药技术 ,一,目的 为患者更换伤口敷料～保持伤口清洁～预防、控制伤口感染～促进伤口愈合。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)观察、了解伤口局部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱。 (2)协助患者取得舒适的体位。 (3)正确暴露伤口。 (4)区分伤口类型并采取相应的换药方法。 (5)正确处理伤口并固定。 3.指导患者: (1)告知患者换药的目的及配合事项。 (2)告知患者注意保持伤口敷料清洁干燥～敷料潮湿时应当及时更换。 ,三,注意事项 ,.严格执行无菌操作原则。 2.包扎伤口时要保持良好血液循环～不可固定太紧～包扎肢体时应从身体远端到近端～ 促进静脉回流。 、 - 22 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 雾化吸入疗法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 作 2.用物:超声雾化器、蒸馏水、药液、治疗3 2 1 0 前 10 巾。 准 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 1.了解病人意识、病情变化情况与合作程3 2 1 0 评5 度。 估 2.了解病人痰液分泌情况。 2 1 0 0 1.备齐用物,携至床旁,查对床号、姓名、药 5 4 3 2 物。 2.向清醒病人解释操作目的及使用方法。 5 4 3 2 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;5 4 3 2 病人体位舒适;注意保暖。 4.检查机器各部位连接是否正确。 5 4 3 2 5.水槽内加蒸馏水适量(浸没雾化罐底透声5 4 3 2 膜)，加入雾化液。 6.再次核对。 5 4 3 2 操 7.病人颌下放置治疗巾，接通电源，正确开5 4 3 2 作 70 启各部开关。 流 8.调节准确雾量。 5 4 3 2 程 9.面罩或口含嘴放置部位适当，病人舒适。 3 2 1 0 10.指导病人学会用口吸气，用鼻呼气。 7 5 4 3 11.吸入时间适宜(15,20min)。 5 4 3 2 12.关闭开关，停止吸入。 3 2 1 0 13.整理床单位，帮助病人擦净面部，协助4 3 2 1 病人取舒适卧位。 14.交待注意事项。 3 2 1 0 15.整理用物，用物处理正确(各部件消毒5 4 3 2 处理方法正确)。 1.动作轻巧、准确、操作规范。 5 4 3 2 2.与病人交流效果好，病人感觉舒适。 5 4 3 2 评15 价 3.雾化吸入效果好。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 23 - + + 十一、雾化吸入疗法 ,一,目的 1.协助患者消炎、镇咳、祛痰。 2.帮助患者解除支气管痉挛～改善通气功能。 3.预防、治疗患者发生呼吸道感染。 ,二,实施要点 1.评估患者: 询问、了解患者身体状况～向患者解释雾化吸入的目的～取得患者合作。 : 2.操作要点 (1)核对医嘱～正确配臵药液,做好准备。 (2)携物品至患者旁,帮助患者取合适体位。 (3)打开雾化开关～调节雾量～将面罩罩住患者口鼻。 (4) 掌握正确的雾化方法和时间。 3.指导患者: (1)指导患者用口吸气、鼻呼气的方法。 (2)告知患者如有不适时～及时通知医护人员。 ,三,注意事项 1.水槽和雾化罐中切忌加温水或者热水。 2.水温超过60?时～应停机调换冷蒸馏水。 3.水槽内无足够的冷水及雾化罐内无液体的情况下不能开机。 - 24 - + + 总分100分 操作时间:8分钟 血糖监测操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 作 2.准备用物:血糖仪、采血笔、采血针头、血糖试8 7 6 5 前 15 纸、消毒治疗盘(内置75%酒精、棉棒、化验单)。 准 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 2 1 0 0 1.了解病人意识、病情、体位及合作程度。 评 5 3 2 1 0 估 2.了解病人手指皮肤情况。 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.向病人解释测血糖的目的、方法。 5 4 3 2 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人2 1 0 0 舒适。 4.确认是否空腹或餐后2小时，取得病人的合作;5 4 3 2 打开血糖仪，查看血糖仪试纸代码与血糖试纸型号 是否一致，如不一致，予以调整。 5.安装采血针头，调节深浅适宜，使采血笔处于备5 4 3 2 用状态。 6.指导病人手臂下垂5,10秒。 3 2 1 0 7.酒精消毒指尖，待干。 5 4 3 2 操 8.选择手指两侧任一部位(避开指腹神经末梢丰富10 8 6 5 作 70 流 部位，减轻疼痛)，将采血笔紧紧压住采血部位， 程 按下释放按钮，采血。 9.将血样滴于试纸的采血区，当血糖仪显示插入图10 8 6 5 样时，将试纸插入血糖仪，倒计时开始，同时干棉 棒按压采血部位，至不出血为止。 10.读取血糖值，将试纸条、采血针取出分别放入6 5 4 3 弯盘和利器盒内，关闭血糖仪。 11.再次查对，将测得血糖值告知病人，并记录血5 4 3 2 糖结果、测量时间于化验单上。 12.整理床单位，协助病人取舒适卧位，交待注意5 4 3 2 事项。 13.整理用物。 4 3 2 1 5 4 3 2 1.动作轻巧准确，操作熟练 。 评 5 4 3 2 10 2.与病人交流有效。 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 25 - + + 十二、血糖监测 ,一,目的 监测患者血糖水平～评价代谢指标～为临床治疗提供依据。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)向患者解释血糖监测的配合事项～取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)安装采血笔～确认患者是否符合空腹或者餐后2小时血糖测定的要求。 (3)按照无菌技术原则采血。 (4)读数记录～数值异常时通知医师。 3.指导患者: (1)告知患者血糖监测的目的。 (2)指导患者穿刺后按压时间1，2分钟。 (3)对需要长期监测血糖的患者～可以教会患者血糖监测的方法。 ,三,注意事项 1.测血糖前,确认血糖仪上的号码与试纸号码一致。 2.确认患者手指酒精干透后实施采血。 3.滴血量。应使试纸测试区完全变成红色。 4.避免试纸发生污染。 - 26 - + + 总分:100分 操作时间:5 分钟 口服给药法操作评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:各种药物、药匙、量杯、滴管、乳钵、药杯、5 4 3 2 前 10 小毛巾或纱布;服药本、发药盘、小药卡、小水壶等。 准 3(用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 1.病人意识及情绪变化情况。 3 2 1 0 评 5 估 2.了解病人的病情变化。 2 1 0 0 1.依照服药本填写好小药卡，按顺序插入发药盘内。 5 4 3 2 2.依据不同药物剂型采取相应的取药方法: 固体药12 10 9 8 用药匙取药，液体药用量杯量取，药液不足1ml时用 滴管吸取，以15滴为1ml计算。 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人体5 4 3 2 位舒适。 4.全部药物配备完毕后，根据服药本再次核对;用治5 4 3 2 操 疗巾覆盖发药盘，整理药柜及用物。 5.发药前与另一护士再核对一次。 5 4 3 2 作 6.备齐用物,携至床旁,查对床号、姓名、药名、浓度、10 8 6 5 75 剂量、用法、用药时间。 流 7.按病床号顺序为病人发药，向病人或家属解释服药12 10 8 6 的目的，协助病人服下药物。如病人对药物提出疑问， 程 应重新查对，无误后给予解释，因故不能服药者暂不 发药，做好交接班。 8.为不能自理的病人提供协助。 5 4 3 2 9.向病人或家属交待注意事项。 6 5 4 3 10.发药完毕，整理用物，药杯按要求作相应处理，5 4 3 2 清洁发药盘。 11.观察患者服药效果及不良反应 。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确、操作规范。 5 4 3 2 2.与病人交流自如，操作中注意病人的感受，无不良5 4 3 2 评 10 价 反应。 3.每超时1分钟扣2分。 - 27 - + + 十三、口服给药法 ,一,目的 按照医嘱正确为患者实施口服给药～并观察药物作用。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、药物过敏史及药物使用情况。 (2)观察患者口咽部是否有溃疡、糜烂等情况。 2.操作要点: (1)发药前进行核对。 (2)按规定时间送药至患者旁～核对床号、姓名无误后再发药。 (3)协助患者服药～为鼻饲患者给药时～应当将药物研碎溶解后由胃管注入。 (4)若患者不在病房或者因故暂不能服药者～暂不发药～并做好交班。 (5)观察患者服药效果及不良反应。 3.指导患者: (1)告知患者所服的药物、服用方法。 (2)告知患者特殊药物服用的注意事项。 ,三,注意事项 ,.严格执行查对制度。 ,.掌握患者所服药物的作用、不良反应以及某些药物服用的特殊要求。 ？.对服用强心甙类药物的患者,服药前应当先测脉搏、心率、注意其节律变化～如 脉率低于60次/分钟或者节律不齐时～不可以服用。 - 28 - + + 总分:100分 操作时间:8分钟 密闭式静脉输液操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人签名 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 分 A B C D 目 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操 2.用物:输入药物、一次性输液器、网套、止血 5 4 3 2 作 带、小枕、棉签、0.75%碘酊、胶布、弯盘、输 前 10 液架、起子、手表、治疗卡(上写病人床号、姓 准 名、输入药物、剂量、用法、日期、时间)。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 1.了解医嘱及药物对血管的影响程度。 3 2 1 0 5 2.病人合作程度及将选用血管的状况。 2 1 0 0 估 1.备齐用物，携至病人床旁，核对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人解释操作目的和配合方法，取得合作。 3 2 1 0 3.安全与舒适:环境清洁安静，认真查对，病人 5 4 3 2 体位舒适。 4.询问大小便，备胶布。 4 3 2 1 5.检查药液，开启铝盖中心部分，套网套。 3 2 1 0 6.消毒瓶塞。 3 2 1 0 7.检查、打开输液器，插入瓶塞至针根部，挂于7 6 5 4 输液架上。 操 8.排气，检查空气是否排尽。 3 2 1 0 作 9.选择血管，置小枕，扎止血带于穿刺部位上方。 3 2 1 0 70 流 10.消毒皮肤，待干。 3 2 1 0 程 11.核对。 3 2 1 0 12.再次检查空气是否排尽，夹紧。 3 2 1 0 13.绷紧皮肤，穿刺。 10 8 6 4 14.见回血，松止血带，螺旋夹。 3 2 1 0 15.胶布固定，遮盖针眼。 2 1 0 0 16.调节滴速。 3 2 1 0 17.再次核对。 3 2 1 0 18.协助病人取舒适卧位，整理床单位。 2 1 0 0 19.交代注意事项，整理用物。 4 3 2 1 1.动作轻柔准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 2.与病人交流有效。 5 4 3 2 15 价 3.病人感觉良好。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 29 - + + 十四、密闭式输液技术 ,一,目的 按照医嘱正确地为患者实施输液治疗。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况。 (2)评估患者穿刺部位的皮肤、血管状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备工作。 (2)携用物至患者旁～协助患者做好准备工作～取舒适体位。 (3)将药液及输液器备好待用～选择患者适宜的穿刺部位。 (4)穿刺部位下铺垫巾～在穿刺处上部系紧止血带～消毒注射部位皮肤～嘱患者握紧 拳头～使静脉充盈。 (5)按无菌技术原则进行穿刺～成功后松止血带～固定。 (6)调节输液速度～一般成人40，60滴/分钟～儿童20，40滴/分钟。 (7)协助患者取舒适卧位～将呼叫器放臵于患者可及位臵。 (8)观察患者情况及有无输液反应。 3.指导患者: (1)告知患者所输药物。 (2)告知患者输液中的注意事项。 ,三,注意事项 1.对长期输液的患者～应当注意保护和合理使用静脉。 2.防止空气进入血管形成气栓～及时更换输液瓶～输液完毕后及 时拔针。 3.根据患者年龄、病情、药物性质调节滴速。 4.患者发生输液反应时应当及时处理。 - 30 - + + 总分100分 操作时间: 8分钟 密闭式静脉输血技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操 2.用物:注射盘内放一次性输血器、网套、止血带、小枕、5 4 3 2 作 棉签、胶布、弯盘、0.75%碘酊、输液卡(上写病人姓名、 前 10 床号、输血种类、剂量、用法、日期、时间)、输血单 、 准 生理盐水、血制品、输液架、启子。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 1.了解病人病情及一般情况。 5 4 3 2 10 估 2.评估病人血管的情况。 5 4 3 2 1.备齐用物，携至床前，核对床号、姓名。 4 3 2 1 2.解释输血目的及注意事项，询问大小便，撕胶布。 5 4 3 2 3.安全与舒适:环境清洁、整齐、安静，病人体位舒适;5 4 3 2 操作者与另一名护士按输血单做好三查八对。 4.检查生理盐水的质量。 4 3 2 1 5.启开瓶盖，套上网套，消毒瓶塞，检查输血器，用剪刀5 4 3 2 剪开包装袋，拿出输血器将输血器插入瓶塞至针头根部。 排气(排出液体3~5ml)，对光检查。 6.选择血管，置小枕、扎止血带于穿刺部位上方。 3 2 1 0 操 7.0.75%碘酊消毒皮肤，待干。 3 2 1 0 作 8.再次核对，穿刺时绷紧皮肤，见回血，松止血带、螺旋5 4 3 2 70 流 夹。 程 ,.胶布固定，遮盖针眼，调节滴速。 5 4 3 2 10.再次查对输血单，准确无误后，打开储血袋封口，消6 5 4 3 毒插入输血器针头，将储血袋倒挂于输液架上。 11.观察病人反应，交待注意事项。 5 4 3 2 12.输血完毕，再继续滴入少量生理盐水，直到将输血器5 4 3 2 内的血液全部输入体内，如不再输血或其他液体，则可拔 出针头，用无菌棉签按压局部针眼。 13.帮助病人取舒适卧位，整理床单元。 5 4 3 2 14.做好输血记录。 5 4 3 2 15.整理用物，再次核对。 5 4 3 2 1.无菌原则强。 3 2 1 0 评 2.动作轻巧、准确，操作熟练。 3 2 1 0 10 价 3.与患者交流自如，查对规范。 4 3 2 1 4.每超时1分钟扣2分。 - 31 - + + 十五、密闭式静脉输血技术 ,一,目的 1.为患者补充血容量～改善血液循环。 2.为患者补充红细胞～纠正贫血。 3.为患者补充各种凝血因子、血小板～改善凝血功能。 4.为患者输入新鲜血液～补充抗体及白细胞～增加机体抵抗力。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况～了解患者有无输血史及不良反应～必要时～遵医嘱 给予抗组胺或者类固醇药物。 (2)评估患者血管情况～选择适宜的输注部位。 2.操作要点: (1)核对医嘱～根据医嘱采血样送血库做交叉配血试验。 (2)仔细核对配血报告单上的各项信息。 (3)输血前再次双人核对血袋包装、血液性质～配血报告单上的各项信息～核实血型 检验报告单～确定无误方可实施输血。 (4)携输血用物至患者旁～由两名医务人员共同核对患者姓名及血型。 (5)选择患者适宜的穿刺部位～按照无菌技术原则进行穿刺。 (6)根据患者情况及输入血液成份调节滴速。 (7)协助患者取舒适体位～将呼叫器放于患者可触及位臵。 (8)再次核对血型～观察患者有无输血反应。 3.指导患者: (1)向患者解释输血的目的及所输入血液制品的种类。 (2)告知患者常见输血反应的临床表现～出现不适时及时告诉医护人员。 ,三,注意事项 1.输血前必须经两人核对无误方可输入。 2.血液取回后勿振荡、加温～避免血液成分破坏引起不良反应。 3.输入两个以上供血者的血液时～在两份血液之间输入0.9%氯 化钠溶液～防止发生反应。 4.开始输血时速度宜慢～观察15分钟～无不良反应后～将流速调节至要求速度。 5.输血袋用后需低温保存24小时。 - 32 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 静脉留置针技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手。 3 2 1 0 作 2.用物:胶布、输入药物、启瓶器、输液篮、棉棒、0.75% 5 4 3 2 碘酊、一次性输液器、静脉留置针、剪刀、弯盘、小垫 前 10 枕、止血带、肝素帽、敷贴、输液单、治疗卡。 准 3(用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 评 1.询问了解患者的身心状况，合作程度。 3 2 1 0 5 2.评估患者局部皮肤及血管情况。 2 1 0 0 估 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人解释操作目的，询问大小便，戴口罩，备胶布。 3 2 1 0 3.安全与舒适:环境清洁安静，认真查对，病人体位舒 5 4 3 2 适。 4.查对药液及输液器。 3 2 1 0 5.开启铝盖，将输液瓶套上网套，消毒瓶塞，打开输液 3 2 1 0 器，将针头插入瓶塞，将药液挂于输液架上。 6.排气，关闭调节器，对光检查输液器内是否排净空气。 5 4 3 2 7.评估静脉，根据病情及药物性质选择合适的静脉，肢 4 3 2 1 体下置小枕。 8.检查并打开留置针和敷贴。 3 2 1 0 9.在穿刺部位上约10cm处扎止血带，用0.75%碘酊消 3 2 1 0 操 毒穿刺部位皮肤，嘱患者握拳。 作 10.取出静脉留置针，将输液器上的针头插入留置针的肝 6 5 4 3 70 素帽内，排尽头皮式套管针内的空气。去除针套，旋转 流 松动外套管，调整针头斜面。 程 11.绷紧皮肤，右手持留置针针翼，针尖保持向上，在血 3 2 1 0 管上方使针头与皮肤呈15,30度角进针。 12.见回血后，降低穿刺角度，顺静脉方向再将穿刺针推 8 7 6 5 进0.2cm。左手持Y接口，右手后撤针芯约0.5cm，持针 座将套管全部送入静脉内，撤出针芯。 13.松开止血带，打开调节器，嘱病人松拳。 3 2 1 0 14.用无菌透明敷贴密闭式固定导管。用注明置管日期、 5 4 3 2 时间的小胶布再次固定留置针管。 15.调节滴速，再次核对在输液单签名。 5 4 3 2 16.输液完毕，将抽取5,10ml肝素盐水的注射器针头刺 5 4 3 2 入肝素帽，使用边退针、边推注的正压封管方法。 17.协助病人取舒适卧位，交代注意事项，整理用物。 3 2 1 0 1.动作轻柔、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 2.与病人沟通交流有效。 5 4 3 2 15 3.病人感觉良好。 5 4 3 2 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 33 - + + 十六、静脉留置针技术 ,一,目的 为患者建立静脉通路～便于抢救～适用于长期输液患者。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况～向患者解释并取得患者配合。 (2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)携用物至患者旁～协助患者做好准备～取舒适体位。 (3)选择患者适宜的穿刺部位进行穿刺, 穿刺成功后～松开止血带～并压住导管前端处的静脉～抽出针芯～连接肝素帽或者正压接头～用无菌透明膜作封闭式固定,安全留臵针省略部分步骤,。 (4)将输液器与肝素帽或者正压接头连接。 (5)根据患者病情调节滴速。 (6)在无菌透明膜上注明穿刺日期。 (7)协助患者取舒适卧位～将呼叫器放臵于患者可及位臵。 (8)观察患者情况。 (9)封管时消毒肝素帽或者正压接头～用5-10毫升肝素盐水正压封管。 3.指导患者: (1)向患者解释使用静脉留臵针目的和作用。 (2)告知患者注意保护使用留臵针的肢体～不输液时～也尽量避免肢体下垂姿势～以免由于重力作用造成回血堵塞导管。 ,三,注意事项 1.更换透明贴膜后～也要记录当时穿刺日期。 2.静脉套管针保留时间可参照使用说明。 3.每次输液前后应当检查患者穿刺部位及静脉走向有无红、肿～询问患者有关情况～发现异常时及时拔除导管～给予处理。 - 34 - + + 总分100分 操作时间:9分钟 静脉采血技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操 2.用物:0.75%碘酊、棉棒、试管、5ml注射器、止5 4 3 2 作 血带、胶布、弯盘、化验单(标明病室、床号、姓 前 10 准 名)。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.评估病情，与病人沟通清晰流畅，态度和蔼。 2 1 0 0 评 5 2.观察局部皮肤、血管状况。 3 2 1 0 估 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.解释采血目的、方法。 5 4 3 2 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人5 4 3 2 舒适、节力，注意保暖。 4.认真核对化验单，与试管标签是否一致，查对病8 7 6 5 人、检验项目与所备试管是否相符。 5.检查注射器有无破损、有效期。 5 4 3 2 6.穿刺处上部约6cm处系止血带。 5 4 3 2 操 7.消毒皮肤，待干。 3 2 1 0 作 75 流 8.试通注射器，穿刺进针。 5 4 3 2 程 9.穿刺一针见血(退针一次扣2分)。 10 8 6 5 10.有回血后固定注射器、针头适宜，采血量正确。 3 2 1 0 11.拔针，按压穿刺部位。 5 4 3 2 12.将血标本注入标本瓶，注入常规试管须取下采血5 4 3 2 针头再注入，采全血标本时可直接注入抗凝试管。 13.再次查对。 4 3 2 1 14.协助病人取舒适体位，交待注意事项。 5 4 3 2 15.整理用物，及时送检。 2 1 0 0 1.动作轻巧准确，操作熟练 。 5 4 3 2 评 2.与病人交流有效。 5 4 3 2 10 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 35 - + + 十七、静脉采血技术 ,一,目的 为患者采集、留取静脉血标本。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者是否按照要求进行采血前准备～例如是否空腹等。 (2)评估患者局部皮肤及血管情况。 2.操作原则: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)协助患者做好准备～取舒适体位。 (3)选择患者适宜的穿刺部位～按照无菌技术原则进行穿刺。 (4)采集适量血液后～松止血带。 (5)按要求正确处理血标本。 3.指导患者: (1)按照检验的要求～指导患者采血前做好准备。 (2)采血后～指导患者采取正确按压方法。 ,三,注意事项 1.若患者正在进行静脉输液、输血～不宜在同侧手臂采血。 2.在采血过程中～应当避免导致溶血的因素。 3.需要抗凝的血标本,应将血液与抗凝剂混匀。 - 36 - + + 总分100分 操作时间:, 分钟 静脉注射法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:注射盘上铺治疗巾、0.75%碘酊、棉棒、5 4 3 2 前 10 砂轮、5,20ml注射器(根据药量选择)、药液、 准 注射卡、弯盘、小枕、止血带。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.询问了解病人的身心状况，合作程度。 3 2 1 0 评 5 2.评估病人局部皮肤及血管情况。 2 1 0 0 估 2 1 0 0 1.备齐用物，携至床旁，核对床号、姓名、药物。 2 1 0 0 2.向病人解释操作目的。 3.安全与舒适:环境清洁、安静，认真查对，病5 4 3 2 人体位舒适。 4.核对药名、浓度、剂量、用法、时间，对光检6 5 4 3 查药液有无浑浊、沉淀和絮状物，核对药液的有 效期。 5.消毒后打开安瓿。 4 3 2 1 6.检查注射器。 2 1 0 0 7.抽吸药液，排尽空气，套安瓿放于治疗盘内。 6 5 4 3 操 8.选择合适的血管，在注射部位肢体下面垫小7 6 5 4 作 枕，扎止血带，用0.75%碘酊消毒局部皮肤。 70 流 9.再次核对。 3 2 1 0 程 10.嘱病人握拳，开始穿刺，穿刺成功后，松止9 7 5 3 血带，嘱病人松拳。 11.一手固定针栓及注射器，另一手缓慢注入药7 6 5 4 液。 12.注射过程中，要随时观察局部和全身反应。 5 4 3 2 13.注射完毕以无菌干棉球轻按针眼上方，迅速6 5 4 3 拔针，按压穿刺点。 14.再次核对。 2 1 0 0 15.协助病人取舒适卧位，交待注意事项。 2 1 0 0 16.整理用物。 2 1 0 0 5 4 3 2 1.动作轻柔、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 2.与病人沟通交流有效。 15 价 3.病人感觉良好。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 37 - + + 十八、静脉注射法 ,一,目的 1.不宜口服及肌内注射的药物～通过静脉注射迅速发挥药效。 2.通过静脉注入用于诊断性检查的药物。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问患者的身体状况～向患者解释～取得患者的配合。 (2)评估患者局部皮肤、血管状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～帮助患者做好准备～取舒适体位。 (3)按无菌操作原则抽取药液～排尽空气。 (4)选择患者合适的血管～紧止血带～按照无菌技术原则穿刺成功后～松止血带～缓 慢注入药液。 (5)注射过程中～观察患者局部和全身反应。 (6)注射完毕后迅速拔针～按压穿刺点。 3.指导患者: (1)向患者解释注射的目的及注意事项。 (2)告知患者可能发生的反应～如有不适及时告诉医护人员。 ,三,注意事项 1.对需要长期静脉给药的患者～应当保护血管～由远心端至近心端选择血管穿刺。 2.注射过程中随时观察患者的反应。 3.静脉注射有强烈刺激性的药物时～应当防止因药物外渗而发生组织坏死。 - 38 - + + 总分100分 操作时间:20分钟 PICC护理技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:无菌手套、PICC无菌包、肝素帽或正压接头、5 4 3 2 前 10 注射器、治疗巾、敷贴、无菌生理盐水、75%酒精、碘 准 伏溶液、肝素。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.病人身体、心理状态及出凝血情况。 3 2 1 0 评 10 2.病人局部皮肤组织及血管情况。 5 4 3 2 估 3.由医生负责与病人签署知情同意书。 2 1 0 0 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人解释操作目的及方法，取得病人配合。 3 2 1 0 3.安全与舒适:环境清洁、整齐、安静，光线明亮;3 2 1 0 病人体位舒适;查对认真。 4.选择血管(以贵要静脉为主)。 3 2 1 0 5.测量定位(从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节3 2 1 0 向下至第三肋间)。 6.再次核对。 3 2 1 0 7.在手臂下垫治疗巾，先用75%酒精清洁皮肤脱脂，4 3 2 1 再用碘伏消毒，消毒范围为预穿刺点上下10cm，两侧 至臂缘。 8.打开 PICC无菌包，穿无菌手术衣，戴无菌手套、4 3 2 1 铺洞巾及治疗巾，扩大无菌区。 操 9.检查、预冲导管，修剪长度。 6 4 2 1 作 10.再次消毒。 3 2 1 0 70 流 11.扎止血带(助手)，穿刺(15,30?的角度)。见回6 5 3 2 程 血后立即放低穿刺角度，推入导入针，使导入鞘管的 尖端也处于静脉内，送入套管。 12.松止血带，指压止血，退出穿刺针。 3 2 1 0 13.缓慢均匀的将PICC导管送入静脉。 3 2 1 0 14.送入预计长度时，退出导入鞘及套管，撤导丝。 6 4 2 1 15.用生理盐水注射器抽回血，并注入生理盐水，确定2 1 0 0 通畅。 16.连接肝素帽或正压接头，用肝素盐水正压封管。 4 3 2 1 17.清理穿刺点，固定导管，覆盖无菌敷料，贴透明敷5 4 3 2 贴，标记置管日期及时间。 18.观察病人穿刺局部情况和患者的反应。 2 1 0 0 19.通过X线拍片确定导管尖端位置。 2 1 0 0 20.协助患者取舒适体位，整理床单元。 2 1 0 0 21.整理用物，交待注意事项。 2 1 0 0 1.无菌原则强。 4 3 2 1 评 2.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 4 3 2 1 10 价 3.与病人交流自如，效果良好。 3 2 1 0 4.每超时1分钟扣2分。 - 39 - + + 十九、经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理技术 ,一,目的 (13)清理穿刺点～固定导管～覆盖无菌敷料: 1.为患者提供中、长期的静脉输液治疗。 ?将体外导管放臵呈“s”状弯曲。?在穿刺点 2.静脉输注高渗性、有刺激性的药物～如化上方放臵一小块纱布吸收渗血～并注意不要盖住疗、胃肠外营养,PN,等。 穿刺点。?覆盖透明贴膜在导管及穿刺部位～加,二,实施要点 压粘贴。?在衬纸上标明穿刺的日期。 (14)通过X线拍片确定导管尖端位臵。 1.评估患者: (1)询问、了解患者的身体状况、出凝血情3.PICC臵管后的护理要点: 况。 (1)臵管术后24小时内更换贴膜～并观察局 (2)评估患者局部皮肤组织及血管情况。 部出血情况～以后酌情每周更换1-2次。更换贴 (3)由医师负责与患者签署知情同意书。 膜时～护士应当严格无菌操作技术。换药时沿导 2.PICC臵管操作要点: 管方向由下向上揭去透明敷料。 (1)做好准备, 保证严格的无菌操作环境。 (2)定期检查导管位臵、导管头部定位、流 (2)选择合适的静脉:?在预期穿刺部位以通性能及固定情况。 上扎止血带。?评估患者的血管状况,选择贵要(3)每次输液后～封管时不要抽回血～用10静脉为最佳穿刺血管。?松开止血带。 毫升以上注射器抽吸生理盐水10-20毫升以脉 (3)测量定位: ?测量导管尖端所在的位冲方式进行冲管～并正压封管。当导管发生堵塞臵～测量时手臂外展90度。?上腔静脉测量法:时～可使用尿激酶边推边拉的方式溶解导管内的从预穿刺点沿静脉走向量至右胸锁关节再向下血凝快～严禁将血块推入血管。 至第三肋间。?锁骨下静脉测量法:从预穿刺点(4)治疗间歇期每周对PICC导管进行冲洗～沿静脉走向至胸骨切迹～再减去2厘米。?测量更换贴膜、正压接头。 上臂中段周径,臂围基础值,:以供监测可能发(5)密切观察患者状况,发生感染时应当及生的并发症。新生儿及小儿应测量双臂围。 时处理或者拔管。 (4)建立无菌区:?打开PICC无菌包～带手4.指导患者: 套。?应用无菌技术～准备肝素帽、抽吸生理盐(1)向患者做好解释工作～使患者放松～确水。?将第一块治疗巾垫在患者手臂下。 保穿刺时静脉的最佳状态。 (5)消毒穿刺点:?按照无菌原则消毒穿刺(2)告知患者保持局部清洁干燥～不要擅自点～范围穿刺点上下10厘米两侧至臂缘。?先撕下贴膜,贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时用酒精清洁脱脂～再用碘伏消毒。等待两种消毒及时请护士更换。 剂自然干燥。?穿无菌手术衣～更换手套。?铺(3)告知患者避免使用带有PICC一侧手臂孔巾及治疗巾～扩大无菌区。 过度活动～避免臵管部位污染。 (6)预冲导管。 ,三,注意事项 (7)扎止血带,实施静脉穿刺:穿刺进针角度1.穿刺时注意事项: 约为15-30度～直刺血管～一旦有回血立即放低(1)穿刺前应当了解患者静脉情况～避免在穿刺角度～推入导入针～确保导入鞘管的尖端也疤痕及静脉瓣处穿刺。 处于静脉内～再送套管。 (2)注意避免穿刺过深而损伤神经～避免穿 (8)从导引套管内取出穿刺针:?松开止血刺进入动脉, 避免损伤静脉内膜、外膜。 带。?左手食指固定导入鞘避免移位。?中指轻(3)对有出血倾向的患者要进行加压止血。 压在套管尖端所处的血管上～减少血液流出。?2.穿刺后护理注意事项: 从导入鞘管中抽出穿刺针。 (1)输入全血、血浆、蛋白等粘性较大的液 (9)臵入PICC导管:将导管逐渐送入静脉～体后～应当以等渗液体冲管～防止管腔堵塞。输用力要均匀缓慢。 入化疗药物前后均应使用无菌生理盐水冲管。 (10)退出导引套管:?当导管臵入预计长度(2)可以使用PICC导管进行常规加压输液时～即可退出导入鞘。?指压套管端静脉稳定导或者输液泵给药～但是不能用于高压注射泵推注管～从静脉内退出套管～使其远离穿刺部位。 造影剂等。 (11)撤出导引钢丝:一手固定导管～一手移(3)严禁使用小于10毫升注射器～否则如遇去导丝～移去导丝时～动作要轻柔。 导管阻塞可以导致导管破裂。 (12)确定回血和封管:?用生理盐水注射器(4)护士为PICC臵管患者进行操作时,应当抽吸回血～并注入生理盐水～确定是否通畅。?洗手并严格执行无菌操作技术。 连接肝素帽或者正压接头。?用肝素盐水正压封(5)尽量避免在臵管侧肢体测量血压。 管。 - 40 - + + 总分:100分 操作时间:8分钟 动脉血标本的采集技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 作 2.用物:0.75%碘酊、棉棒、弯盘、5ml注射器、3 2 1 0 前 10 肝素、橡皮塞、化验单、必要时备屏风。 准 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 评 1.了解病人病情、吸氧情况或呼吸机参数的设置。5 4 3 2 10 2.评估病人穿刺部位的皮肤及动脉搏动情况。 5 4 4 2 估 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。核对5 4 3 2 检验项目，检查无菌物品。 2.解释目的、方法，取得合作。 5 4 3 2 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病5 4 3 2 人舒适。 4.先抽取少量肝素湿润注射器后排尽，放于治疗8 7 6 5 盘内。 5.选取穿刺动脉，常用部位为股动脉、桡动脉等。5 4 3 2 适当暴露穿刺部位，必要时使用屏风。 操 6.消毒穿刺部位后待干，消毒操作者左手食指、10 9 8 7 作 70 流 中指。 程 7.以两指固定动脉，右手持注射器在两指间垂直10 9 8 7 。或与动脉走向呈40角刺入，抽取1,2ml。 8.迅速拔针，按压穿刺点5,10分钟。 5 4 3 2 9.拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或专用的凝7 6 5 4 胶针帽隔绝空气，轻轻转动注射器防凝，立即送 检。 10.协助取舒适卧位，询问有无不适，交待注意事5 4 3 2 项。 11.整理用物。 5 4 3 2 1.动作轻巧准确，操作熟练规范。 5 4 2 2 评 10 2.与病人交流有效。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 41 - + + 二十、动脉血标本的采集技术 ,一,目的 采集动脉血～进行血气分析～判断患者氧合情况～为治疗提供依据。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～了解患者吸氧状况或者呼吸机参数的设臵。 (2)向患者解释动脉采血的目的及穿刺方法～取得患者配合。 (3)评估患者穿刺部位皮肤及动脉搏动情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～核对后协助患者取舒适体位～暴露穿刺部位。 (3)先抽取少量肝素～湿润注射器后排尽。(或者使用专用血气针)。 (4)消毒穿刺部位～确定动脉及走向后～迅速进针～动脉血自动顶入血气针内～一般需要1毫升左右。 (5)拔针后立即将针尖斜面刺入橡皮塞或者专用凝胶针帽隔绝空气。 (6)将血气针轻轻转动～使血液与肝素充分混匀～立即送检。 (7)使患者垂直按压穿刺部位5—10分钟。 3.指导患者: (1)指导患者抽取血气时尽量放松～平静呼吸～避免影响血气分析结果。 (2)告知患者正确按压穿刺点～并保持穿刺点清洁、干燥。 ,三,注意事项 1.消毒面积应较静脉穿刺大～严格执行无菌操作技术～预防感染。 2.患者穿刺部位应当压迫止血至不出血为止。 3.若患者饮热水、洗澡、运动～需休息30分钟后再取血～避免影响检查结果。 4.做血气分析时注射器内勿有空气。 5.标本应当立即送检～以免影响结果。 6.有出血倾向的患者慎用。 - 42 - + + 总分:100分 操作时间:8分钟 肌肉注射操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人签名 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:注射药物、无菌注射器、治疗卡、0.75% 5 4 3 2 前 10 碘酊、棉签、弯盘、砂轮。 准 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.病人病情、合作程度及注射部位状况。 3 2 1 0 评 5 估 2.向病人讲解操作方法和如何配合。 2 1 0 0 1.备齐用物，携至病人床旁，核对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人解释操作目的和配合方法，取得合作。 3 2 1 0 3.安全与舒适:环境清洁、安静，认真查对，病 5 4 3 2 人体位舒适，注意保暖。 4.检查药液，消毒后打开安瓿。 3 2 1 0 5.检查、准备注射器。 3 2 1 0 6.抽吸药液，套安瓿。 5 4 3 2 7.协助病人取正确姿势，选择正确部位。 6 5 4 3 操 8.消毒皮肤，待干。 3 2 1 0 作 70 9.排尽注射器内空气。 3 2 1 0 流 10.核对。 3 2 1 0 程 11.左手绷紧皮肤，右手持针垂直刺入皮肤。 8 6 4 2 12.固定针头，抽回血，缓推药液。 6 5 4 3 13.密切观察病人反应并询问病人感受。 5 4 3 2 14.注射毕，干棉签压针眼，迅速拔针。 4 2 1 0 15.再次核对。 3 1 2 1 16.帮病人取舒适卧位，整理床单位。 4 3 2 1 17.整理用物，观察药物反应, 交代注意事项。 3 2 1 0 1.动作轻柔、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 2.与病人沟通交流有效。 5 4 3 2 评 15 3.病人感觉良好。 5 4 3 2 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 43 - + + 二十一、肌内注射技术 ,一,目的 通过肌内注射给予患者实施药物治疗。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得患者配合。 (2)了解药物使用注意事项及患者注射部位状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)携用物至患者旁～帮助患者做好准备～取合适体位,为患者进行遮挡～暴露注射部 位。 (3)按照无菌操作原则抽取药液～排尽空气, 消毒注射部位皮肤～进行注射。 (4)推注药液时观察患者反应。 3.指导患者: (1)告知患者注射时勿紧张～肌肉放松～使药液顺利进入肌组织～利于药液的吸收。 (2)告知患者所注射的药物及注意事项。 ,三,注意事项 1.需要两种药物同时注射时～应注意配伍禁忌。 2.选择合适的注射部位～避免刺伤神经和血管～无回血时方可注射。 3.注射部位应当避开炎症、硬结、瘢痕等部位。 4.对经常注射的患者～应当更换注射部位。 5.注射时切勿将针梗全部刺入～以防针梗从根部折断。 - 44 - + + 总分100分 操作时间:15 分钟 皮内注射法操作考核评分标准 (青霉素过敏试验) 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:治疗盘内放治疗卡、消毒镊子、0.75%碘酊、75%酒精、5 4 3 2 前 10 棉签、5ml注射器、1ml注射器、青霉素、砂轮、生理盐水、起 准 子、弯盘、盐酸肾上腺素、无菌纱布罐。 备 3.准备用物3分钟。 2 1 0 0 10 1.评估患者病情、合作程度。 4 3 2 1 评2.评估患者局部皮肤、血管状况。 3 2 1 0 估 3.询问有无过敏史。 3 2 1 0 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名，询问有无过敏史。 3 2 1 0 2.解释目的，取得合作。 4 3 2 1 3.舒适与安全:环境清洁;病人卧位舒适。 4 3 2 1 4.检查药液、青霉素质量及有效期，检查注射器。 4 3 2 1 5.开启生理盐水瓶，注明日期及“冲青霉素用”字样。 3 2 1 0 6.开启青霉素中心铝盖与生理盐水分别消毒瓶塞。 4 3 2 1 7.纠正生理盐水瓶负压。 3 2 1 0 8.抽吸生理盐水，稀释青霉素，每毫升含20万单位。 5 4 3 2 9.取上液0.1毫升加生理盐水至1毫升，每毫升含2万单位。 5 4 3 2 操 10.再取上液0.1毫升加生理盐水至1毫升，每毫升含2000单位。 5 4 3 2 作 11.第三次取上液0.25毫升加生理盐水至1毫升，每毫升含500 5 4 3 2 70 流 单位。 程 12.每次配制时，均需将药液摇匀。 4 3 2 1 13.将皮试液针头端放于纱布内，备一胶布，写明青霉素、配制3 2 1 0 时间，标于注射器上。 14.再次查对床号、姓名，询问过敏史。 4 3 2 1 15.选择注射部位，消毒皮肤，皮内注射(注入药液0.1毫升，2 1 0 0 含50单位)注射完毕迅速拔出针头，切勿按压。 16.在治疗卡上记录注射时间和观察时间。 4 3 2 1 17.交代注意事项，二十分钟后观察结果。 4 3 2 1 18.再次查对。 2 1 0 0 19.整理用物。 2 1 0 0 1.动作轻巧准确，操作熟练规范。 3 2 1 0 评2.与病人交流有效。 3 2 1 0 10 价 3.无菌观念强。 4 3 2 1 4.每超时1分钟扣2分。 - 45 - + + 二十二、皮内注射技术 ,一,目的 用于药物的皮肤过敏实验、预防接种及局部麻醉的前驱步骤。 ,二,实施要点 1(评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得患者配合。 (2)询问患者药物过敏史～观察患者局部皮肤状况。 2(操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)携用物至患者旁～核对患者后～帮助患者取舒适体位。 (3)按无菌操作原则抽取药液～选择适当注射部位～消毒注射部位皮肤～进行注射。 (4)对做皮试的患者～按规定时间由两名护士观察结果。 3.指导患者: 向患者解释操作目的及配合、注意事项。 ,三,注意事项 1.如患者对皮试药物有过敏史～禁止皮试。 2.皮试药液要现用现配～剂量要准确～并备肾上腺素等抢救药品及物品。 3.皮试结果阳性时～应告知医师、患者及家属～并予注明。 - 46 - + + 总分100分 操作时间:7分钟 皮下注射操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 2.用物:注射盘上铺治疗巾，并备1-2ml注射5 4 3 2 操作 前准 10 器、5-6号针头、药液、0.75%碘酊、弯盘、棉 备 棒。 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.了解病人的身体状况。 3 2 1 0 评 5 估 2.评估病人的合作情况。 2 1 0 0 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名、药5 4 3 2 物。 2.向病人解释操作目的取得配合。 4 3 2 1 3.安全与舒适:环境安静、清洁;病人体位正5 4 3 2 确、舒适。 4.检查注射器及药液质量。 5 4 3 2 5.准备注射器，抽吸药液，排尽注射器内空气，5 4 3 2 套上安瓿，放入治疗巾内。 6.选择合适的注射部位，一般选择上臂三角肌8 7 6 5 下缘、上臂外侧、腹部、后背、大腿外侧方。 7.用0.75%碘酊棉棒以注射点为中心，由内向外5 4 3 2 操 螺旋式消毒，消毒直径在5cm以上。 作 75 流 8.再次核对病人及药物，并排尽注射器内空气。 10 9 8 6 程 9.左手绷紧局部皮肤，右手持注射器，食指固5 4 3 2 定针栓，针头斜面向上，和皮肤呈30?,40? 角，迅速刺入针头的1/2,2/3，松开左手，固 定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。 10.注射过程中随时询问病人感受。 6 5 4 3 11.注射毕，以无菌干棉签轻压针刺处，迅速拔4 3 2 1 针。 12.再次核对并交代注意事项。 4 3 2 1 13.安置病人于舒适体位，整理好床单位，整理4 3 2 1 用物。 14.做好记录，执行签字。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 10 2.与病人交流有效，病人感觉良好。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 47 - + + 二十三、皮下注射技术 ,一,目的 通过皮下注射给予药物～多用于局部麻醉和胰岛素治疗。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得患者配合。 (2)了解患者有无药物过敏史及注射部位状况。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)携用物至患者旁～核对患者～帮助患者取舒适体位。 (3)选择并暴露合适的注射部位, 按无菌操作原则抽取药液, 消毒注射部位皮肤～实 施注射。 (4)注射完毕以棉球轻压针刺处～快速拔针。 (5)观察患者用药反应。 3.指导患者: (1)向患者解释操作目的及配合、注意事项。 (2)皮下注射胰岛素时～告知患者注射后15分钟开始进食～以免因注射时间过长而造 成患者低血糖。 ,三,注意事项 1.尽量避免应用刺激性较强的药物做皮下注射。 2.选择注射部位时应当避开炎症、破溃或者有肿块的部位。 3.经常注射者应每次更换注射部位。 - 48 - + + 总分100分 操作时间:20分钟 物理降温法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 得备 技术操作流程与标准 目 分 分 注 A B C D 操 2 1 0 0 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 作 6 5 4 3 2.用物:32,34?温水(或25,30%酒精)、脸盆、大毛巾(2块)、 小毛巾、温度计、床单、热水袋(备用)、冰袋、冰帽、布套、治 前 10 疗车、屏风、湿敷垫、棉垫、冰桶(内盛冰块)。 准 3.用物准备4分钟。 2 1 0 0 备 3 2 1 0 1.了解病人病情、意识状态及调温目的。 评 2.病人对冷、热刺激耐受及自理程度。 4 3 2 1 10 估 3.与病人沟通语言文明，态度和蔼。 3 2 1 0 3 2 1 0 1.备齐用物，携至床旁，核对病人床号、姓名。 5 4 3 2 2.向病人解释目的，取得病人配合。 3 2 1 0 3.安全与舒适:环境安静、清洁;病人体位舒适，安全;保护病人15 隐私。 4.关门窗，遮挡屏风，用床单代替被褥，盖于病人身上，帮助病人4 3 2 1 脱去衣物，放于治疗车下。 冰袋使用 1.检查冰袋有无破损。 2 1 0 0 2.将冰块装入冰袋内约1/2满，排净空气，夹紧袋口，擦干。 5 4 3 2 3.倒提检查有无漏水，套上布套。 5 4 3 2 4.高热降温时，将冰袋置于前额、头顶部或体表大血管处如颈部、8 7 6 5 腋下、腹股沟等处。 5.观察局部皮肤情况，每10分钟观察一次局部皮肤颜色，有无皮8 7 6 5 肤苍白、青紫或麻木感。 6.严格执行交接班制度。 2 1 0 0 7.30分钟后，撤掉冰袋，协助病人取舒适卧位(如需长时间使用，5 4 3 2 间隔60分钟后再使用)。 8.整理床单位。 5 4 3 2 9.将冰袋中水倒净，清洁后倒挂，晾干后旋紧塞子备用。 5 4 3 2 操 作 冰帽使用 45 流 1.检查冰帽有无破损。 2 1 0 0 程 2.将冰块装入冰帽内约1/2满，排净空气，夹紧袋口，擦干。 5 4 3 2 3.倒提检查有无漏水，套上布套。 4 3 2 1 4.病人后颈部、双耳外面和接触冰块的部位垫海绵垫，将冰帽戴于8 7 6 5 病人头部。 5.将冰帽引水管置于水桶中，注意水流情况。 2 1 0 0 6.观察局部皮肤情况，每10分钟观察局部皮肤颜色，有无皮肤苍6 5 4 3 白、青紫或麻木感。 7.严格执行交接班制度。 2 1 0 0 8.30分钟后，撤掉冰帽，协助病人舒适卧位(如需长时间使用，6 5 4 3 间隔60分钟后再使用)。 9.整理床单位。 5 4 3 2 10.冰帽使用完毕，将水倒净，清洁后倒挂，晾干后系紧带子备用。 5 4 3 2 - 49 - + + 冷湿敷应用 1.协助病人取舒适卧位，适当暴露患处。 5 4 3 2 2.在受敷部位下垫油布治疗巾，受敷部位涂凡士林后盖一层纱布。 5 4 3 2 3.将敷布浸入冰水盆中，双手各持一把钳子将浸在冰水中的敷布拧8 7 6 5 干，抖开敷布，折叠后敷在患处。 4.湿敷垫湿度适宜、温度适宜、位置正确。 8 7 6 5 5.湿敷垫紧贴皮肤损害处，注意观察局部皮肤颜色和皮肤温度变5 4 3 2 化。 6.每2,3分钟更换一次敷布，一般冷湿敷时间为15,20分钟。 3 2 1 0 7.冷湿敷结束后，撤去敷布和纱布，擦去凡士林。 5 4 3 2 8.协助病人穿上衣裤，移去床单、油布、治疗巾，盖上被褥。 4 3 2 1 9.协助病人取舒适卧位。 2 1 0 0 1.整理用物，洗手。 2 1 0 0 5 2.半小时后测量病人体温，记录于护理记录单上。 3 2 1 0 1.动作轻巧、准确，操作规范、熟练。 5 4 3 2 2.与病人交流自如，病人感觉舒适，体温下降。 5 4 3 2 评15 价 3.无烫伤、冻伤发生。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 50 - + + 二十四、物理降温法 ,一,目的 1.为高热患者降温。 2.为患者实施局部消肿～减轻充血和出血～限制炎症扩散～减轻疼痛。 3.为患者实施头部降温～防止脑水肿～并可降低脑细胞的代谢～减少其需氧量～提高脑细胞对缺氧的耐受性。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况。 (2)了解患者局部组织状态～皮肤情况。 (3)向患者解释～取得患者配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱～核对患者后～进行环境准备～关闭门窗～保证室内温度适宜～为患者进行遮挡。 (2)实施冰袋降温操作要点:取去冰棱角的冰块适量装入冰袋～放臵于患者所需部位, 观察局部血液循环和体温变化情况。 (3)实施冰帽降温操作要点: 取去冰棱角的冰块适量装入冰帽～放臵于患者头部～观察局部血液循环和体温变化情况。 (4)实施冷湿敷降温操作要点:将敷布按正确方法敷于所需部位～按要求更换敷布～并观察局部皮肤颜色和体温变化。 (5)实施温水/乙醇擦浴降温操作要点:帮助患者暴露擦浴部位～头部臵冰袋～足底部臵热水袋～按正确方法及顺序擦浴～擦拭完毕半小时后测量体温。 3.指导患者: (1)告知患者物理降温的目的及有关配合事项。 (2)告知患者在高热期间保证摄入足够的水分。 (3)指导患者在高热期间采取正确的通风散热方法～避免捂盖。 (4)告知患者在软组织扭伤、挫伤48小时内禁忌使用热疗。 ,三,注意事项 1.随时观察患者病情变化及体温变化情况。 2.随时检查冰袋、冰囊、化学制冷袋有无破损漏水现象～布套潮湿后应当立即更换。冰融化后应当立即更换。 3.观察患者皮肤状况～严格交接班制度～如患者发生局部皮肤苍白、青紫或者有麻木感时～应立即停止使用～防止冻伤发生。 4.物理降温时,应当避开患者的枕后、耳廓、心前区、腹部、阴囊及足底部位。 5.用冰帽时～应当保护患者耳部～防止发生冻伤。 - 51 - + + 总分: 100分 操作时间:6分钟 心肺复苏基本生命支持术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人签名 得分 评分 赋 项 技术操作流程与标准 得分 备注 分 A B C D 目 操作 1.仪表端庄，服装整洁。 3 2 1 0 前准5 2.反应迅速、敏捷。 2 1 0 0 备 1.判断病人意识:呼叫病人，轻拍病人肩部。 2 1 0 0 评 2.判断病人呼吸(10s):通过看(胸廓有无起伏)、听(有6 5 4 2 10 无呼吸音)、感觉(有无气流逸出)三步骤来完成。 估 3.判断病人颈动脉搏动(10s)。 2 1 0 0 1.安全与舒适:脱离危险环境，认真查对，病人体位舒适、 5 4 3 2 安全。 2.确认病人呼吸、心跳停止，立即呼救。 2 1 0 0 3.迅速将病人仰卧于硬板床或地上(或胸下垫胸外按压 3 2 1 0 板)。 4.立即解开病人衣领、腰带。 2 1 0 0 5.将头偏向一侧，清除口、鼻腔分泌物，检查并取下假牙。 4 3 2 1 6.手法开放气道(仰头抬颏、托颈压额、托下颌)，实施口5 4 3 2 对口人工呼吸(如应用简易呼吸器，应连接氧气，氧流量 8,10升/分，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压气 囊，每次送气400,600毫升，频率10,12次/分)。 7.抢救者以拇指和食指捏住病人鼻孔，深吸一口气，屏气, 10 7 5 3 操 双唇包绕病人口部形成封闭腔，用力吹气，用眼睛余光观 作 察病人胸廓是否抬起。 70 8.吹毕，松开鼻孔，侧转换气，注意观察胸廓复原情况。 3 2 1 0 流 9.连吹两口后，立即进行胸外心脏按压。 2 1 0 0 程 10.抢救者将一手掌根部按在病人胸骨中下1/3交界处，另 10 7 5 3 一手平行重叠于此手背上，十指交叉，手指不触及胸壁。 11.双肘关节伸直，借臂、肩和上半身体重的力量垂直向下 5 4 3 2 按压。 12.使胸骨下陷3,5cm，而后迅速放松，反复进行。放松 5 4 3 2 时手掌根部不能离开胸壁。 13.按压与放松比例为1:1。 3 2 1 0 14.按压频率:100次/min。 3 2 1 0 15.胸外按压与人工呼吸之比为30:2。 2 1 0 0 16.抢救过程中随时观察病人的自主呼吸及心跳是否恢复。 2 1 0 0 17.抢救成功，协助病人取合适卧位，整理床单位及用物， 4 3 2 1 进行进一步生命支持。 1.急救意识强。 5 4 3 2 2.操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 15 3.病人无不良反应。 5 4 3 2 价 4.时间每超过1分钟扣2分。 - 52 - + + 二十五、心肺复苏基本生命支持术 ,一,目的 以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识～抢救发生突然、意外死亡的患者。 ,二,实施要点 : 1.评估患者 (1)判断患者意识:呼叫患者、轻拍患者肩部。确认患者意识丧失～立即呼救～寻求他人帮助。 (2)判断患者呼吸:通过看、听、感觉,看:胸部有无起伏,听:有无呼吸音,感觉:有无气流逸出。,三步骤来完成～判断时间为10秒钟～无反应表示呼吸停止,应立即给予人工呼吸。 (3)判断患者颈动脉搏动:术者食指和中指指尖触及患者气管正中部,相当于喉结的部位,～旁开两指～至胸锁乳突肌前缘凹陷处。判断时间为10秒钟。如无颈动脉搏动～应立即进行胸外按压。 2.操作要点: (1)开放气道: ～如果是软床～胸下需垫胸外按压板～将患者放臵于仰卧位。 ,将床放平 ,如有明确呼吸道分泌物～应当清理患者呼吸道～取下活动义齿。 ,开放气道～采用仰头抬颏法。 (2)人工呼吸: ,口对口人工呼吸:送气时捏住患者鼻子～呼气时松开～送气时间为1秒～见胸廓抬起即可。 ,应用简易呼吸器:将简易呼吸器连接氧气～氧流量8-10升/分～一手固定面罩～另一手挤压简易呼吸器～每次送气400—600毫升～频率10—12次/分。 (3)胸外按压: ,按压部位:胸骨中下1/3处。 ,按压手法:一手掌根部放于按压部位～另一手平行重叠于此手背上～手指并拢～只以掌根部接触按压部位～双臂位于患者胸骨的正上方～双肘关节伸直～利用上身重量垂直下压。 ,按压幅度:使胸骨下陷4-5厘米～而后迅速放松～反复进行。 ,按压时间:放松时间=1:1。 ,按压频率:100次/分。 ,胸外按压:人工呼吸=30:2。 ,操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及人工呼吸10秒钟～如已恢复～进行进一步生命支持,如颈动脉搏动及人工呼吸未恢复～继续上述操作5个循环后再次判断～直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 ,三,注意事项 1.人工呼吸时送气量不宜过大～以免引起患者胃部胀气。 2.胸外按压时要确保足够的频率及深度～尽可能不中断胸外按 压～每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹～以保证心脏得到充分的血液回流。 3.胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上～并与患者身体长轴垂直。按压时～手掌掌根不能离开胸壁。 - 53 - + + 总分100分 操作时间:10分 钟 经口、鼻腔吸痰操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 得备技术操作流程与标准 目 分 分 注 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操 2.用物:2用物:中心吸引装置一套;无菌治疗盘内放:治疗碗2个(一个盛5 4 3 2 作 生理盐水，另一个放吸痰管数根、血管钳)、压舌板、无菌纱布;棉 前 10 棒、弯盘、无菌手套、试管内盛1:50的84消毒液、听诊器、治疗 准 卡;必要时备开口器、舌钳。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.评估神志及呼吸情况，痰液的多少和位置。 3 2 10 评10 2.评估病人口腔、鼻腔内有无分泌物，取下活动义牙。 4 3 2 1 估 3.评估病人合作程度和心理状态。 4 3 2 1 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人或家属解释目的，取得合作。 4 3 2 1 3.舒适与安全:环境清洁，卧位合适。 5 4 3 2 4.听诊(气管及双肺)是否有痰鸣音，判断痰液的多少和位置。 4 3 2 1 5.协助取适当体位(侧卧或平卧)。 6.安装吸引装置，开启吸引开关，检查吸痰装置性能(观察吸力)，4 3 2 1 关闭开关。 7.打开无菌盘，用棉棒清理鼻腔。 5 4 3 2 8.戴手套，打开开关，调节负压(负压一般成人40.0,53.3KPa,儿3 2 1 0 童,40.0 KPa)，连接吸痰管(根据病人选择吸痰管型号)，试吸少5 4 3 2 量生理盐水，观察是否通畅。 操 9.一手反折吸痰管末端，另一手持吸痰管的前端，将吸痰管分别插7 6 5 4 作 入口咽部、鼻腔10cm左右(先口腔后鼻腔)，吸净口、鼻腔浅部的 70 流 分泌物。 程 10(更换吸痰管，从鼻腔(或口腔)轻轻插至咽喉部(成人约10-15cm)，7 6 5 4 嘱病人深呼吸，待吸气时将吸痰管送至气管内(22,26cm)。松开吸 痰管末端，从深部左右旋转、缓慢上提吸引，每次吸痰时间<15s。 11.两次吸引间隔3分钟，间隔期间给予高浓度吸氧。吸痰过程中注5 4 3 2 意观察吸出物的性状、病人的面色、血氧饱和度、生命体征变化。 12.吸引结束后，协助病人擦净面部。 3 2 1 0 13.抽吸、冲洗吸痰管道，将吸痰管放入弯盘，关闭吸引开关，将玻5 4 3 2 璃接头放入有84消毒液的试管内浸泡，摘手套。 14.进行肺部听诊，观察吸痰效果。 3 2 1 0 15.痰液粘稠时，可配合雾化吸入、叩击背部等，以提高吸痰效果。 4 3 2 1 协助病人取舒适卧位，整理床单位及用物。 16.洗手，记录吸痰效果及痰液性状、量。 3 2 1 0 终1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 末2.与病人交流有效。 3 2 1 0 10 质3.无菌观念强。 2 1 0 0 量 4.每超时1分钟扣2分。 - 54 - + + 二十六、经鼻/口腔吸痰法 ,一,目的 清除患者呼吸道分泌物～保持呼吸道通畅。 ,二,实施要点 : 1.评估患者 (1)了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。 (2)患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。 (3)对清醒患者应当进行解释～取得患者配合。 2.操作要点: (1)做好准备,携物品至患者旁～核对患者,帮助患者取合适体位。 (2)连接导管～接通电源～打开开关～检查吸引器性能～调节合适的负压。 (3)检查患者口腔～取下活动义齿。 (4)连接吸痰管～滑润冲洗吸痰管。 (5)插管深度适宜～吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。 (6)如果经口腔吸痰～告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者口咽气道帮助其张口～吸痰方法同清醒患者～吸痰毕,取出压舌板或者口咽气道。 (7)清洁患者的口鼻～帮助患者恢复舒适体位。 3.指导患者: (1)如果患者清醒～安抚患者不要紧张～指导其自主咳嗽。 (2)告知患者适当饮水～以利痰液排除。 ,三,注意事项 1.按照无菌操作原则～插管动作轻柔～敏捷。 2.吸痰前后应当给予高流量吸氧～吸痰时间不宜超过15秒～如痰液较多～需要再次吸引～应间隔 3,5 分钟～患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。 3.如患者痰稠,可以配合翻身扣背、雾化吸入,患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时～应当立即停止吸痰,休息后再吸。 4.观察患者痰液性状、颜色、量。 - 55 - + + 总分100分 操作时间:15分钟 经气管插管/气管切开吸痰法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 操作2.用物:中心负压吸引装置、适当型号一次性吸痰管、治疗3 2 1 0 碗、生理盐水、纱布、注射器、无菌手套、消毒罐(内盛1: 前准10 50含氯消毒液)。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.观察病人意识及病情变化情况。 3 2 1 0 2.评估病人痰液分泌情况。 4 3 2 1 评估 10 3.了解呼吸机参数设定情况。 3 2 1 0 1.备齐用物,携至床旁,查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.清醒病人解释操作目的，协助取仰卧位，头偏向操作者侧。 5 4 3 2 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人体位舒适，5 4 3 2 注意保暖。 4.检查吸引器性能及管道连接是否正确，调节负压(负压一3 2 1 0 般成人40.0,53.3KPa,儿童,40.0 KPa)。 5.将呼吸机的氧浓度调至100%，给予纯氧2分钟。 5 4 3 2 6.打开生理盐水瓶盖，打开无菌盘，右手戴无菌手套，将吸6 5 4 3 痰管与负压管相连, 试吸少量生理盐水，观察是否通畅。 7.左手松解呼吸机与气管插管(气管切开)管道，将呼吸机9 8 7 6 操 接头放在纱布上，右手进行吸痰操作:左手反折吸痰管末端， 作 右手持吸痰管的前端，将吸痰管插入气管插管/气管切开套管 70 内，松开吸痰管末端，从深部左右旋转、缓慢上提吸引，时 流 间每次<15s。 程 8.吸痰过程中注意观察吸出物的性状、病人的面色、血氧饱6 5 4 3 和度、生命体征变化。 9.吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予100%纯氧2分钟，待5 4 3 2 饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 10.冲洗吸痰管和负压吸引管，将吸痰管放入弯盘，如需再次3 2 1 0 吸痰应更换吸痰管。 11.关闭吸引开关，将玻璃接头放入消毒罐内浸泡，摘除手套。 5 4 3 2 12.进行肺部听诊，观察吸痰效果。 5 4 3 2 13.协助取舒适、安全卧位。 5 4 3 2 14.洗手，并记录观察和执行情况。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 4 3 2 1 2.熟悉呼吸机参数及临床使用意义。 3 2 1 0 评价 10 3.与病人交流自如，操作中注意病人的感受。 3 2 1 0 4.每超时1分钟扣2分。 - 56 - + + 二十七、经气管插管/气管切开吸痰法 ,一,目的 保持患者呼吸道通畅～保证有效的通气。 ,二,实施要点 : 1.评估患者 (1)了解患者病情、意识状态。 (2)了解呼吸机参数设臵情况。 (3)对清醒患者应当进行解释,取得患者配合。 2.操作要点: (1)做好准备,携物品至患者旁～核对患者。 (2)将呼吸机的氧浓度调至100%～给予患者纯氧2分钟～以防止吸痰造成的低氧血症。 (3)接负压吸引器电源或者中心负压吸引装臵～调节压力,成人为150—200mmHg,。 (4)打开冲洗水瓶。 (5)撕开吸痰管外包装前端～一只手戴无菌手套～将吸痰管抽出并盘绕在手中～根部与负压管相连。 (6)非无菌手断开呼吸机与气管导管～将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管～吸痰管遇阻力略上提后加负压～边上提边旋转边吸引～避免在气管内上下提插。 (7)吸痰结束后立即接呼吸机通气～给予患者100%的纯氧2分钟～待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。 (8)冲洗吸痰管和负压吸引管～如需再次吸痰应重新更换吸痰管。 (9)吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。 (10)协助患者取安全、舒适体位。 ,三,注意事项 1.操作动作应轻柔、准确、快速～每次吸痰时间不超过15秒～连续吸痰不得超过3次～吸痰间隔予以纯氧吸入。 2.注意吸痰管插入是否顺利～遇到阻力时应分析原因～不可粗暴盲插。 3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2,负压不可过大～进吸痰管时不可给予负压～以免损伤患者气道。 4.注意保持呼吸机接头不被污染～戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。 5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用～不能混用。 6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化～如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时,应当立即停止吸痰～立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。 - 57 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 心电监测技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 得分 备注 赋 项目 技术操作流程与标准 A B C D 分 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:一次性电极片数片、75%酒精、棉棒、弯盘、5 4 3 2 前 10 多功能监护仪。 准 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 1.了解病人意识状态。 3 2 1 0 评 2.了解病人皮肤情况。 3 2 1 0 10 估 3.了解病人周围环境光照情况。 4 3 2 1 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.解释目的，取得合作。 3 2 1 0 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人5 4 3 2 卧位舒适，注意保暖。 4.接通电源，打开监护仪。 4 3 2 1 5.检查机器性能及导线连接是否正常。 4 3 2 1 6.摆好病人体位，暴露操作区域。 3 2 1 0 7.用75%酒精清洁皮肤、脱脂，待干。 3 2 1 0 操 8.将电极片正确连接监护仪导联线。 6 5 4 3 作 9.安放电极片，上方两电极为左右锁骨中线第二肋3 2 1 0 70 流 间,左下左腋中线第五肋间，避开伤口。 10.选择合适导联，保证监测波形清晰、无干扰，设8 7 6 5 程 置合理的报警界限。 11.观察并记录监护参数。 5 4 3 2 12.停止监护时，先向病人解释。 3 2 1 0 13.关机，切断电源。 4 3 2 1 14.取下电极片，用温水清洁皮肤。 5 4 3 2 15.整理床单元，协助病人取舒适卧位。 4 3 2 1 16.整理、妥善放置各种导线，酒精擦拭消毒备用。 5 4 3 2 1.动作轻巧准确，操作熟练规范。 5 4 3 2 评 2.与病人交流有效，病人感觉良好。 5 4 3 2 10 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 58 - + + 二十八、心电监测技术 ,一,目的 监测患者心率、心律变化。 ,二,实施要点 1.评估要点: (1)评估患者病情、意识状态。 (2)评估患者皮肤状况。 (3)对清醒患者～告知监测目的及方法～取得患者合作。 (4)评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。 2.操作要点: (1)检查监测仪功能及导线连接是否正常。 (2)清洁患者皮肤～保证电极与皮肤表面接触良好。 (3)将电极片连接至监测仪导联线上～按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位臵～避开伤口～必要时应当避开除颤部位。 (4)选择导联～保证监测波形清晰、无干扰～设臵相应合理的报警界限。 3.指导患者: (1)告知患者不要自行移动或者摘除电极片。 (2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机～以免干扰监测波形。 (3)指导患者学会观察电极片周围皮肤情况～如有痒痛感及时告诉医护人员。 ,三,注意事项 1.根据患者病情～协助患者取平卧位或者半卧位。 2.密切观察心电图波形～及时处理干扰和电极脱落。 3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况～必要时记录。 4.正确设定报警界限～不能关闭报警声音。 5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤～定时更换电极片和电极片位臵。 6.对躁动患者,应当固定好电极和导线～避免电极脱位以及导线打折缠绕。 7.停机时～先向患者说明～取得合作后关机～断开电源。 - 59 - + + 总分100分 操作时间:7分钟 血氧饱和度监测技术操作考核评分标准 分钟 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:治疗卡、记录本、血氧饱和度5 4 3 2 前 10 监护仪。 准 备 3.用物准备2分钟。 2 1 0 0 评 1.了解病人意识状态、吸氧情况。 5 4 3 2 10 2.评估局部皮肤及末梢循环情况。 5 4 3 2 估 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓5 4 3 2 名。 2.解释目的，取得合作。 5 4 3 2 3.舒适与安全:环境清洁、安静;病人5 4 3 2 舒适。 4.准备好脉搏血氧饱和度监护仪，检测6 5 4 3 仪器是否完好。 5.将传感器正确安放在病人的手指、趾9 8 7 6 操 指或者耳廓处。 作 70 流 6.传感器接触局部组织良好，能够正常7 6 5 4 程 显示波形。 7.调整报警界限。 5 4 3 2 8.妥善放置导线，避免折叠、受压或脱5 4 3 2 落。 9.观察并记录监护参数。 6 5 4 3 10.停止监测时，向病人解释，取得合作。 5 4 3 2 11.按顺序取下传感器，关机，切断电源。 6 5 4 3 12.协助病人取舒适卧位，整理用物。 6 5 4 3 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范 。 5 4 3 2 评 10 2.与病人交流有效，病人感觉舒适。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 60 - + + 二十九、血氧饱和度监测技术 ,一,目的 监测患者机体组织缺氧状况。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。 (2)向患者解释监测目的及方法～取得患者合作。 (3)评估局部皮肤或者指,趾,甲情况。 (4)评估周围环境光照条件,是否有电磁干扰。 2.操作要点: (1)准备好脉搏血氧饱和度监测仪～或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接～检测仪器功能是否完好。 (2)清洁患者局部皮肤及指,趾,甲。 (3)将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处～使其光源透过局部组织～保证接触良好。 (4)根据患者病情调整波幅及报警界限。 3.指导患者: (1)告知患者不可随意摘取传感器。 (2)告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机～以免干扰监测波形。 ,三,注意事项 1.观察监测结果～发现异常及时报告医师。 2.下列情况可以影响监测结果:患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。 3.注意为患者保暖～患者体温过低时,采取保暖措施。 4.观察患者局部皮肤及指,趾,甲情况～定时更换传感器位臵。 - 61 - + + 总分100分 操作时间:12分钟 输液泵输注使用技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 2 1 0 0 操作2.用物:输入液体、输液泵、输液记录单、其余同静脉输 6 5 4 3 前准 10 液物品准备、必要时备电插盘。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.了解病人的病情。 5 4 3 2 评估 10 2.评估病人的血管情况。 5 4 3 2 1.备齐用物,携至床旁，查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人解释操作目的和配合方法，询问大小便，备胶布。 3 2 1 0 3.安全与舒适:环境清洁、整齐，病人体位舒适,认真查 3 2 1 0 对。 4.检查电源线、插头有无破损、裂缝，接通电源(如果使3 2 1 0 用机内电源，应连续充电10小时以上)。 5.将输液泵妥善固定，检查机器性能。 3 2 1 0 6.查对输液卡、药物(名称、浓度、剂量、时间)、输液4 3 2 1 器。 7.套好网套，消毒瓶塞，将输液器针头插入瓶塞至针头根6 5 4 3 部，把输液瓶挂于输液架上，排气，将调节夹调至茂菲氏 滴管下方约10cm处。 8.打开泵门，将钳口打开，然后将输液器依次按方向嵌入3 2 1 0 泵内，关上泵门，将感应夹夹在茂菲氏滴管上端。 操 9.将输液器上的调节夹缓慢松开，打开电源开关，泵自动3 2 1 0 作 70 通过检测后进入初始状态。 流 10.根据医嘱设置输液总量、流量及时间，然后按“启动/8 7 6 5 程 停止”键启动，检查机器工作情况,再次按键停止。 11.再次查对。 3 2 1 0 12.选择合适的静脉进行穿刺，按“启动/停止”键开始输6 5 4 3 液，胶布固定，核对滴速。 13.协助病人取舒适体位，整理床单位及用物。 3 2 1 0 14.在输液卡上记录输入时间、药物名称、剂量、滴速， 5 4 3 2 签名后挂于输液泵上。 15.交待注意事项，再次核对。 4 3 2 1 撤机 1.液体输完，按“启动/停止”键停止，除去胶布，拔出 5 4 3 2 针头并分离，旋紧调节夹，关闭电源开关。 2.打开输液泵门，取下输液管及液体瓶，关好泵门，切断 3 2 1 0 电源。 3.整理用物，擦拭机器，放置备用。 2 1 0 0 1.无菌原则强。 3 2 1 0 2.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 4 3 2 1 评价 10 3.与患者交流自如，沟通有效。 3 2 1 0 4.每超时1分钟扣2分。 - 62 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 微量泵输注使用技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操 2.用物:微量注射泵、0.75,碘酊、棉棒、弯盘、5 4 3 2 作 已抽入药物的注射器(注射器上贴标签注明床号、 前 10 姓名、注射药物、剂量、浓度、加药时间，)、必要 准 时备电插盘。 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 1.病人的血管情况。 5 4 3 2 10 估 2.病人的病情、意识、合作情况。 5 4 3 2 1.备齐用物,携至床旁，查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.向病人解释操作目及方法，取得配合。 3 2 1 0 3.安全与舒适:环境清洁、舒适，光线明亮;病人5 4 3 2 体位舒适。 4.注射泵妥善放置，连接电源，检查机器性能。 4 3 2 1 5.检查延长管并于注射器连接。 5 4 3 2 6.排空延长管及注射器内的空气。 5 4 3 2 7.将注射器安装入微量泵槽内，固定妥当。 4 3 2 1 操 8.根据医嘱设置注射总量和注射速度。 8 6 4 2 作 9.再次核对。 3 2 1 0 70 流 10.将延长管与留置针或输液三通管紧密连接，按4 3 2 1 程 启动键开始输注。 11.观察输注是否通畅及病人的反应。 5 4 3 2 12.再次核对。 3 2 1 0 13.协助病人取舒适体位，整理床单位。 4 3 2 1 14.整理用物，交待注意事项。 4 3 2 1 15.洗手，记录，执行签字。 4 3 2 1 16.注射结束，关闭开关，分离接头。 2 1 0 0 17.关闭电源，取下空针。 2 1 0 0 18.注射泵用75,酒精擦拭备用。 2 1 0 0 1.无菌原则强。 4 3 2 1 评 2.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 3 2 1 0 10 价 3.与病人交流自如，效果良好。 3 2 1 0 4.每超时1分钟扣2分。 - 63 - + + 三十、输液泵/微量泵的使用技术 ,一,目的 准确控制输液速度～使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内发生作用。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者身体状况,向患者解释,取得患者合作。 (2)评估患者注射部位的皮肤及血管情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)安全准确地放臵输液泵。 (3)正确安装管路于输液泵～并与患者输液器连接。 (4)按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设臵的参数。 (5)使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管,注射器正确安装于微量输液泵。 3.指导患者: (1)告知患者使用输液泵的目的, 输入药物的名称、输液速度。 (2)告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。 (3)告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵～以保证用药安全。 (4)告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。 ,三,注意事项 1.正确设定输液速度及其他必需参数～防止设定错误延误治疗。 2.护士随时查看输液泵的工作状态～及时排除报警、故障～防止液体输入失控。 3.注意观察穿刺部位皮肤情况～防止发生液体外渗～出现外渗及时给予相应处理。 - 64 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 除颤技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整齐，洗手、戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物准备:除颤仪、导电膏、纱布、75%酒精、生 5 4 3 2 前 10 理盐水。 准 3.用物准备2分钟。 2 1 0 0 备 评 1.了解室颤的类型、严重程度。 3 2 1 0 5 2.了解有无相关伴随症状。 2 1 0 0 估 1.能根据心电图或心电监护的表现立即确诊是否为5 4 3 2 室颤。 2.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;注意5 4 3 2 严防外伤。 3.接通除颤器电源，打开电源开关。 3 2 1 0 4.复述医生口头医嘱后，立即按下除颤器非同步按5 4 3 2 钮，准确选择出所需除颤电量(200 焦耳、300 焦 耳、 360 焦耳)，准备除颤。 5.双电极板涂匀导电膏或用5,6层生理盐水纱布包10 8 6 4 裹，避免直接将电极板放于病人胸壁上，导致灼伤。 6.按下充电按钮，充至医嘱所需除颤电量。 4 3 2 1 操 7.左手电极板置于胸骨右缘第二肋间，右电极板置5 4 3 2 作 于心尖部，保证导电良好。 75 流 8.除颤放电时操作员与病人保持一定距离，并提醒7 6 5 4 程 周围人员与病人床也保持一定距离，以免电击伤， 快速放电。 9.注意心电监护仪上的波形变化，观察病人心律是9 8 7 6 否转为窦性,若无效，可加大电极能量，重复电击， 但最大不超过360焦耳。 10.除颤完毕后，协助病人系上衣扣、腰带，盖好被7 6 5 4 子。 11.关闭电源，整理用物。 7 6 5 4 12.安慰病人。 3 2 1 0 13.除颤仪清洁后消毒电极板放回原位，机器充电待5 4 3 2 用。 1.操作熟练迅速 。 5 4 3 2 评 2.爱伤观念强。 5 4 3 2 10 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 65 - + + 三十一、除颤技术 ,一,目的 纠正患者心律失常。 ,二,实施要点 1.评估要点: 了解患者病情状况～评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。 2.操作要点: (1)迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。 (2)监测患者心律。 (3)在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布～涂抹均匀。 (4)确认电复律方式为非同步方式～能量选择正确。 (5)电极板位臵安放正确～电极板与皮肤紧密接触, 压力适当。 (6)再次观察心电示波～确实需要除颤～充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除颤。 ,三,注意事项 1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器～应注意避开 起搏器部位至少10厘米。 2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。 3.操作者身体不能与患者接触～不能与金属类物品接触。 4.动作迅速～准确。 5.保持除颤器完好备用。 - 66 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 轴线翻身操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 操作 前准 2.用物:大单，软枕两个。 3 2 1 0 10 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.了解病人病情及配合能力。 2 1 0 0 评 2.观察病人损伤部位、伤口情况和管路 3 2 1 0 5 价 情况。 1.备齐用物，推至床旁，核对床号、姓 3 2 1 0 名。 2.解释操作目的，取得病人合作。 5 4 3 2 3.安全与舒适:病人体位舒适，病房环 5 4 3 2 境整洁舒适。 4.帮助病人将枕头移向一侧，松开盖被。 5 4 3 2 5.三名护士站于病人同侧，将病人平移至 6 5 4 3 操作者同侧床旁。 6.病人有颈椎损伤时，一名护士固定病人 6 5 4 3 头部，沿纵轴向上略加牵引。 操 7.第二名护士将双手分别置于病人肩部6 5 4 3 作 及背部。 70 流 8.第三名护士双手分别置于腰部及臀部。6 5 4 3 程 9.使头、颈、肩、腰、髋保持同一水平线， 7 5 3 1 一起缓慢移动，翻转至侧卧位。(病人无 颈椎损伤时，可由两名护士完成轴线翻 身)。 10.将一软枕放于病人背部支持身体，另 6 5 4 3 一软枕放于两膝之间，并使双膝呈自然 屈曲状，使病人卧位舒适。 11.协助病人盖好被单，交待注意事项。 5 4 3 2 12.记录翻身时间及皮肤状况。 5 4 3 2 13.整理用物，洗手。 5 4 3 2 1.动作轻柔、节力、操作规范。 5 4 3 2 2.与病人交流效果好。 5 4 3 2 评价 15 3.病人感觉舒适。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分 - 67 - + + 三十二、轴线翻身法 ,一,目的 1.协助颅骨牵引、脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。 2.预防脊椎再损伤及关节脱位。 3预防压疮～增加患者舒适感。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、意识状态及配合能力。 (2)观察患者损伤部位、伤口情况和管路情况。 2.操作要点: (1)核对患者～帮助患者移去枕头～松开被尾。 (2)三位操作者站于患者同侧～将患者平移至操作者同侧床旁。 (3)患者有颈椎损伤时～一操作者固定患者头部～沿纵轴向上略加牵引～使头、颈随躯干一起缓慢移动～第二操作者将双手分别臵于肩部、腰部～第三操作者将双手分别臵于腰部、臀部～使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上～翻转至侧卧位。患者无颈椎损伤时～可由两位操作者完成轴线翻身。 (4)将一软枕放于患者背部支持身体～另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状。 3.指导患者: 告知患者翻身的目的和方法～以取得患者的配合。 ,三,注意事项 1.翻转患者时～应注意保持脊椎平直～以维持脊柱的正确生理弯度～避免由于躯干扭曲～加重脊柱骨折、脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度～避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。 2.患者有颈椎损伤时～勿扭曲或者旋转患者的头部～以免加重神经损伤引起呼吸机麻痹而死亡。 3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。 4.准确记录翻身时间。 - 68 - + + 总分100分 操作时间:6分钟 过床易操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操作1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 2.用物:平车、被单、过床易。 3 2 1 0 前准 10 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 评 1.了解病情、肢体肌力及配合能力。 3 2 1 0 5 2.有无约束及各种管路情况。 2 1 0 0 估 适用于不1.备齐用物，推平车至患者床旁，核对床 3 2 1 0 号、姓名。 能自行活 2.解释操作目的，取得患者合作。 5 4 3 2 动的患者 3.安全与舒适:病人体位舒适，病房环境 5 4 3 2 整洁舒适。 4.移开床旁桌椅，将平车与床平行并紧靠 5 4 3 2 床边，平车与床的平面处于同一水平，固 定平车。 5.将盖被松开，协助患者穿衣。 3 2 1 0 6.将盖被平铺于平车上。 3 2 1 0 7.两名护士分别站于平车与床的两侧，并 3 2 1 0 操 抵住平车与床。 作 8.站于床侧护士协助患者向床侧翻身，将 7 5 3 1 流 过床易平放在患者身下三分之一或四分之 程 70 一，向斜上方45?轻推患者。 9.站于平车侧的护士向斜上方45?轻拉， 7 5 3 1 协助患者移向平车，将患者安全移到平车 上。 10.协助患者向车侧翻身，将过床易从患者 8 6 4 2 身下取出,取舒适卧位，为患者盖好被单。 11.整理床单位。 3 2 1 0 12.患者返回病房时，同法移回病床，协助8 6 4 2 患者采取舒适卧位。 13.交代注意事项。 5 4 3 2 14.整理用物，洗手。 5 4 3 2 1.动作轻柔、节力、操作规范。 5 4 3 2 2.与病人交流效果好。 5 4 3 2 15 评价 3.病人感觉舒适。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 69 - + + 总分100分 操作时间:6分钟 一人搬运法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操作1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 2.用物:平车，被单。 3 2 1 0 前准 10 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 1.了解病情、肢体肌力及配合能力。 3 2 1 0 评估 5 2.有无约束及各种管路情况。 2 1 0 0 适用于可1.备齐用物，推平车至病人床旁，核对 3 2 1 0 床号、姓名。 自行移动 2.解释操作目的，取得病人合作。 4 3 2 1 的病人 3.安全与舒适:病人体位舒适，病房环 5 4 3 2 境整洁、舒适。 4.将病床向外移出固定，使床头前能容 3 2 1 0 纳一人。 5.将平车与病床平行放置，固定平车。 3 2 1 0 6.护理人员至平车对侧，将盖被松开，协 4 3 2 1 助病人穿衣。 7.将盖被平铺于平车上。 3 2 1 0 操 8.指导、协助病人屈膝，将双脚移至床 8 7 6 5 作 边，然后抬高臀部，将躯干移至床边。 9.护理人员站在床头，将病人的头部及 5 4 3 2 流 70 枕头一起移至床边。 程 10.指导病人先将脚移至平车上，然后抬 6 4 2 1 高臀部，将躯干移至平车上。 11.护理人员在床头，两手置于病人肩5 4 3 2 下，将病人的头及枕头一起移至平车上。 12.协助病人取舒适卧位，指导病人双上3 2 1 0 肢置于胸前，盖好被单。 13.整理床单位。 3 2 1 0 14.返回病房时，反向移回病床，取舒适5 4 3 2 卧位。 15.交代注意事项。 5 4 3 2 16.整理用物，洗手。 5 4 3 2 1.动作轻柔、节力、操作规范。 5 4 3 2 评 2.与病人交流效果好。 5 4 3 2 15 3.病人感觉舒适。 5 4 3 2 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 70 - + + 总分100分 操作时间:6 分钟 二人搬运法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 操作 前准 10 2.用物:平车，被单。 3 2 1 0 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.了解病情、肢体肌力及配合能力。 3 2 1 0 评估 5 2.有无约束及各种管路情况。 2 1 0 0 1.备齐用物，推平车至病人床旁，核对3 2 1 0 适用于不床号、姓名。 能自行活2解释操作目的，取得病人合作。 5 4 3 2 动或体重3.安全与舒适:病人体位舒适，病房环5 4 3 2 较重者 境整洁、舒适。 4(将平车推至床尾，使平车头端与床尾5 4 3 2 成钝角，固定平车。 5.将盖被松开，协助病人穿衣。 3 2 1 0 6.将盖被平铺于平车上。 3 2 1 0 7.两护理人员站立于病床同侧，一名护士8 6 4 2 操 一手托住颈肩部，另一手托住病人腰部。 作 70 流 8.另一名护士一手托住病人臀部，另一手8 6 4 2 程 托住病人腘窝处使病人身体稍向护士倾 斜。 9.两名护士同时合力抬起病人，移步转向8 6 4 2 平车，将病人平放于平车上，取舒适卧 位，盖好被单。 10.整理床单位。 3 2 1 0 11.返回病房时，同法移回病床，协助病9 7 5 3 人取舒适卧位。 12.交待注意事项。 5 4 3 2 13.整理用物，洗手。 5 4 3 2 1.动作轻柔、节力、操作规范。 5 4 3 2 5 4 3 2 2.与病人交流效果好。 评价 15 5 4 3 2 3.病人感觉舒适。 4.每超时1分钟扣2分 - 71 - + + 总分100分 操作时间:6 分钟 三人搬运法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操作 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 2.用物:平车，被单。 3 2 1 0 前准 10 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 评 1.了解病情、肢体肌力及配合能力。 3 2 1 0 5 2.有无约束及各种管路情况。 2 1 0 0 估 1.备齐用物推平车至病人床旁，核对床3 2 1 0 适用于不号、姓名。 能自行活2解释操作目的，取得病人合作。 5 4 3 2 动或体重3.安全与舒适:病人体位舒适，病房环5 4 3 2 较重者 境整洁舒适。 4.将平车推至床尾，使平车头端与床尾5 4 3 2 成90~120 ?固定平车。 5.将盖被松开，协助病人穿衣。 3 2 1 0 6.将盖被平铺于平车上。 3 2 1 0 7.三名护理人员站立于病床同侧，床头护 6 5 4 3 士一手托住病人颈肩部，另一手托住背 操 部。 作 8.中间护士一手拖住病人腰部，另一手托6 5 4 3 70 流 住臀部。 程 9.床尾护士一手托住病人腘窝，另一手托6 5 4 3 住小腿部。 10.由一人发令，三人同时抬起，使病人7 5 3 1 身体稍向护士倾斜，同时移步转向平车， 将病人轻放于平车上，取舒适卧位，为 病人盖好被单。 11.整理床单位。 3 2 1 0 12.返回病房时，同法移回病床，协助病8 6 4 2 人采取舒适卧位。 13.交代注意事项。 5 4 3 2 14.整理用物，洗手。 5 4 3 2 1.动作轻柔、节力、操作规范。 5 4 3 2 2.与病人交流效果好。 5 4 3 2 评价 15 3.病人感觉舒适。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分 - 72 - + + 总分100分 操作时间:6分钟 四人搬运法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 操作 前准 10 2.用物:平车、被单。 3 2 1 0 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.了解病情、肢体肌力及配合能力。 3 2 1 0 评估 5 2.有无约束及各种管路情况。 2 1 0 0 1.备齐用物，推平车至病人床旁，核对3 2 1 0 适用于病床号、姓名。 情危重或2.解释操作目的，取得病人合作。 5 4 3 2 颈腰椎骨3.安全与舒适:病人体位舒适，病房环5 4 3 2 折病人 境整洁、舒适。 4.移开床旁桌椅，将床向外移出固定，5 4 3 2 使床头前能容纳一人距离，平车与床平 行并紧靠床边，固定平车。 5.将盖被松开，协助病人穿衣。 3 2 1 0 6.将盖被平铺于平车上。 3 2 1 0 7.协助病人翻身，在病人腰臀下铺中单，5 4 3 2 操 将病人双手置于胸前。 作 70 流 8.一名护士站于床头，托住病人头部及5 4 3 2 程 颈肩部。 9.第二名护士站于床尾，托住病人双腿。5 4 3 2 10.另两名护士分别站于床及平车两侧， 5 4 3 2 紧握中单四角。 11.四人合力同时抬起病人，轻放于平车6 5 4 3 上，取舒适卧位，为病人盖好被单。 12.整理床单位。 3 2 1 0 13.返回病房时，同法移回病床，协助病7 5 3 1 人采取舒适卧位。 14.交代注意事项。 5 4 3 2 15.整理用物，洗手。 5 4 3 2 1.动作轻柔、节力、操作规范。 5 4 3 2 2.与病人交流效果好。 5 4 3 2 评价 15 3.病人感觉舒适。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 73 - + + 三十三、患者搬运法 下伸至肩部外侧～一臂伸入患者大腿下,将患者双臂交协助患者移向床头法 叉于搬运者颈后～托起患者移步转身～将患者轻放于平,一,目的 车上～为患者盖好被。 帮助滑向床尾而自己不能移动的患者移向床头～使(3)两人法:适用于不能自行活动或者体重较重者。 具体方法是:将平车推至床尾～使平车头端与床尾成钝患者舒适。 ,二,实施要点 角～固定平车,松开盖被～协助患者穿衣～将盖被平铺 1.评估患者: 于平车上,二人站于床同侧～将患者移至床边,一名护 (1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。 士一手托住患者颈肩部～另一手托住患者腰部～另一名 护士一手托住患者臀部～另一手托住患者使患者身体稍(2)了解患者有无约束、各种管路情况。 向护士倾斜～两名护士同时合力抬起患者～移步转向平(3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。 2.操作要点: 车～将患者轻放于平车上～为患者盖好被。 (1)一人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床(4)三人法:适用于不能自行活动或者体重较重者。头～将枕头横立于床头～避免撞伤患者,使患者仰卧屈具体方法是:将平车推至床尾～使平车头端与床尾成钝 角～固定平车,松开盖被～协助患者穿衣～将盖被平铺膝～双手握住床头板～双脚蹬床面,护士用手稳住患者 双脚～同时在臀部提供助力～使其上移,放回枕头～抬于平车上,三人站于床同侧～将患者移至床边,一名护高床头～整理床单位。 士托住患者头、肩胛部～另一名护士托住患者背部、臀 (2)两人帮助患者移向床头法:视患者病情放平床部～第三名护士托住患者腘窝、小腿部～三人同时抬起～头～将枕头横立于床头～避免撞伤患者,护士两人分别使患者身体稍向护士倾斜～同时移步转向平车～将患者站在床的两侧～交叉托住患者颈、肩及腰臀部～两人同轻放于平车上～为患者盖好被。 时用力～协调地将患者抬起～移向床头,亦可两人同侧～(5)四人法:适用于病情危重或者颈腰椎骨折患者。一人托住颈、肩及腰部～另一人托住臀部及腘窝～同时具体方法是:移开床旁桌、椅～推平车与床平行并紧靠抬起患者移向床头,放回枕头～抬高床头～整理床单位。 床边,在患者腰、臀下铺中单,一名护士站于床头～托 3(指导患者: 住患者头及颈肩部～第二名护士站于床尾～托住患者两 (1)告知患者操作目的、方法～取得配合。 腿～第三名护士和第四名护士分别站于床及平车两侧～ (2)指导患者与护士同时用力。 紧握中单四角～四人合力同时抬起患者～轻放于平车上～,三,注意事项 为患者盖好被,患者从平车返回病床时～则反向移动。 1.注意遵循节力原则。 (6)“过床易”使用法:适用于不能自行活动的患者。 2.护士动作轻稳～避免对患者的拉、拽等动作～防具体方法是:移开床旁桌、椅～推平车与床平行并紧靠止关节脱位～使患者舒适、安全。 床边～平车与床的平面处于同一水平～固定平车,护士 分别站于平车与床的两侧并抵住～站于床侧护士协助患协助患者由床上移至平车法 者向床侧翻身～将“过床易”平放在患者身下三分之一,一,目的 或者四分之一～向斜上方45度轻推患者,站于车侧护士～ 运送不能下床的患者。 向斜上方45度轻拉协助患者移向平车～待患者上平车,二,实施要点 后～协助患者向车侧翻身～将“过床易”从患者身下取 1.评估患者: 出。 (1)了解患者病情、意识状态、肢体肌力、配合能力。 3.指导患者: (2)了解患者有无约束、各种管路情况。 (1)告知患者操作的目的、方法～以取得配合。 (3)对清醒地患者,解释操作目的,取得患者合作。 (2)告知患者配合移动时的注意事项。 2.操作要点: ,三,注意事项 (1)挪动法:适用于能在床上配合动作者。具体方法1.搬运患者时动作轻稳～协调一致～确保患者安全、是:移开床旁桌、椅～松开盖被～帮助患者移向床边,平舒适。 车与床平行并紧靠床边～将盖被平铺于平车上,护士抵2.尽量使患者靠近搬运者～以达到节力。 住平车～帮助患者按上身、臀部、下肢的顺序向平车挪3.将患者头部臵于平车的大轮端,以减轻颠簸与不动,从平车移回床上时～先助患者移动下肢、臀部～再适。 移动上身,～为患者盖好被～使患者舒适。 4.推车时车速适宜。护士站于患者头侧～以观察病 (2)一人法:适用于儿科患者或者体重较轻的患者。情,下坡时应使患者头部在高处一端。 具体方法是:将平车推至床尾～使平车头端与床尾成钝5.对骨折患者,应在平车上垫木板～并固定好骨折部角～固定平车,松开盖被～协助患者穿衣,将盖被铺于位再搬运。 平车上～患者移至床边,协助患者屈膝～一臂自患者腋6.在搬运患者过程中保证输液和引流的通畅。 - 74 - + + 总分100分 操作时间:12 分钟 患者约束法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操作 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 前准 5 2.用物:约束带、大单。 2 1 0 0 备 1.了解患者病情、意识、肢体活动度，约束部位的5 4 3 2 皮肤情况。 评估 10 2.评估保护具的安全性。 5 4 3 2 1.携用物至病人床旁，核对床号、姓名。 5 4 3 2 2.解释操作目的，取得病人合作。 5 4 3 2 15 3.安全与舒适:病房环境舒适，病人安全舒适。 5 4 3 2 一、肢体约束法 根据病1.用棉垫包裹手腕部或踝部。 8 7 6 5 人情况2.取适宜长度的约束带打成双套结。 8 6 4 2 选择一3.将双套结套在棉垫外拉紧，以能伸进一、二手指10 8 6 4 个或一为宜。 个以上4. 将带子系于床缘上。 6 5 4 3 约束部5.记录约束时间。 5 4 3 2 位 6.交代注意事项。 8 7 6 5 7.整理床单位，保持整洁。 10 8 6 4 二、肩部约束法 1.暴露病人双肩。 8 7 6 5 2.将患者双侧腋下垫上棉垫。 8 6 4 2 操 3将约束带置于患者双肩下。 10 8 6 4 作 4.将约束带双侧分别穿过病人腋下，在背部交叉后 6 5 4 3 流 分别固定于床头。 55 程 5.记录约束时间。 8 7 6 5 6.交代注意事项。 5 4 3 2 7.整理床单位，保持整洁。 10 8 6 4 三、全身约束法 1.将大单折成自病人肩部至踝部的长度，将病人放8 7 6 5 于中间。 2.用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧病人的手8 6 4 2 足至对侧，自病人腋窝下掖于身下。 3.将大单的另一侧包裹手臂及身体，紧掖于靠护士10 8 6 4 一侧身下。 4.如病人活动剧烈，可用绷带系好。 6 5 4 3 5.记录约束时间。 5 4 3 2 6.交代注意事项。 8 7 6 5 7.整理床单位，保持整洁。 10 8 6 4 1.操作熟练，轻柔，节力。 5 4 3 2 评 2.与病人或家属交流有效。 5 4 3 2 15 3.约束部位皮肤完好。 5 4 3 2 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 75 - + + 三十四、患者约束法 ,一,目的 1.对自伤、可能伤及他人以及躁动的患者限制其身体或者肢体活动～确保患者安全～保证治疗、护理顺利进行。 2.防止患儿过度活动～以利于诊疗操作顺利进行或者防止损伤肢体。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)评估患者病情、意识状态、肢体活动度、约束部位皮肤色泽、温度及完整性等。 (2)评估需要使用保护具的种类和时间。 (3)向患者和家属解释约束的必要性,保护具作用及使用方法,取得配合。 2.操作要点: (1)肢体约束法:暴露患者腕部或者踝部,用棉垫包裹腕部或者踝部,将保护带打成双套结套在棉垫外～稍拉紧～使之不松脱,将保护带系于两侧床缘,为患者盖好被整理床单位及用物。 (2)肩部约束法: 暴露患者双肩,将患者双侧腋下垫棉垫,将保护带臵于患者双肩下～双侧分别穿过患者腋下～在背部交叉后分别固定于床头,为患者盖好被～整理床单位及用物。 (3)全身约束法:多用于患儿的约束。具体方法是:将大单折成自患儿肩部至踝部的长度～将患儿放于中间,用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧～自患儿腋窝下掖于身下～再将大单的另一侧包裹手臂及身体后～紧掖于靠护士一侧身下,如患儿过分活动～可用绷带系好。 3.指导患者: (1)告知患者及家属实施约束的目的、方法、持续时间,使患者和家属理解使用保护具的重要性、安全性～征得同意方可使用。 (2)告知患者和家属实施约束中,护士将随时观察约束局部皮肤有无损伤、皮肤颜色、温度、约束肢体末梢循环状况～定时松解。 (3)指导患者和家属在约束期间保证肢体处于功能位～保持适当的活动度。 ,三,注意事项 1.实施约束时,将患者肢体处于功能位～约束带松紧适宜～以能伸进一、二手指为原则。 2.密切观察约束部位的皮肤状况。 3.保护性约束属制动措施～使用时间不宜过长,病情稳定或者治疗结束后～应及时解除约束。需较长时间约束者～每2小时松解约束带1次并活动肢体,并协助患者翻身。 4.准确记录并交接班～包括约束的原因、时间～约束带的数目～约束部位～约束部位皮肤状况～解除约束时间等。 - 76 - + + 总分100分 操作时间:6 分钟 痰标本采集法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操作 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 2.用物:一次性痰杯、漱口溶液、无菌培养皿。 6 5 4 3 前准 15 3.用物准备3分钟。 4 3 2 1 备 评 1.了解病人的身体状况。 5 4 3 2 10 2.评估病人的咳痰与合作情况。 5 4 3 2 估 常规标准采集 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 10 9 8 7 2.向病人解释操作目的，说明留取痰液的方法。 10 9 8 7 3.安全与舒适:环境安静、清洁;病人体位正确、舒适。 10 9 8 7 65 4.观察病人口腔粘膜有无异常和咽部情况。 10 9 8 7 5.协助病人漱口。 10 9 8 7 6.指导病人用力咳出气管深处的痰液，盛于清洁容器内15 14 13 12 送检。 24小时痰标本采集 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 10 9 8 7 2.向病人解释操作目的，说明留取痰液的方法。 10 9 8 7 3.安全与舒适:环境安静、清洁;病人体位正确、舒适。 10 9 8 7 4.观察病人口腔粘膜有无异常和咽部情况。 10 9 8 7 65 5.痰杯标签上注明留痰的起止时间。 10 9 8 7 6.指导病人将24小时(晨7时至次日晨7时)的痰全15 12 9 6 部吐入痰杯内，不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入。及 操 时送检。 作 痰培养标本采集 流 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 8 7 6 5 程 2.向病人解释操作目的，说明留取痰液的方法。 8 7 6 5 3.安全与舒适:环境安静、清洁;病人体位正确、舒适。 10 9 8 7 65 4.观察病人口腔粘膜有无异常和咽部情况。 10 9 8 7 5.清晨协助病人朵贝氏液漱口。 4 3 2 1 6.用清水漱口。 10 9 8 7 7.深吸气后用力咳嗽，将痰吐入无菌培养皿内送检。 15 14 13 12 人工辅助呼吸者痰标本采集 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 8 7 6 5 2.向病人解释操作目的，说明留取痰液的方法。 8 7 6 5 3.安全与舒适:环境安静、清洁;病人体位正确、舒适。 10 9 8 7 4.观察病人口腔粘膜有无异常和咽部情况。 10 9 8 7 65 5.带无菌手套。 4 3 2 1 6.将痰液收集器连接在负压吸引器上。 10 9 8 7 7.打开负压吸引装置，待痰液收集器内留取足够痰标本10 9 8 7 后关闭负压吸引装置。 8.将痰标本倒入相应标本容器中送检。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 4 3 2 1 2.无菌原则强。 3 2 1 0 评价 10 3.与病人交流有效，指导正确。 3 2 1 0 4.每超时1分钟扣2分。 - 77 - + + 三十五、痰标本采集法 ,一,目的 根据医嘱采集患者痰标本,进行临床检验,为诊断和治疗提供依据。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者身体状况～向患者解释～取得配合。 (2)观察患者口腔粘膜有无异常和咽部情况。 2.操作要点: (1)核对医嘱～做好准备。 (2)指导或者帮助患者按要求排痰。 (3)为人工辅助呼吸者吸痰时～要带无菌手套～将痰液收集器连接在负压吸引器上～ 正确留取标本。 (4)注明标本留取时间～并按照要求送检。 3.指导患者: (1)告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 (2)指导患者正确留取痰标本,告知患者留取痰液前要先漱口～然后深吸气～用力咳出 第一口痰～留于容器中。 (3)告知患者不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰中。 ,三,注意事项 1.护士在采集过程中要注意根据检查目的选择正确的容器。 2.患者做痰培养及痰找瘤细胞检查时,应及时送检。 3.留取24小时痰液时～要注明起止时间。 - 78 - + + 总分100分 操作时间:6分钟 咽拭子标本采集操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操 2.用物准备:无菌咽拭子培养管、酒精5 4 3 2 作 前 10 灯、治疗碗内盛温开水、吸管、压舌板、 准 弯盘、打火机。 备 3.用物准备2分钟。 2 1 0 0 1.评估病人病情、体位、合作程度。 3 2 1 0 评 5 估 2.评估口腔粘膜和咽部感染情况。 2 1 0 0 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓5 4 3 2 名。 2.向病人解释标本采集的目的、方法。 3 2 1 0 3.舒适与安全:环境清洁;卧位舒适。 5 4 3 2 4.协助病人用温水漱口。 4 3 2 1 5.点燃酒精灯。 3 2 1 0 操 6.指导病人张口发“啊”音，必要时使5 4 3 2 作 70 用压舌板。 流 7.取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦15 12 9 7 程 拭两腭弓、咽及扁桃体。 8.试管口在酒精灯火焰上部消毒。 8 7 6 5 9.将拭子插入试管中，塞紧瓶塞，熄灭10 8 6 5 酒精灯。 10.注明标本留取时间，及时送检。 6 5 4 3 11.协助病人取舒适卧位，整理用物。 6 5 4 3 1.动作轻巧准确，操作熟练。 5 4 3 2 2.与病人交流有效。 5 4 3 2 评 15 价 3.病人感觉良好。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 79 - + + 三十六、咽拭子标本采集法 ,一,目的 取患者咽部及扁桃体分泌物做细菌培养。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、口腔粘膜和咽部感染情况。 (2)向患者解释,取得配合。 2.操作要点: (1)核对医嘱,做好准备。 (2)让患者用清水漱口～然后让患者张口发“啊”音～必要时使用压舌板。 (3)取出培养管中的拭子轻柔、迅速地擦拭两腭弓、咽及扁桃体。 (4)试管口在酒精灯火焰上部消毒。 (5)将拭子插入试管中～塞紧瓶塞。 (6)注明标本留取时间～及时送检。 3.指导患者: 告知患者检查目的、采集方法、采集时间。 ,三,注意事项 1.操作过程中～应注意瓶口消毒～保持容器无菌。 2.最好在使用抗菌药物治疗前采集标本。 - 80 - + + 总分100分 操作时间:30分钟 洗胃技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 2.用物:?治疗盘:洗胃包(胃管、干纱布2块);20毫升注8 7 6 5 操 射器1个、橡皮围裙、治疗巾、标本容器、弯盘、开口器、压 作 舌板、舌钳，必要时备手电筒、胶布、水温计、石蜡油纱布。 ?洗胃溶液:根据毒物性质准备拮抗性溶液，毒物性质不明时， 前 15 可备温开水或等渗盐水，量10000,20000ml，温度25,38?; 准 ?电动洗胃机1,2台，均处于功能状态，清洁桶、污物桶各 备 一。 3(用物准备5分钟。 2 1 0 0 1.评估病人中毒的情况、意识、心理状态。 2 1 0 0 评 2.评估口腔内有无食物、义齿。 2 1 0 0 5 估 3.了解病人的合作程度。 1 0 0 0 1.备齐用物，查对床号、姓名。 3 2 1 0 2.说明洗胃的目的、过程及注意事项，并协助患者取合适体位3 2 1 0 (清醒病人取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位)。 3.安全与舒适:病人体位舒适;严密观察有无窒息，注意安全。 4 3 2 1 4.接通电源，查看机器性能，检查管道连接是否正确。 5 4 3 2 5.将橡皮围裙围于病人胸前并固定，铺治疗巾，置弯盘于口角3 2 1 0 旁。 6.检查口腔，如有活动性义齿应取下妥善放置，以免脱落误咽。 2 1 0 0 7.取胃管量长度(前额发际至剑突)，石蜡油纱布润滑胃管前3 2 1 0 端。 8.经口腔将胃管缓慢送入10,15厘米时嘱病人做吞咽动作，5 4 3 2 轻轻将胃管送入胃中，其长度约45,55厘米。 操 9.取20毫升注射器抽胃液，证实在胃内，用胶布妥善固定胃5 4 3 2 作 管。 70 流 10.胃管与洗胃机的冲洗管连接，启动开关，开始洗胃。 4 3 2 1 程 11.机器自动切换，先将胃内容物抽尽，必要时留取标本送检。15 13 11 9 反复冲洗，每次灌洗量300,500毫升，直至排出液澄清无味 为止。若发现有食物堵塞管道，水流减慢，不流或发生故障时， 可按“应急出胃键”抽吸胃内残留液体直到管路通畅。在洗胃 过程中，随时观察吸出液的性质、颜色、气味、量及病人面色、 生命体征的变化，有无洗胃并发症的发生。 12.洗胃结束后，分离胃管与冲洗管，将胃管反折，迅速拔出。 5 4 3 2 13.协助病人漱口、洗脸，必要时更衣。整理床单位，协助病6 4 3 2 人取舒适体位，嘱病人卧床休息。 14.洗手、整理用物，清洗消毒后备用。 3 2 1 0 15.记录灌洗液名称、量;洗出液的颜色、气味、性质、量;4 3 2 1 病人的反应。 1.抢救意识强。 3 2 1 0 评 2.操作轻巧、熟练，准备规范。 4 3 2 1 10 3.与病人交流效果好，注意病人的感受。 4 3 2 1 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 81 - + + 三十七、洗胃技术 ,一,目的 1.通过实施洗胃抢救中毒患者～清除胃内容物～减少毒物吸收～利用不同的灌洗液中和解毒。 2.减轻胃粘膜水肿,预防感染。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情～安抚患者～取得患者合作。 (2)对中毒患者,了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。 (3)评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无损伤、炎症或者其他情况。 2.操作要点: (1)口服洗胃法: 患者取坐位～取下患者活动性义齿～将一次性围裙围至患者胸前～水桶放于患者面前,用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐～遵医嘱留取毒物标本送检,协助患者每次饮洗胃液300，500毫升～用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐～如此反复进行～直至洗出液水清、嗅之无味为止。 (2)自动洗胃机洗胃法:连接洗胃机并打开电源,患者取左侧卧位～昏迷者取去枕平卧位～头偏向一侧,取下患者活动性义齿～取一次性围裙围于胸前～臵弯盘及纱布于口角旁,润滑胃管～据患者情况选择胃管插入的深度,确定胃管在胃内后～遵医嘱留取毒物标本送检,连接洗胃机管道～调节参数～每次注入洗胃液300，500毫升,洗胃过程中～密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况～观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。 ,三,注意事项 1.插管时动作要轻快～切勿损伤患者食管及误入气管。 2.患者中毒物质不明时～及时抽取胃内容物送检～应用温开水或者生理盐水洗胃。 3.患者洗胃过程中出现血性液体～立即停止洗胃。 4.幽门梗阻患者,洗胃宜在饭后4-6小时或者空腹时进行～并记录胃内潴留量～以了解梗阻情况～供补液参考。 5.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者～切忌洗胃～以免造成胃穿孔。 6.及时准确记录灌注液名称、液量～洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程。 7.保证洗胃机性能处于备用状态。 - 82 - + + 总分100分 操作时间:8分钟 “T”型管引流护理操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 得分 备注 项 赋 技术操作流程与标准 目 分 A B C D 操 1.着装整齐，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:量杯、无菌引流袋、生理盐水、棉棒、胶5 4 3 2 前 10 布、止血钳、弯盘、75%碘酊、别针、记录单。 准 备 3.用物准备时间为3分钟。 2 1 0 0 1.评估病人腹部体征变化及合作程度。 2 1 0 0 评 10 2.评估T型管是否通畅，引流液的颜色、性质、量。 4 3 2 1 估 3.评估T型管敷料及周围皮肤情况。 4 3 2 1 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.解释目的，取得合作。 5 4 3 2 3.安全与舒适:协助病人取合适的体位，适当暴露7 6 5 4 伤口;病室环境清洁，酌情关闭门窗，遮挡屏风。 4.注意观察引流液的颜色、性质、及量，向病人介5 4 3 2 绍T型管的相关知识:胆汁正常颜色为深黄色，24h 操 量为500,1000ml。 5.更换引流袋时，用止血钳先夹住T型管。 6 5 4 3 作 70 6.除去旧的引流袋。 5 4 3 2 流 7.75%碘酊消毒接口处，更换新的引流袋，撤止血钳。 6 5 4 3 8.用别针固定。引流袋应低于切口30cm以上。 5 4 3 2 程 9.协助病人整理衣物及盖被，询问病人感受。 5 4 3 2 10.向病人讲解注意事项:保持敷料干燥清洁，保持8 6 5 4 引流管通畅等。 11.引流期间观察病人有无胆漏及阻塞后反应(腹8 7 6 5 胀、腹痛、黄疸、体温变化、食欲变化)。 12.整理用物，做好记录。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 10 2.与病人交流有效，操作中注意病人感受。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 83 - + + 三十八、“T”管引流护理 ,一,目的 1.防止患者发生胆道逆行感染。 2.通过日常护理保证引流的有效性。 3.观察胆汁的量、颜色、性质。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者病情。 ”管引流情况。 (2)评估患者“T 2.操作要点: (1)做好准备,协助患者摆好体位～暴露“T”管及右腹壁～注意遮挡患者。 (2)将固定于腹壁外的“T”管～连接引流袋～引流袋应低于“T”管引流口平面。 (3)维持有效引流～引流管勿打折、勿弯曲～嘱患者保持有效体位～即平卧时引流管应低于腋中线～站立或者活动时不可高于腹部引流口平面～防止引流液逆流。 (4)观察胆汁颜色、性质、量～并记录。 (5)根据患者情况每天或者隔日更换引流袋一次,具体方法是:铺垫巾于所换引流管口处的下方～用止血钳夹住引流管近端～将新引流袋检查后挂于床边～出口处拧紧,一手捏住引流管～一手捏住引流袋自接口处断开～将旧引流袋放于医用垃圾袋中,消毒引流管口周围～将新的引流袋与引流管连接牢固～观察有无引流液引出并妥善固定。 (6)“T”管拔除后～局部伤口以凡士林纱布堵塞～1-2日会自行封闭～观察伤口渗出情况～体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。 3.指导患者: (1)告知患者放臵或者更换引流袋的注意事项, ”管。 (2)指导患者在身体活动过程中保护“T ,三,注意事项 1.严格执行无菌操作～保持胆道引流管通畅。 2.妥善固定好管路～操作时防止牵拉～以防“T”管脱落。 3.保护患者引流口周围皮肤～局部涂氧化锌软膏～防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。 - 84 - + + 总分100分 操作时间:8分钟 造口护理技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 得分 备注 项 赋 技术操作流程与标准 目 分 A B C D 1.着装整齐，洗手、戴口罩。 3 2 1 0 操 作 2.用物:橡胶手套、纱布、造口袋、治疗碗内盛5 4 3 2 前 10 温开水、剪刀、必要时备氧化锌软膏、备屏风(床 准 幔)。 备 3.用物准备时间为2分钟。 2 1 0 0 评 1.评估造口袋内排泄物情况。 5 4 3 2 10 估 2.评估造口及周围皮肤情况。 5 4 3 2 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 4 3 2 1 2.解释目的，取得合作。 3 2 1 0 3.安全与舒适:协助病人取合适的体位，适当暴5 4 3 2 露造口部位;病室环境清洁、安静;酌情关闭门 窗，遮挡屏风。 4.戴手套，由上向下撕离已用的造口袋，撕离造10 8 6 5 口袋时注意保护皮肤，防止皮肤损伤。 5.观察造口袋内排泄物情况。 3 2 1 0 操 6.用纱布沾取温开水清洁造口及周围皮肤。 7 6 5 4 7.观察造口及周围皮肤情况。 3 2 1 0 作 8.修剪造口袋底盘。 6 5 4 3 70 9.待造口周围皮肤晾干后，按照造口位置由下向8 7 6 5 流 上将造口袋贴上，夹好便袋夹。 10.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当的空隙8 7 6 5 程 (1,2mm)，避免缝隙过大粪便刺激皮肤引起皮 炎、缝隙过小底盘边缘与粘膜摩擦导致不适或出 血。 11.协助病人整理衣物及盖被，询问病人感受。 3 2 1 0 12.向病人交待注意事项及介绍造口特点，造口袋7 6 5 4 的使用，如何养成定时排便的习惯，强调学会操 作的重要性。 13.整理用物。 3 2 1 0 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 10 2.与病人交流有效，操作中注意病人感觉。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分 - 85 - + + 三十九、造口护理技术 ,一,目的 1.保持造口周围皮肤的清洁。 2.帮助患者掌握正确护理造口的方法。 ,二,实施要点 ,.评估患者: (1)询问、了解患者对护理造口方法和知识掌握程度。 (2)了解患者造口类型及造口情况。 (3)评估患者造口的功能状况。 (4)评估患者自理程度～以决定护理的方式。 ,.操作要点: (1)协助患者取舒适卧位～必要时使用屏风遮挡。 (2)由上向下撕离已用的造口袋～并观察内容物。 (3)温水清洁造口及周围皮肤～并观察周围皮肤及造口的情况。 (4)用造口量度表量度造口的大小、形状。 (5)绘线～做记号。 (6)沿记号修剪造口袋底盘～必要时可涂防漏膏、保护膜。 (7)撕去粘贴面上的纸～ 按照造口位臵由下而上将造口袋贴上～夹好便袋夹。 3.指导患者: (1)向患者解释利用造口袋进行造口管理的重要性～强调患者学会操作的必要性。 (2)向患者介绍造口特点以减轻恐惧感～引导其尽快接受造口的现实而主动参与造口自我管理。 ,三,注意事项 ,.护理过程中注意向患者详细讲解操作步骤。 ,.更换造口袋时应当防止袋内容物排出污染伤口。 ？.撕离造口袋时注意保护皮肤～防止皮肤损伤。 4.注意造口与伤口距离～保护伤口～防止污染伤口。 5.贴造口袋前应当保证造口周围皮肤干燥。 6.造口袋裁剪时与实际造口方向相反～不规则造口要注意裁剪方向。 7.造口袋底盘与造口粘膜之间保持适当空隙,1-2毫米,～缝隙过大粪便刺激皮肤易引起皮炎～过小底盘边缘与粘膜摩擦将会导致不适甚至出血。 8.如使用造口辅助用品应当在使用前认真阅读产品～如使用防漏膏应当按压底盘15-20分钟。 9.教会患者观察造口周围皮肤的血运情况～并定期手扩造口～防止造口狭窄。 - 86 - + + 总分100分 操作时间:7 分钟 膀胱冲洗操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 4 3 2 1 作 2.用物:0.75%碘酊、棉棒、膀胱冲洗溶液(温度8 7 6 5 前 15 38,40?)、输血器、手套、弯盘、一次性小垫、 准 输液篮、屏风(床幔)。 备 3.用物准备3分钟。 3 2 1 0 3 2 1 0 评 1.评估患者病情及尿管情况。 5 2 1 0 0 估 2.了解患者情绪及合作程度。 1.备齐用物，携至床旁。查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.解释目的，取得合作。 5 4 3 2 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人5 4 3 2 舒适，注意保暖。 4.酌情遮挡屏风(床幔)，关闭门窗。 5 4 3 2 5.查对冲洗溶液及输血器。 4 3 2 1 6.消毒瓶塞，打开输血器，将针头插入瓶塞，将冲 8 7 6 5 洗溶液挂于输液架上，排气。 7.松开床尾盖被，协助病人取合适卧位，暴露导尿 5 4 3 2 操 管。 作 70 8.戴手套，垫小垫于尿管接口处。 4 3 2 1 流 9.消毒(三腔)导尿管侧口，将输血器末端插入 6 5 4 3 程 导尿管侧口，打开导尿管侧口及输血器调节夹。 10(根据病情调节滴速，使溶液滴入膀胱(如滴入 7 6 5 4 治疗用药，须在膀胱内保留30分钟)，按需要如此 反复冲洗，冲洗过程中经常询问病人感受，观察病 人反应及引流液性状。 11.冲洗完毕，关闭导尿管侧口及输血器调节夹， 6 5 4 3 分离尿管与输血器，取出小垫，脱手套。 12.整理床单位，协助病人取舒适卧位，整理用物。 5 4 3 2 13.交待注意事项。 5 4 3 2 1.动作轻巧准确，操作熟练规范。 5 4 3 2 2.与病人交流有效。 评 5 4 3 2 15 3.无菌观念强。 5 4 3 2 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 87 - + + 四十、膀胱冲洗护理 ,一,目的 1.使尿液引流通畅。 2.治疗某些膀胱疾病。 3.清除膀胱内的血凝块、粘液、细菌等异物～预防膀胱感染。 4.前列腺及膀胱手术后预防血块形成。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)询问、了解患者病情～向患者解释～取得合作。 (2)了解患者尿液的性状、有无尿频、尿急、尿痛、膀胱憋尿感～是否排尽尿液及尿管通畅情况。 2.操作要点: (1)进行核对～做好准备。 (2)洗手～戴口罩。 (3)将膀胱冲洗液悬挂在输液架上～将冲洗管与冲洗液连接～Y形管一头连接冲洗管、另外两头分别连接导尿管和尿袋。连接前对各个连接部进行消毒。 (4)打开冲洗管～夹闭尿袋～根据医嘱调节冲洗速度。 (5)夹闭冲洗管～打开尿袋～排出冲洗液。如此反复进行。 (6)在持续冲洗过程中～观察患者的反应及冲洗液的量及颜色。评估冲洗液入量和出量～膀胱有无憋胀感。 (7)冲洗完毕～取下冲洗管～消毒导尿管口接尿袋～妥善固定～位臵低于膀胱～以利引流尿液。 (8)协助患者取舒适卧位。 ,三,注意事项 1.严格执行无菌操作～防止医源性感染。 2.冲洗时若患者感觉不适～应当减缓冲洗速度及量～必要时停止冲洗～密切观察～若患者感到剧痛或者引流液中有鲜血时～应当停止冲洗～通知医师处理。 3.冲洗时～冲洗液瓶内液面距床面约60厘米～以便产生一定的压力～利于液体流入～冲洗速度根据流出液的颜色进行调节～一般为80-100滴/分钟,如果滴入药液～须在膀胱内保留15-30分钟后再引流出体外～或者根据需要延长保留时间。 4.寒冷气候～冲洗液应加温至35?左右～以防冷水刺激膀胱～引起膀胱痉挛。 5.冲洗过程中注意观察引流管是否通畅。 - 88 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 脑室引流管的护理操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 操 2.用物:治疗车上放无菌治疗盘,内放换药碗、碘酊3 2 1 0 作 前 10 棉球、无菌纱布，弯盘、引流袋、无菌手套、胶布、 准 无菌治疗垫巾、清洁持物钳。 备 3(用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.评估脑脊液引流量、颜色、性状、引流速度及引4 3 2 1 流系统的密闭性。 评 10 估 2.观察意识、瞳孔、生命体征情况。 3 2 1 0 3.与病人沟通清晰流畅，态度和蔼。 3 2 1 0 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.向病人解释操作目的。 5 4 3 2 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人5 4 3 2 体位舒适，注意保暖。 4.戴口罩,备胶布。 5 4 3 2 5.清洁持物钳夹闭引流管,打开新的引流袋。 5 4 3 2 操 6.轻轻拆去敷料，打开无菌盘,带无菌手套。 5 4 3 2 作 70 流 7.碘酊消毒引流管接口,去除旧引流袋。 5 4 3 2 程 8.更换持物钳,再次消毒引流管接口。 5 4 3 2 9.连接新引流袋,无菌纱布包裹,胶布固定。 5 4 3 2 10.固定引流袋高于脑平面10,20厘米。 8 6 4 2 11.更换头部无菌治疗垫巾,脱手套。 7 6 5 4 12.协助病人取合适卧位交待注意事项。 5 4 3 2 13.整理用物,洗手,记录。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确，操作规范熟练。 5 4 3 2 2.与病人交流有效。 3 2 1 0 评 10 价 2 1 0 0 3.病人感觉良好。 4.每超时1分钟扣2分。 - 89 - + + 四十一、脑室引流管的护理 ,一,目的 1.保持引流通畅。 2.防止逆行感染。 3.便于观察脑室引流液性状、颜色、量。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、生命体征～向患者解释、取得合作。 (2)询问患者有无头痛等主观感受。 ,.操作要点: (1)进行核对～做好准备。 (2)观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化。 (3)严密观察脑脊液引流量、颜色、性质及引流速度。 (4)保持引流通畅～穿刺部位干燥～引流系统的密闭性。 (5)引流袋悬挂高度应当高于脑平面10,20厘米～以维持正常颅内压。 (6)每日更换头部无菌治疗垫巾～并在无菌操作下更换引流袋。 (7)保证患者体位舒适。 ？.指导患者: (1)指导患者取适合的卧位。 (2)告诉患者不能随意移动引流袋位臵。 (3)告诉患者保持伤口敷料清洁～不可抓挠伤口。 ,三,注意事项 1.应当让患者头枕无菌治疗巾。 2.搬动患者时先夹毕引流管～待患者安臵稳定后再打开引流管。 3.帮助患者翻身时～避免引流管牵拉、滑脱、扭曲、受压。 4.患者出现精神症状、意识障碍时～应当适当约束。 5.患者发生引流不畅时～告知医师。 - 90 - + + 总分100分 操作时间:12分钟 胸腔闭式引流的护理操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 5 4 3 2 作 2.用物准备:无菌胸腔引流瓶、血管钳2把、灭菌生理盐 3 2 1 0 前 10 水500ml、胶布、起子、弯盘等。 准 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 1.评估患者病情及呼吸情况。 5 4 3 2 评估 10 2.观察胸腔引流通畅及水柱波动情况。 3 2 1 0 3.与病人沟通清晰流畅，态度和蔼。 2 1 0 0 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.解释操作目的，取得病人配合。 3 2 1 0 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人体位舒5 4 3 2 适，注意保暖。 4.查对引流瓶的质量、有效期;查对生理盐水，打开盐水10 8 6 4 瓶;开启引流瓶，将生理盐水冲瓶口后，全部倒入引流瓶 内，拧紧瓶盖，用胶布标记盐水水量及日期。 5.2把血管钳双重夹闭胸腔引流管，连接胸腔引流管长管10 8 6 5 操 端，长管下端置于液面下。 作 70 6.松开血管钳。 3 2 1 0 流 7.观察水柱波动，确保密闭。 5 4 3 2 程 8.放置引流瓶于床旁固定，保持引流瓶低于胸腔60-1005 4 3 2 厘米。 9.帮助病人卧床休息，取舒适、安全卧位。 5 4 3 2 10.指导注意事项:?卧位时，引流瓶不可高过床体;立位9 8 6 5 时引流瓶不可高过病人腰部，以防引流液返流。?防止碰 倒引流瓶导致气胸。?告戒病人不能擅自打开引流瓶。 11.作好记录，记录引流液的量、颜色、性质、患者反应。 5 4 3 2 12.整理用物。 5 4 3 2 1.动作轻巧准确，操作熟练 。 4 3 2 1 2.与病人交流有效。 3 2 1 0 评 10 价 3.无菌观念强。 3 2 1 0 4.每超时1分钟扣2分。 - 91 - + + 四十二、胸腔闭式引流管的护理 ,一,目的 1.保持引流通畅～维持胸腔内压力。 2.防止逆行感染。 3.便于观察胸腔引流液的性状、颜色、量。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)了解患者病情、生命体征～向患者解释～取得合作。 (2)观察胸腔引流情况。 2.操作要点: (1)进行核对～做好准备。,注:水封瓶准备:要在瓶内注入外用盐水～注水量以水柱波动4-6厘米为宜～在引流瓶的水平线上注明日期及水量,。 (2)用两把止血钳双重加闭引流管。 (3)消毒引流管连接口～并与负压引流筒或者水封瓶连接。 (4)观察引流是否通畅。 (5)将引流瓶放于安全处～保持引流瓶低于胸腔60—100厘米。 (6)观察引流液的性质、量及患者反应。 3.指导患者: (1)嘱患者不要拔出引流管及保持密闭状态。 (2)拔除引流管前嘱患者深吸气～然后摒住～以免拔出引流管时管端损伤肺脏或者疼痛及造成气胸。 ,三,注意事项 1.术后患者若血压平稳～应取半卧位以利引流。 2.水封瓶应位于胸部以下～不可倒转～维持引流系统密闭～接头牢固固定。 3.保持引流管长度适宜～翻身活动时防止受压、打折、扭曲、脱出。 4.保持引流管通畅～注意观察引流液的量、颜色、性质～并作好记录。如引流液量增多～及时通知医师。 5.更换引流瓶时～应用止血钳夹闭引流管防止空气进入。注意保证引流管与引流瓶连接的牢固紧密～切勿漏气。操作时严格无菌操作。 6.搬动患者时～应注意保持引流瓶低于胸膜腔。 7.拔除引流管后24小时内要密切观察患者有无胸闷、憋气、呼吸困难、气胸、皮下气肿等。观察局部有无渗血、渗液～如有变化～要及时报告医师处理。 - 92 - + + 总分100分 操作时间:10 分钟 产时会阴消毒操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 2 2 1 0 2.用物:冲洗盘1个:内有盛有38,40?10 7 5 3 操 温水1000ML容器1个、无菌持物钳(镊子) 作 4把、无菌敷料罐3个(一个盛10%肥皂水 前 15 棉球、一个盛干棉球，1个盛碘伏原液棉 准 球)，一次性小垫一块，无菌接生巾一块， 备 污物桶1个。 3.用物准备3分钟。 3 2 1 0 1.了解产妇的身体状况。 3 2 1 0 评 5 2.评估心理状况。 2 1 0 0 估 1.备齐用物，携至产床旁，查对床号、姓3 2 1 0 名。 2.向病人解释操作目的，取得合作。 5 4 3 2 3.安全与舒适:酌情遮挡屏风(床幔);关5 4 3 2 闭门窗;病人体位正确、舒适。 4.协助产妇取膀胱截石位，充分暴露外阴5 4 3 2 部，铺一次检查垫于臀下。 5.评估会阴情况。 5 4 3 2 6.用持物钳夹肥皂水棉球擦洗，顺序:阴10 8 6 5 操 阜?大腿内侧上1/3?大阴唇?小阴唇? 作 臀部?会阴体?肛门。 70 流 7.用温水冲洗。 5 4 3 2 程 8.用干棉球擦干，顺序:尿道口?阴道口10 8 6 5 ?小阴唇?大阴唇?阴阜?大腿内侧上 1/3?臀部?会阴体?肛门。 9.用碘伏棉球消毒外阴一遍，顺序同7，(消10 8 6 5 毒范围勿超过清洁范围)，必要时消毒2 遍。 10.消毒完毕，撤下一次检查垫，更换无菌6 5 4 3 接生巾。 11.交待注意事项，整理用物。 6 5 4 3 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 2.与病人交流有效，病人感觉良好。 5 4 3 2 10 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 93 - + + 四十三、会阴消毒技术 ,一,目的 为阴道操作、自然分娩、妇产科手术做准备。 ,二,实施要点 1.评估要点: (1)了解患者身体情况～向患者解释～取得合作。 (2)观察、了解患者会阴清洁度及外阴皮肤情况。 (3)如是孕妇～了解其孕周及产程、阴道流血、流液情况。 2.操作要点: (1)帮助患者取外展屈膝位或者膀胱截石位～卧位合适～并为患者遮挡。 (2)用清水或者肥皂水依顺序冲洗/擦洗会阴。 (3)进行消毒。第一遍消毒:用持物钳夹取浸有消毒液的纱球或者棉球擦洗小阴唇、大阴唇?阴阜?左右大腿内侧上1/3处?肛周?肛门。根据需要第二遍消毒:更换持物钳～同法擦洗～步骤同上。 (4)消毒后～根据需要以生理盐水冲洗会阴～将无菌治疗巾臵于臀下。 3.指导要点: (1)告知患者操作过程中臀部不要抬起,以免冲洗水流入后背。 (2)告诉孕妇如果宫缩来临时～身体不要左右翻动,以免影响消毒效果。 (3)告知患者双手不能触碰消毒区域。 ,三,注意事项 1.消毒原则应当是由内向外,自上而下。 2.操作过程中注意遮挡患者～给予保暖,避免受凉。 3.进行第二遍外阴消毒时,消毒范围不能超过第一遍范围。 4.操作中遵循无菌操作原则。 - 94 - + + 总分100分 操作时间:8分钟 早产儿暖箱操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 作 2.用物:消毒暖箱、尿布、灭菌蒸馏水、 5 4 3 2 体温计、婴儿体重秤、并根据情况准备氧 前 10 气、心电监护仪等。 准 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 备 评 1.了解患儿基本情况，包括体重等。 3 2 1 0 5 2.告知家长应用暖箱治疗的重要性。 2 1 0 0 估 1.检查暖箱的各部件处于完好备用状态，, 4 3 2 消毒暖箱。 2.关闭所有玻璃门，在水箱内加入适量蒸5 4 3 2 馏水以保持相对湿度。接通电源预热暖箱， 箱温调至34?C左右。 3.核对患儿姓名、床号。 10 8 6 4 4.安全与舒适:环境清洁安静，认真查对， 5 4 3 2 患儿体位舒适，注意保暖。 5.根据患儿的体重及月龄重新调节暖箱温8 6 4 2 度。将患儿裸体放入暖箱内，包好尿布， 做好卫生处置。 6.严密观察患儿生命体征变化，每4小时8 6 4 2 操 测量体温1次，各项护理操作集中进行， 作 避免反复开箱，维持暖箱温度衡定。 70 流 7.密切观察暖箱的箱温、湿度、各项仪表8 6 4 2 程 显示是否正常，如有报警及时寻找原因妥 善处理。 8.做好暖箱的清洁及消毒工作，每日用1:5 4 3 2 1000的新洁尔灭擦拭、消毒暖箱一次，定 期细菌培养，水箱内的水每班更换。 9.患儿体重增至2000g以上，室温24?C8 6 4 2 时，患儿在不加热的暖箱内包裹后亦能维 持正常体温，吃奶良好，体重上升者，可 出暖箱，出箱后密切观察患儿体温变化， 每4小时测量体温一次。 10.切断暖箱电源，倒掉水箱里的蒸馏水，8 6 4 2 并对暖箱进行彻底消毒。 1.动作轻柔、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 2.与患儿家属沟通交流有效。 5 4 3 2 ,5 3.爱护关心患儿。 5 4 3 2 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 95 - + + 四十四、早产儿暖箱的应用 ,一,目的 1.为患儿提供适宜的温度和湿度环境～保持体温稳定。 2.提高早产儿的成活率。 ,二,操作要点 1.评估患儿: 了解患儿身体状况～告知家长应用暖箱治疗的必要性。 2.操作要点: (1)暖箱应用前核对患儿姓名、床号。 (2)患儿入箱前备好暖箱～检查各项仪表显示是否正常。暖箱湿度保持在55-65%之间。 (3)根据患儿体重设定暖箱温度～一般体重在1501-2000克者,暖箱温度在30-32?,体重在1001-1500克者～暖箱温度在32-34?,体重，1000克者～暖箱温度宜在34-36?。监测患儿体温～一般在32-36?之间。 (4)每日清洁暖箱～更换水槽中蒸馏水～预防患儿的感染。 (5)各项治疗、护理尽量在暖箱内集中进行～避免过多搬动刺激患儿～如须将患儿抱出暖箱做治疗护理时～应注意保暖。 (6)密切观察患儿生命体征变化～注意面色、呼吸、心率、体温等。密切观察箱温和使用情况～发现问题及时妥善处理。 ,三,注意事项 1.暖箱应避免阳光直射～冬季避开热源及冷空气对流处。 2.使用暖箱时室温不宜过低～以免暖箱大量散热。 3.使用中注意观察暖箱各仪表显示是否正常～出现报警要及时查找原因并予处理～必要时切断电源～请专业人员进行维修。 4.在使用暖箱过程中严格执行操作规程～以保证安全。 5.长期使用暖箱的患儿～每周更换一次暖箱并进行彻底消毒。使用过程中定期进行细菌学监测。 - 96 - + + 总分100分 操作时间:10分钟 光照疗法操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 操作 2.用物:光疗箱、眼罩、尿裤、温度计、笔、记录本 5 4 3 2 前 10 及男婴遮盖阴囊用的黑布。 准备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量。 2 1 0 0 评 2.评估患儿精神反应，生命体征，黄疸程度、范围3 2 1 0 5 及胆红素结果。检查患儿皮肤是否清洁(是否擦爽 估 身粉及油脂等，以免影响光疗效果)，指甲是否过长。 1.清洁光疗箱，检查线路及灯管亮度，箱内湿化器水5 4 3 2 箱加水至2/3满。 2.接通电源开关，关闭所有玻璃门预热，使箱内温度8 7 6 4 升至30,32?，早产儿、极低体重儿可升至32, 34?，湿度达55,,65,。 3.核对患儿的床号、姓名，光疗时间。 3 2 1 0 4.解释实施光照疗法的目的及重要性。 5 4 3 2 5.安全与舒适:环境清洁安静，认真查对，患儿体位 10 8 6 4 舒适，注意保暖。 6.用眼罩遮盖患儿双眼，避免蓝光损害视网膜，用尿7 6 5 4 布遮住会阴部，男婴用黑布遮盖阴囊，裸体放入预 操 热好的光疗箱内。 作 7.开启灯管开关，记录开始时间。 3 2 1 0 70 流 8.光疗期间严密观察患儿各项生命体征的变化，每47 6 4 2 程 小时测量体温1次，观察体温改变情况，定时喂奶、 喂水，及时更换尿布，观察眼罩、会阴遮盖物有无 脱落。注意黄疸的部位、程度及其变化。 9.注意有无皮疹、体温超过38.5?、拒奶、腹泻、脱6 5 4 3 水等异常情况出现，如出现以上情况应考虑暂停光 疗并及时通知医生处理。 10.光疗结束后抱出患儿，除去眼罩，更换尿裤，包6 5 4 3 好包被。 11.记录结束光疗时间。 2 1 0 0 12.光疗结束后，关好电源，将湿化器水箱内水倒尽，8 6 4 2 消毒光疗箱。 1.动作轻柔、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 2.与患儿家属沟通交流有效。 评 5 4 3 2 15 3.关心、爱护患儿。 5 4 3 2 价 4.每超时1分钟扣2分。 - 97 - + + 四十五、光照疗法 ,一,目的 应用光照疗法～治疗新生儿高胆红素血症～降低血清胆红素浓度。 ,二,实施要点 1.评估患儿: 了解患儿每日血清总胆红素数值、体温、出入量等状况～告知 患儿家长实施光照疗法的目的及必要性。 2.操作要点: (1)核对患儿姓名、床号。 (2)备好光疗箱～检查各项仪表是否正常。相对湿度保持在50-60%～冬季温度保持在30?～夏季保持在28?。 (3)患儿入箱前予裸露～清洁皮肤～剪指甲～戴眼罩～遮盖会阴～测体温、体重并记录～记录入箱时间及灯管开启时间。 (4)患儿入箱后～单面疗法每2小时翻身一次～2-4小时测体温一次～观察患儿精神反应、呼吸、脉搏、皮肤完整性～四肢张力有无变化及黄疸进展程度并记录。 (5)光照过程中患儿出现烦躁、嗜睡、高热、皮疹、呕吐、拒奶、腹泻及脱水等症状时～及时与医师联系～妥善处理。 (6)患儿出箱后记录出箱时间及灯管使用时间。 ,三,注意事项 1.患儿光疗时～应当随时观察患儿眼罩、会阴遮盖物有无脱落～注意皮肤有无破损。 2.注意患儿洗浴后不要擦抹爽身粉～防止降低光疗效果。 3.患儿光疗时～如体温高于37.8度或者低于35度～应暂时停止光疗。 4.光疗不良反应有发热、腹泻、皮疹、维生素B缺乏、低血钙、贫血、青铜症等～注2 意监护患儿在光疗中的不良反应。 ,.灯管使用300小时后光能量输出减弱20%～900小时后减弱35%～因此灯管使用1000小时必须更换。 ,.保持灯管及反射板的清洁～每日擦拭～防止灰尘影响光照强度。夏季为避免箱温过高～光疗箱最好放于空调病室内。 - 98 - + + 总分100分 操作时间:7分钟 新生儿脐部护理技术操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手。 3 2 1 0 操 2.用物准备:0.75%碘酊、75%酒精、棉棒、 4 3 2 1 作 前 10 无菌纱布、绷带、治疗卡。房间准备: 房 准 间温度22,24?，湿度50,60%。 备 3.准备时间3分钟。 3 2 1 0 1.评估新生儿精神、反应情况及生命体征。 2 1 0 0 评 5 估 2.查看脐带有无红肿、渗液、异常气味。 3 2 1 0 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.向家属说明目的及过程，戴口罩。 5 4 3 2 3.安全与舒适:环境清洁安静，认真查对， 5 4 3 2 患儿体位舒适。 4.暴露新生儿脐部，评估脐带。 5 4 3 2 5.先用碘酒棉棒消毒脐根部，再用酒精棉 18 15 12 9 棒同上法脱碘及消毒脐根周围皮肤。如果 结痂未掉，要注意痂下有无分泌物，有分 泌物要擦拭干净，消毒棉棒要深入硬痂下 操 面。如结痂已掉消毒要深入脐窝内，消毒 作 70 时要由内向外呈螺旋状擦拭。 流 6.观察脐部有无感染，脐带脱落后观察有 10 8 6 4 程 无红色肉芽组织增生。有感染要用抗生素， 有增生可用2.5%硝酸银溶液灼烧，并用生 理盐水棉签擦洗局部，注意勿灼烧到正常 组织。 7.处理完后根据情况用无菌纱布覆盖包扎。 8 6 4 2 8.新生儿用包被包好，向家属交待注意事项。 5 4 3 2 9. 再次核对床号、姓名。 5 4 3 2 10.整理用物。 4 3 2 1 1.动作轻柔、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 2.与患儿家属沟通交流有效。 5 4 3 2 评 15 价 3.患儿反应良好。 5 4 3 2 4.每超时1分钟扣2分。 - 99 - + + 四十六、新生儿脐部护理技术 ,一,目的 保持脐部清洁～预防新生儿脐炎的发生。 ,二,实施要点 1.评估患儿: 查看脐带有无红肿、有无渗血、渗液、异常气味。 2.操作要点: (1)暴露脐部～环形消毒脐带根部。 (2)一般情况不宜包裹～保持干燥使其易于脱落。 (3)发现异常～遵医嘱给予处理。 ,三,注意事项 1.为患儿进行脐部护理时～应当严密观察脐带有无特殊气味及脓性分泌物～发现异常 及时报告医师。 2.脐带未脱落前～勿强行剥落～结扎线如有脱落应当重新结扎。 3.脐带应每日护理一次～直至脱落。 - 100 - + + 总分100分 操作时间:8 分钟 听诊胎心操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 2 4 3 2 操 2.用物:治疗盘内放多普勒胎心仪一台、纱10 8 7 5 作 前 15 布一块、藕和剂一瓶、卫生纸一张、弯盘一 准 个。 备 3.用物准备3分钟。 3 2 1 0 评 1.了解产妇的身体状况。 5 4 3 2 10 估 2.评估心理状况。 5 4 3 2 1.备齐用物，携至床旁;查对床号、姓名。 4 3 2 1 2.向病人解释操作的目的及配合方法。 5 4 3 2 3(安全与舒适:酌情遮挡屏风(床幔);关5 4 3 2 闭门窗;病人体位正确、舒适。 4.协助孕妇取仰卧位，合理露出腹部 5 4 3 2 5.评估腹部皮肤情况。 5 4 3 2 6.用四步触诊法判断胎背的方向，确定胎心5 4 3 2 的位置。(枕先露于脐下左或右;臀先露于脐 上左或右;横位于脐周围)。 操 作 7.选择宫缩间歇期，打开多普勒胎心仪开关，10 8 6 4 65 流 听到胎心音同时看表，数30秒;异常时听取 程 胎心一分钟，告知孕妇胎心次数，听胎心过 程中注意观察孕妇有无异常情况，向病人解 释正常胎心120-160次/分。 8.关闭开关，用纱布擦净腹部。 4 4 3 2 9.协助病人取舒适体位，整理床单位。 5 3 2 1 10.洗手，告知产妇胎心情况。 4 3 2 1 11.记录胎心次数，再次核对。 4 3 2 1 12.协助产妇整理好衣服。整理用物， 4 4 3 2 13.交待注意事项。 5 4 3 2 1.动作轻巧、准确，操作熟练、规范。 5 4 3 2 评 10 2.与病人交流有效，病人感觉良好。 5 4 3 2 价 3. 每超时1分钟扣2分。 - 101 - + + 四十七、听诊胎心音技术 ,一,目的 了解胎心音是否正常～了解胎儿在子宫内情况。 ,二,实施要点 1.评估患者: (1)观察、询问和了解孕妇孕周大小、胎方位、胎动情况。 (2)向患者解释～请其放松配合 (3)了解孕妇自理能力、合作程度及耐受力。 (4)观察孕妇局部皮肤情况。 2.操作要点: (1)帮助患者取合适体位～注意遮挡～保护孕妇隐私。 (2)合理暴露腹部～判断胎背的位臵,用多普勒胎心仪或者用胎心听筒在其上方听诊, 听到如钟表的“嘀嗒”双音后～计数1分钟。 (3)选择宫缩后间歇期听诊。 (4)操作过程中注意观察孕妇有无异常情况～及时处理。 3.指导患者: (1)告知孕妇正常胎心率的范围120,160次,分。 (2)告知孕妇听诊结果为实时监测结果。 (3)指导孕妇掌握自我监测胎动的方法。 ,三,注意事项 1.保持环境安静。 2.听胎心音时～需与子宫杂音、腹主动脉音～胎动音及脐带杂音相鉴别。 3.若孕妇的胎心音少于120次,分或者大于160次,分～应当立即触诊孕妇脉搏作对 比鉴别～必要时吸氧～改变孕妇体位～进行胎心监护～通知医师。 - 102 - + + 总分:100分 操作时间:30分钟 病人入/出院护理操作评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操1.着装整洁，洗手，戴口罩。 2 1 0 0 作 2.用物:备用床、床头桌、床旁椅;必要时备急救物品、药5 4 3 2 前10 品。 准 备 3(用物准备3分钟。 3 2 1 0 评 1.了解入院病人病情。 5 4 3 2 10 2.了解出院病人情况:痊愈、好转等。 5 4 3 2 估 入院护理 1.接通知后根据病人病情需要准备床位，将备用床改为暂空8 7 6 5 床，必要时备好急救物品和药品。 2.值班护士热情迎接新病人，将病人安排至指定床位，介绍10 8 6 5 主管医师、分管护士、病区环境、陪护探视时间及其他有关 规定。 3.舒适与安全:环境清洁、舒适，光线明亮;病人体位舒适，6 5 4 3 注意保暖。 1) 4.值班护士建立住院病历，填写床头卡及一览表。 5 4 3 2 5.值班护士通知分管医生、分管护士、护士长。分管医生在10 8 7 6 20 min内诊视病人;分管护士在10min内，护士长在30min 内至病人床前作自我介绍。 6.分管护士进行入院评估，制定护理，准确执行医嘱及15 13 11 10 各项护理措施，并及时进行效果评价。 7.值班护士根据医嘱要求，通知营养室为病人准备膳食。 6 5 4 3 操 8.护士长、分管护士了解病人的身心需要，根据病人情况适10 8 6 5 作 时深入进行健康宣教，满足患者需求。 70 出院护理 流 1.值班护士接出院医嘱后，通知分管护士及治疗护士，做好8 7 6 5 程 出院准备。 2.分管护士对病人进行出院指导，指导病人出院后在休息、10 8 6 4 饮食、用药、功能锻炼、定期复查等方面的注意事项，并提 供健康咨询热线。 3.分管护士征求病人对医院及护理工作的意见及建议，病人6 5 4 3 填写医疗服务调查表。 4.分管护士协助病人整理用物，清点病房内公用物品。 5 4 3 2 5.外勤人员协助病人或家属办理出院手续。 10 8 6 5 6.分管护士或辅助护士根据病人病情用平车、轮椅或步行送15 13 11 9 病人出院。 7.值班护士按照病历书写要求在体温单、医嘱单相应位置填6 5 4 3 写出院时间，注销各种长期执行单，分管护士书写出院护理 记录。 8.床单位进行终末消毒处理，整理病床单元，准备迎接新病10 8 6 5 人。 1.动作轻巧、测量数据准确、操作规范。 5 4 3 2 评 10 2.爱伤观念强，与病人交流自如，交流有效。 5 4 3 2 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 103 - + + 四十八、患者入/出院护理 患者入院护理 ,一,观察要点 1.了解患者入院原因,并观察患者目前的疾病情况。 2.评估患者皮肤、意识状态、饮食、睡眠及大小便情况。 3.询问患者有无过敏史。 ,二,护理要点 1.备好床单位～根据病情准备好急救物品和药品。 2.向患者进行自我介绍～妥善安臵患者于病床。 3.填写患者入院相关资料。 4.通知医师接诊。 5.测量患者生命体征并记录。 6.遵医嘱实施相关治疗及护理。 7.完成患者清洁护理。 8.完成入院护理评估。 ,三,指导要点 1.向患者介绍主管医师、护士、病区护士长。 2.介绍病区环境、作息时间及探视制度等。 患者出院护理 ,一,观察要点 评估患者疾病恢复状况～做好记录。 ,二,护理要点 1.确认出院日期～完成出院护理记录。 2.诚恳听取患者住院期间的意见和建议～以便改进工作。 3.患者出院后终止各种治疗和护理～做好出院登记。 4.整理出院病历。 5.送患者出病房。 6.对患者床单位进行常规处理。 ,三,指导要点 1.完成出院健康指导。 2.针对患者病情及康复程度制定康复计划～包括出院后注意事项、带药指导、饮食及 功能锻炼等。 3.告知患者复诊时间及地点 - 104 - + + 总分:100分 操作时间:10分钟 病人跌倒的预防操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 操作1.着装整洁，洗手、戴口罩。 5 4 3 2 前准 10 2.用物:约束器具、防滑标志、防滑鞋等。 3 2 1 0 备 3.用物准备3分钟。 2 1 0 0 1.了解病人年龄、身体状况、肢体活动情况、自理3 2 1 0 评估 5 能力、步态。 2.病人的精神状态、意识、与人沟通能力等。 2 1 0 0 1.核对床号、姓名。 4 3 6 4 2.向病人解释预防跌倒的重要性，取得配合。 5 4 6 4 3.安全与舒适:环境安静、整洁;病人舒适、安全。 5 4 3 2 4.加强巡视，重点观察，严格交班。 10 9 8 7 5.检查病房内各处扶手、标识是否健全，浴室及厕10 9 8 7 所内呼叫系统是否可以正常使用，地面是否湿滑、 光线是否明亮。 6.生活自理的病人，尽量将物品放置于病人方便拿5 4 3 2 取处。 操 7.指导病人选用防滑鞋，避免在未干的地面行走，8 7 6 5 作 75 注意慢行，行走不便时使用扶手、拐杖或由护士协 流 助。 程 8.将病床调至最低位，固定好床脚刹车，提起病床10 9 8 7 两侧床档，并保证其稳定性。患儿下床时先放下床 档，切勿翻越。 9.躁动不安的病人根据情况应用适当的约束具，并8 7 6 5 向病人家属解释目的。 10.长期卧床，体弱的病人下床活动时主动协助、10 9 8 7 扶持。活动量掌握循序渐进的原则，按照躺,坐, 立,行的顺序变换体位，并随时询问病人感受，如 出现不适，按倒序返回上一种卧位。 1. 爱伤观念强，约束有效。 5 4 3 2 评 10 2. 指导有效、正确，无意外发生。 5 4 3 2 估 3. 每超时1分钟扣2分。 - 105 - + + 四十九、患者跌倒的预防 ,一,观察要点 1.掌握住院患者的基本情况:神志、自理能力、步态等。 2.了解患者的病理状况:用药、既往病史、目前疾病状况等。 3.评估环境因素:地面、各种标识、灯光照明、病房设施、患者衣着等。 ,二,护理要点 1.评估患者易致跌倒的因素。 2.定时巡视患者～严密观察患者的生命体征及病情变化～合理安排陪护。 3.遵医嘱按时给患者服药～告知患者服药后注意事项～患者服药后～密切观察患者状况。 4.将病床调至最低位臵～并固定好床脚刹车～必要时加床档。 5.搬运患者时将平车固定～防止滑动～就位后拉好护栏。 6.患者下床前先放下床挡～切勿翻越。 7.加强与患者及其家属的交流沟通～关注患者的心理需求,给予必要的生活帮助和护理。 8.创造良好的病室安全环境～保持地面干净无水迹。走廊畅通、无障碍物、光线明亮。 9.呼叫器、便器等常用物品放在患者易取处。 ,三,指导要点 1.对患者进行安全事项的指导。 2.对存在跌倒危险的患者,应当指导患者、家属注意防止跌倒的发生。 - 106 - + + 总分:100分 操作时间:10 分钟 压疮的预防及护理操作考核评分标准 科室 姓名 考试日期 监考人 得分 评分 项 赋 技术操作流程与标准 得分 备注 目 分 A B C D 1.着装整洁，洗手，戴口罩。 3 2 1 0 2.用物:温水、脸盆、小毛巾、50?酒精、滑石粉、5 4 3 2 准 大毛巾、纱布、弯盘、床刷及套、护理卡，必要时 10 备 备屏风。 3(用物准备3分钟。 2 1 0 0 评 1.了解病人精神状态。 2 1 0 0 5 2.了解病人营养状态和局部皮肤情况。 3 2 1 0 估 1.备齐用物，携至床旁，查对床号、姓名。 5 4 3 2 2.向清醒病人解释操作目的、方法，取得病人的合5 4 3 2 作。 3(安全与舒适:酌情遮挡屏风(床幔)，关闭门窗;5 4 3 2 病房环境整洁、光线明亮;病人体位舒适，注意保 暖。 4.将盛有温水的脸盆放于床旁椅上。 2 1 0 0 5.协助病人俯卧或侧卧，上衣卷至肩部，露出背部。5 4 3 2 将大浴巾一半铺于病人上半身下，一半盖于病人上 半身。 6.温水清洁背部:用小毛巾擦净病人的颈部、肩部、3 2 1 0 操 背部及臀部。 7.按摩背部:按摩者斜站于病人右侧，用纱布蘸少10 8 6 4 作 许50?酒精涂于按摩处，用手掌的大、小鱼际做 环形按摩。从臀部上方开始，沿脊柱两旁向上按摩， 75 至肩部时转向下至腰部止，反复数次。 流 8.用拇指指腹由骶尾部开始沿脊柱按摩至第7颈10 8 6 4 椎处，反复数次。 程 9.受压处局部按摩:用纱布蘸少许50?酒精涂于10 8 6 4 按摩处，用手掌的大、小鱼际部分紧贴皮肤做环形 按摩，压力均匀地按向心方向按摩，由轻到重再由 重到轻，每次3,5min。 9.如局部出现压疮的早期症状，可用拇指指腹在压10 8 6 4 疮周围行环形按摩。 10.按摩完毕，双手把滑石粉均匀地涂在病人背部，4 3 2 1 协助病人穿好衣服，撤去大浴巾。 11.扫净床上渣屑，协助病人取舒适卧位，交待注3 2 1 0 意事项。 12.整理床铺、用物，再次核对，关心体贴病人。 3 2 1 0 1.动作轻巧、准确、操作规范。 5 4 3 2 评 2.爱伤观念强，与病人交流有效，病人感觉良好。 5 4 3 2 10 价 3.每超时1分钟扣2分。 - 107 - + + 五十、压疮的预防及护理 ,一,观察要点 1.根据患者不同的卧位观察骨突出和受压部位。 2.了解患者皮肤营养状况:皮肤弹性、颜色、温度、感觉。 3.了解患者受压皮肤状况:潮湿、压红～压红消退时间、水泡、破溃、感染。 4.了解患者躯体活动能力:有无肢体活动障碍、意识状态。 5.了解患者全身状态:高热、消瘦或者肥胖、昏迷或者躁动、疼痛、年老体弱、大小便失禁～水 肿等高危因素。 006.对患者的压疮分期进行判断:淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期,?浅度溃疡期、?坏死溃疡 期,。 ,二,护理要点 1.评估患者: (1)了解患者营养状态。 (2)了解局部皮肤状态。 (3)了解压疮的危险因素。 2.减少患者局部受压: (1)对活动能力受限的患者～定时被动变换体位～每两小时一次。 (2)受压皮肤在解除压力30分钟后～压红不消退者～应该缩短翻身时间。 (3)长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。 , (4)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。 (5)躁动者有导致局部皮肤受伤的危险～可用透明贴膜予以局部 保护。 3.皮肤保护: (1)温水擦洗皮肤～使皮肤清洁无汗液。 (2)肛周涂保护膜～防止大便刺激。 (3)对大小便失禁患者及时局部清理～保持清洁干燥。 4.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋～防止烫伤或者冻伤。 5.加强患者营养～根据患者情况～摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食～必要时～少 食多餐。 6.压疮护理: (1)淤血红润期:防止局部继续受压,增加翻身次数,局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。 (2)炎症浸润期:水胶体敷料,透明贴、溃疡贴,覆盖,有水泡者～先覆盖透明贴再用无菌注射器 抽出水泡内的液体,避免局部继续受压,促进上皮组织修复。 (3)溃疡期:有针对性地选择各种治疗护理措施～定时换药～清除坏死组织～增加营养摄入～促进 创面愈合。 ,三,指导要点 1.教会患者及家属预防压疮的措施。 2.指导患者加强营养～增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。 3.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。 4.帮助患者选择适当的措施～预防压疮～促进愈合。 - 108 -