肺良性肿瘤临床路径表单

肺良性肿瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断为肺良性肿瘤(ICD-10:D14.3) 行肿瘤摘除术/肺局部切除术/肺叶切除术(ICD-9-CM-3:32.2-32.4) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 住院日:?15天 住院第2-3天 住院第3-4天 时间 住院第1天 (术前日) (手术日) ? 上级医师查房 ? 询问病史及体格检查 ? 术前留置尿管 ? 术前准备与术前评估 ? 完成病历书写 ? 手术 主 ? 术前讨论，确定手术 ? 开化验单及检查申请单? 术者完成手术 要 ? 根据病情需要，完成相关科室会诊? 主管医师查房 ? 住院医师完成术后病程 诊 ? 住院医师完成病程日志及术前小? 初步确定治疗方案 ? 上级医师查房 结、上级医师查房记录等病历书写 疗 ? 观察生命体征 ? 签署手术知情同意书、自费用品协工 ? 向患者及家属交代病情议书、输血同意书、委托同意作 书 及术后注意事项 ? 向患者及家属交待围术期注意事项 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 胸外科二级护理 ? 胸外科二级护理常规 ? 胸外科术后护理常规 ? 普食 ? 特级或一级护理 ? 饮食? 患者既往基础用药 ? 患者既往基础用药 ? 清醒后6小时进流食 临时医嘱: 临时医嘱: ? 吸氧 ? 血常规、尿常规 ? 明日全麻下拟行 ? 体温、心电、血压、呼吸、? 凝血功能、肝功能、肾功能、 重 ◎肿瘤摘除术◎肺局部切除术 脉搏、血氧饱和度监测 电解质、感染性疾病筛查、 肿瘤标记物检查 点 ◎肺叶切除术◎全肺切除术 ? 胸管引流记量 ? 肺功能、动脉血气分析、心医 ◎开胸探查术 ? 持续导尿，记24小时出 电图 嘱 ? 术前禁食水 入量 ? 痰细胞学检查、纤维支气管? 术前晚灌肠 ? 雾化吸入 镜检查，活检 ? 术前备皮 ? 预防性应用抗菌药物 ? 影像学检查:胸片正侧位、 ? 备血 ? 镇痛药物 胸部CT、腹部超声或CT ? 术前镇静药物(酌情) 临时医嘱: ? 必要时:24小时动态心电 图、超声心动图、经皮肺穿? 备术中抗菌药物 ? 止血药物使用(必要时) 刺活检等 ? 其他特殊医嘱 ? 其他特殊医嘱 主要? 介绍病房环境、设施和设备 ? 宣教、备皮等术前准备 ? 观察病情变化 护理 ? 入院护理评估 ? 提醒患者术前禁食水 ? 术后心理和生活护理 工作 ? 辅助戒烟 ? 呼吸功能锻炼 ? 保持呼吸道通畅 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因:变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 1 住院4-5天 住院5-13天 住院10-14天时间 术后第1日 术后第2-10日 (出院日) ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，明确是否出 ? 住院医师完成病程书写 ? 住院医师完成病程书写院 ? 视病情复查血常规、血生化? 住院医师完成出院小结、病? 观察胸腔引流情况主 ? 注意生命体征、血氧饱和度及胸片 历首页等 要 及肺部呼吸音 ? 视胸腔引流及肺复张情况，? 向患者及家属交代出院后诊 ? 鼓励并协助患者排痰 拔除胸腔引流管并切口换药 注意事项 疗 ? 必要时纤支镜吸痰 ? 必要时纤支镜吸痰 ? 根据术后病理确定术后治工 ? 视情况停用或调整抗菌药物疗方案 作 ? 切口拆线 长期医嘱: 长期医嘱: 临时医嘱: ? 切口换药 ? 胸外科一级护理? 胸外科二级护理 ? 普食 ? 停胸腔闭式引流计量 ? 出院 ? 吸氧 ? 停记尿量、停吸氧、停心电? 出院带药 ? 心电监护 监护 ? 定期复诊 ? 雾化吸入 ? 停雾化 重? 胸管引流 记量 ? 停抗菌药物 点 ? 持续导尿，记24小时出入临时医嘱: 医量 ? 拔胸腔闭式引流管 嘱临时医嘱:? 拔除尿管 ? 根据情况酌情补液 ? 切口换药、拆线 ? 血气分析(必要时)? 复查胸片、血常规、肝肾功 ? 其他特殊医嘱 能、电解质 ? 其他特殊医嘱 ? 观察患者病情 ? 观察患者病情 ? 观察病情变化 主要? 心理与生活护理 ? 心理与生活护理 ? 心理和生活护理 护理 ? 协助患者咳痰 ? 协助患者咳痰 ? 术后康复指导 工作 病情 ? 无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因:变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 2 3