医疗纠纷调解协议书样稿

医疗纠纷调解协议样稿 医疗纠纷调解协议书 甲方(医疗机构):____________________________________________________ 乙方(患方): ____________________________________________________ 患者基本情况: 姓名:___________________ 性别:__________________年龄:____________ 住址:____________________________联系方式:__________________________。 患者________________________于_____________年______月_______日在甲方就诊，诊断为_____________________________，并进行相应治疗。发生医疗纠纷，双方就该争议自愿达成如下补偿协议: 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。 二、甲方补偿乙方医疗费等共计_________________________________元。 三、补偿款给付时间:_______________年___________月________日。 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。 五、违约责任:本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金_________________________元。 七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。 甲方(盖章):_______________ 乙方(签字):_______________________ ____________年_____月_____日 _____________年_____月_____日